章志玲 劉秋玲 王云霞 吳志婷 葛郁芝

動(dòng)脈硬化早期檢測(cè)臨床研究

章志玲 劉秋玲 王云霞 吳志婷 葛郁芝

目的 研究評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化的指標(biāo)臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）和踝臂血壓指數(shù)（ABI）與心血管疾病發(fā)生及其危險(xiǎn)因素間的關(guān)系，探討其作為冠心病，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等心血管疾病預(yù)測(cè)指標(biāo)的臨床價(jià)值以及硝酸甘油對(duì)ABI和baPWV的影響。方法 以本院門(mén)診和住院患者1000例為研究對(duì)象，男性713例，女性287例，年齡（69.51±15.18）歲，采用VP-1000全自動(dòng)動(dòng)脈硬化測(cè)定儀檢測(cè)患者雙側(cè)baPWV和ABI。其中150例疑為冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，154例行頸動(dòng)脈超聲多普勒檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況。結(jié)果 ①baPWV與高血壓直接相關(guān)（OR=6.528，95%CI=3.137～12.763，P＜0.05），與吸煙（OR=6.446，95%CI=2.411～17.235）、高脂血癥（OR=4.694，95%CI=2.200～10.014）、性別（男性）（OR=3.100，95%CI=1.106～8.687）和冠心病（OR=1.795，95%CI=1.020～3.894）密切相關(guān)（P＜0.05）。 隨著心血管疾病危險(xiǎn)因素聚集，動(dòng)脈硬化的發(fā)生率明顯增加。②baPWV在評(píng)估冠心病中的價(jià)值：冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性組與冠脈造影陰性組比較，baPWV＞1700 cm/s，敏感性83.33%、準(zhǔn)確性84.00%,Kappa值0.61。③頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與baPWV的關(guān)系：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與年齡、baPWV、吸煙史、脈壓相關(guān)（P＜0.05）；隨著baPWV的升高，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的OR值增加。④含服硝酸甘油對(duì)baPWV與ABI的影響：服藥后所有受試對(duì)象的baPWV值均減小（P＜0.01），baPWV變化與用藥前的收縮壓和年齡呈正相關(guān)。服藥后所有受試對(duì)象的ABI值均減?。≒＜0.01），ABI的變化與用藥前心率呈負(fù)相關(guān)，與用藥后的心率呈正相關(guān)。結(jié)論 ①baPWV值可能是冠心病、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。②硝酸甘油可改善ABI和baPWV測(cè)量值，其臨床意義有待進(jìn)一步探討。

動(dòng)脈硬化；踝臂血壓指數(shù)；臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾??；硝酸甘油

臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV）和踝臂血壓指數(shù)（anklebrachial index，ABI）用來(lái)檢測(cè)動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)與功能，方法簡(jiǎn)便，重復(fù)性好，實(shí)用性強(qiáng)。近年來(lái)關(guān)于baPWV和ABI作為心腦血管疾病預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究在國(guó)內(nèi)外十分活躍[1,2]，而關(guān)于ABI和baPWV與冠心病和頸動(dòng)脈斑塊的相關(guān)性及藥物對(duì)baPWV和ABI的影響卻少見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在了解影響baPWV和ABI的心血管疾病危險(xiǎn)因素，探討baPWV評(píng)估的動(dòng)脈硬化與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊之間的關(guān)系，分析含服硝酸甘油對(duì)ABI和baPWV的影響，探討其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2006年1月至2007年12月門(mén)診和住院患者1000例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重腎功能不全、呼吸困難、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重心律失常、甲狀腺功能明顯異常等。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量 baPWV和 ABI BP-203RPEII（VP-1000，日本歐姆龍/科林公司）用于baPWV和ABI的測(cè)量，PWV采樣頻率設(shè)定為1200 Hz。儲(chǔ)存10 s采樣時(shí)間內(nèi)上臂和腳踝的容積波形，測(cè)定上臂波型波鋒和腳踝波形波鋒之間的時(shí)間間隔作為臂踝之間的時(shí)間間隔（ΔTba）。baPWV采樣點(diǎn)之間的距離可根據(jù)被試對(duì)象的身高自動(dòng)計(jì)算。心臟到上臂的路徑長(zhǎng)度（Lb）在體外測(cè)量，并用下列公式表示：

Lb＝0.2195×身高（cm）－2.0734

心臟到腳踝的路徑長(zhǎng)度（La）用下列公式表示：

La=0.8192×身高（cm）＋12.318

baPWV=（La－Lb）/ΔTba

所有觀察對(duì)象都要在靜息5 min以后才測(cè)量baPWV和ABI，其測(cè)量的有效性和可重復(fù)性已有報(bào)道[3,4]。baPWV明顯增高的部分患者，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，5 min后復(fù)查baPWV和ABI。60例受試對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：ABI、baPWV值異常且血壓＞120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），無(wú)頭痛、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重青光眼、貧血或?qū)ο跛岣视瓦^(guò)敏者。

1.2.2 血壓水平分級(jí) 參照2005年中國(guó)高血壓防治指南，即 SBP≥140 mm Hg和（或）DBP≥90 mm Hg。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 冠心病高?；颊呷脒x條件：有不明原因的胸痛、心律失常或心衰等癥狀。冠心病高危患者150例住院后行冠狀動(dòng)脈造影，其結(jié)果用定量冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)加以分析，冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞50%認(rèn)為冠脈造影陽(yáng)性，可確診冠心病；否則為冠脈造影陰性。

1.2.4 超聲檢查 B超測(cè)量154例患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT），≥1.0 mm為頸動(dòng)脈壁增厚標(biāo)志，而局部凸出于血管腔表面達(dá)到或超過(guò)周?chē)鶬MT厚度50%視為斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部分析均采用SPSS 11.5軟件完成。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，多因素分析用logistic回歸分析或多元線性回歸分析，用OR及95%CI估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察對(duì)象的臨床特征 觀察對(duì)象年齡（69.51±15.18）歲，有CHD、HBP和DM家族史占36.6%，吸煙者占46.90%，高血脂者占54.40%，高血壓者占33.80%，冠心病者占11.40%，糖尿病者占16.50%，缺血性中風(fēng)者占4.70%。見(jiàn)表1。

表1 所有觀察對(duì)象的臨床特征（±s）

表1 所有觀察對(duì)象的臨床特征（±s）

男性（%）缺血性中風(fēng)（%）71.30 69.51±15.18 36.60 46.90 54.40 33.80 16.50 11.40 132.21±17.04 78.21±10.43 54.00±12.42 24.39±3.77 4.70年齡（歲）CHD、HBP和DM家族史（%）吸煙（%）高脂血癥（%）高血壓（%）糖尿病（%）冠心?。?）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）PP（mm Hg）BMI（kg/m2）

2.2 baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化與心血管疾病發(fā)生及其危險(xiǎn)因素間的相關(guān)分析

2.2.1 baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化和心血管疾病發(fā)生及危險(xiǎn)因素間的回歸分析 BaPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化占全部觀察對(duì)象的48.2%（在校正年齡后，baPWV值高于標(biāo)準(zhǔn)值的20%視為動(dòng)脈硬化），經(jīng)連續(xù)自變量的logistic回歸分析顯示，性別（男性）、吸煙、高脂血癥、高血壓和冠心病與baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 心血管疾病發(fā)生及其危險(xiǎn)因素與baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化的logistic回歸分析

2.2.2 心血管疾病危險(xiǎn)因素聚集與動(dòng)脈硬化患病率的關(guān)系 隨著心血管疾病危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)增加，動(dòng)脈硬化患病率明顯增加。見(jiàn)圖1。

圖1 心血管疾病危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)與動(dòng)脈硬化患病率的關(guān)系

2.3 ABI和baPWV在評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中的作用 ABI和baPWV值評(píng)估CHD有效性比較：以ABI＜0.91和baPWV＞1700 cm/s作為評(píng)估CHD的指標(biāo)，比較二者評(píng)估CHD的有效率。如表3所示，baPWV在評(píng)估CHD時(shí)敏感性、準(zhǔn)確性和Kappa值均高于ABI。根據(jù)本資料baPWV值在1701.10～2227.99 cm/s時(shí)，應(yīng)高度可疑CHD。見(jiàn)圖2。

表3 baPWV＞1700 cm/s與ABI＜0.9評(píng)估CHD比較

圖2 CHD患者ABI和baPWV95%的參考值范圍

2.4 ABI和baPWV在評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性疾病中的作用 154例接受頸動(dòng)脈超聲檢查患者中，115例檢出頸動(dòng)脈粥樣斑塊。以頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有否為因變量，以年齡、性別、baPWV、ABI、血脂、心血管疾病家族史、脈壓、吸煙史、高血壓為自變量，進(jìn)行逐步logistic分析，結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與年齡、baPWV、吸煙史、脈壓的OR值有關(guān)（P＜0.05），且隨著baPWV值的增高，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的危險(xiǎn)增加。見(jiàn)圖3。

圖3 baPWV與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系

2.5 含服硝酸甘油對(duì)baPWV和ABI的影響 服藥后所有受試對(duì)象的baPWV值均減?。≒＜0.01），baPWV變化與用藥前的收縮壓和年齡呈正相關(guān)。服藥后所有受試對(duì)象的ABI值均減小（P＜0.01），ABI的變化與用藥前心率呈負(fù)相關(guān)，與用藥后的心率呈正相關(guān)。

3 討論

隨著對(duì)心血管病變的深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，以動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化為典型特征的動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)與功能病變才是各種心血管事件發(fā)生的基礎(chǔ)。研究證實(shí)[5]，大動(dòng)脈功能和結(jié)構(gòu)損害，是包括高血壓在內(nèi)的許多心血管危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的早期血管改變。實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化并采取治療，可減緩甚至逆轉(zhuǎn)其發(fā)生和發(fā)展[6]。

近年來(lái)人們提出了“血管的亞臨床病變”的新概念。即通過(guò)儀器檢測(cè)到動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)及功能上已有異常改變，如大動(dòng)脈擴(kuò)張性降低、動(dòng)脈壁增厚及硬度增加或動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成等，而尚未導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。在眾多反映動(dòng)脈彈性指標(biāo)中，PWV是反映主動(dòng)脈硬度最佳的功能指標(biāo)[7]。有研究表明，應(yīng)用PWV測(cè)定值反映的大動(dòng)脈彈性功能與高血壓患者遠(yuǎn)期發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的關(guān)系密切[8]。PWV≥1300 cm/s作為心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子具有很高的應(yīng)用價(jià)值[9]。baPWV作為一種反映大動(dòng)脈硬化的良好指標(biāo)，能敏感地反映許多心血管系統(tǒng)疾病的大動(dòng)脈損害[10]。BaPWV已經(jīng)被認(rèn)為是心血管病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[11]。

本研究結(jié)果顯示，在校正了年齡因素后，吸煙、高血壓、高脂血癥和性別（男性）是動(dòng)脈硬化的獨(dú)立影響因素。為了解心血管疾病危險(xiǎn)因素在個(gè)體上的聚集對(duì)baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化的影響及其程度，我們分析了具有不同心血管疾病危險(xiǎn)因素個(gè)體的動(dòng)脈硬化患病情況，發(fā)現(xiàn)隨著在個(gè)體聚集的危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)的增加，baPWV值持續(xù)增加，動(dòng)脈硬化患病率相應(yīng)上升；與不具有危險(xiǎn)因素個(gè)體相比，動(dòng)脈硬化的相對(duì)危險(xiǎn)度均與危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)呈正相關(guān)，即隨著危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)的增加，動(dòng)脈硬化患病的危險(xiǎn)度呈直線增長(zhǎng)。

本研究結(jié)果同時(shí)也顯示，傳統(tǒng)的心血管病危險(xiǎn)因素可增加baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化和心血管病的患病危險(xiǎn)，但其作用不盡相同。它們的異同點(diǎn)體現(xiàn)在：①糖尿病被公認(rèn)是心血管病尤其是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在總的baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化影響因素的多因素分析中，糖尿病未進(jìn)入模型。BaPWV主要測(cè)定彈性動(dòng)脈（大動(dòng)脈）和肌性動(dòng)脈（中動(dòng)脈），而糖尿病是累及各段血管的彌漫性血管病變[12]。②對(duì)baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化患病影響最強(qiáng)的因素是吸煙、高血壓和高血脂，這一點(diǎn)與公認(rèn)的心血管致病性最強(qiáng)的因素是一致的[13]。③有報(bào)道[14]心血管病發(fā)病率隨危險(xiǎn)因素在個(gè)體聚集個(gè)數(shù)增加而成倍上升，尤其在男性中，危險(xiǎn)因素聚集個(gè)數(shù)呈算術(shù)級(jí)增長(zhǎng)時(shí)，冠心病事件發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度呈幾何級(jí)增長(zhǎng)。本研究顯示，baPWV評(píng)價(jià)的動(dòng)脈硬化患病率隨危險(xiǎn)因素聚集個(gè)數(shù)的增加而上升，其上升幅度與心血管病發(fā)病率相似。

ABI和baPWV是兩個(gè)獨(dú)立的指標(biāo)，能夠從不同的角度來(lái)評(píng)估動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能，均可作為心血管事件的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)，但兩者又有所不同。我們研究了150例擬診冠狀動(dòng)脈疾病患者，結(jié)果顯示，冠脈造影陽(yáng)性（確診冠心?。┙MbaPWV明顯增大，而ABI明顯減小。進(jìn)一步分析顯示，ABI＜0.91和baPWV＞1700 cm/s評(píng)估冠心病時(shí)，后者的敏感性、準(zhǔn)確性更高。因此提示baPWV可作為冠狀動(dòng)脈疾病的評(píng)估指標(biāo)。需要說(shuō)明的是，baPWV＞1700 cm/s評(píng)估冠心病的敏感性達(dá)83.33%，特異性達(dá)86.11%，準(zhǔn)確性達(dá)84%，這可能與本研究選擇行冠狀動(dòng)脈造影的人群均是高度懷疑冠心病的患者有關(guān)，因此在消除樣本選擇上的誤差后，baPWV＞1700 cm/s用來(lái)評(píng)估冠心病時(shí)，與冠脈造影的結(jié)果一致性的概率只為0.61。

BaPWV通過(guò)反映大中動(dòng)脈彈性從功能上來(lái)評(píng)估動(dòng)脈硬化，超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊和內(nèi)中膜厚度是從形態(tài)上評(píng)估動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變的經(jīng)典指標(biāo)。為進(jìn)一步明確兩者之間的關(guān)系，我們作了相關(guān)的研究，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組的baPWV高于正常組，且隨著baPWV增加，發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的OR值增加，提示老年人動(dòng)脈彈性減退與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，baPWV增加即動(dòng)脈彈性減退可能是預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

另外，本研究還探討了心血管疾病中最常用的藥物硝酸甘油對(duì)ABI和baPWV的影響。我們發(fā)現(xiàn)所有受試對(duì)象在含服硝酸甘油后，心率明顯增加，血壓明顯下降，同時(shí)ABI和baPWV值均得以改善。這與王宏宇等[15]的最新研究——硝酸酯可以獨(dú)立于血壓改善國(guó)人大動(dòng)脈硬度是一致的。逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，ABI的變化與用藥前心率呈負(fù)相關(guān)，而與用藥后的心率呈正相關(guān)，這說(shuō)明服用硝酸甘油引起動(dòng)脈功能結(jié)構(gòu)變化，而這種變化可能是通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮和心率的自主神經(jīng)功能起作用的。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)baPWV的變化除與年齡相關(guān)外，還與用藥前的收縮壓密切相關(guān)，這證實(shí)血壓升高對(duì)血管壁機(jī)械牽拉的增加會(huì)使血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，即血管壁平滑肌細(xì)胞增生、管壁肥厚，久之發(fā)生彌漫性纖維硬化和局限性粥樣硬化，導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加，PWV增快。這些發(fā)現(xiàn)似乎可為我們提供改善動(dòng)脈功能和結(jié)構(gòu)的一些信息，但藥物對(duì)ABI和baPWV測(cè)量值的影響及其臨床意義還有待進(jìn)一步的研究和探討。

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The clinic study for early measurement of arteriosclerosis cases

ZHANG Zhi-ling＊，LIU Qiu-ling，WANG Yun-xia，et al.＊Cadres Number One Division in Cardiology，Jiangxi Provincial People's Hospital，Nanchang 330006，China

GE Yu-zhi，E-mail：ygege50@yahoo.com

Objective To study the correlation of ABI,baPWV and coronary heart disease（CHD），carotid atherosclerosis（CAS）.To study the effects of nitroglycerin on value of ABI and baPWV.M ethods 1000 individuals weremeasured by the VP-1000 automatic arteriosclerosismeasurement system.Coronary angiograph was performed in 150 patents.Doppler echocardiographic examination for carotid artery was performed in 154 patients.Results ⑴The relationship between baPWV and occurrence or risk factors of arteriosclerosis evaluated by baPWV.It was found that hypertension （OR=6.528，95%CI=3.137-12.763），smoking（OR=6.446，95%CI=2.411-17.235），hyperlipidemia（OR=4.694，95%CI=2.200-10.014），gender（male）（OR=3.100，95%CI=1.106-8.687）and CHD （OR=1.795，95%CI=1.020-3.894）were related to arteriosclerosis （P＜0.01）.The incidence of arteriosclerosis was increasing as the number of risk factors of cardiovascular disease adding.⑵It was found that baPWV＞1700 cm/s as indictor of CHD，the sensitivity 83.33%，veracity 84.00%and value of Kappa is 0.61.⑶CAS related with age，baPWV，smoking and pulse press （P ＜0.05）.As baPWV increasing，the OR of carotid atherosclerosis was raising.With age and baPWV adding，the morbidity of CAS was increasing.⑷The effects of nitroglycerin on the baPWV and ABI.After takingmedicine of nitroglycerin,the value of baPWV was diminished（P＜0.01）.Conclusion ⑴baPWV could be indictor of CHD，carotid atherosclerosis.⑵Nitroglycerin can improve the value of baPWV and ABI,the clinic value should be further to research.

Arteriosclerosis；ABI；baPWV；Coronary heart disease；Nitroglycerin

330006 南昌市，江西省人民醫(yī)院干心血管一科（章志玲）；江西省心血管病研究所（劉秋玲、王云霞、吳志婷、葛郁芝）

葛郁芝，E-mail：ygege50@yahoo.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.010

R541.4

A

1672-5301（2014）02-0125－05

2013-08-28）