董桂英 寧曼 張建強 劉心遙 董建增

心房顫動導(dǎo)管射頻消融術(shù)逆轉(zhuǎn)功能性三尖瓣反流的超聲研究

董桂英 寧曼 張建強 劉心遙 董建增

目的 研究導(dǎo)管射頻消融術(shù)對非瓣膜病性房顫患者中重度功能性三尖瓣反流的影響及逆轉(zhuǎn)右心重構(gòu)的作用。方法 采用前瞻性的研究方法，連續(xù)入選2010年12月至2012年6月632例非瓣膜病性房顫首次行導(dǎo)管射頻消融手術(shù)的患者，于手術(shù)前（72 h內(nèi)）進行二維超聲心動檢查，將伴有中重度功能性三尖瓣反流的患者作為研究對象（12例），于手術(shù)后3個月及6個月復(fù)查二維超聲心動圖，對比分析手術(shù)前后超聲心動圖數(shù)據(jù)，從而評判導(dǎo)管射頻消融術(shù)后維持竇性心律對功能性三尖瓣反流的影響及逆轉(zhuǎn)右心重構(gòu)的作用。結(jié)果 導(dǎo)管射頻消融術(shù)后3個月和6個月右心房上下徑［（54.13±6.06）mm比（49.72±5.96）mm，P=0.001；（54.13±6.06）mm 比（48.37±5.53）mm，P=0.001］、右心房左右徑［（39.29±6.38）mm 比（35.09±3.15）mm，P=0.023；（39.29±6.38）mm 比（33.86±2.97）mm，P=0.014］、右心室基底部橫徑［（34.65±4.51）mm 比（32.58±3.93）mm，P=0.033；（34.65±4.51）mm 比（31.40±3.59）mm，P=0.043］、三尖瓣反流面積 ［（7.30±1.37）mm2比（3.18±2.10）mm2，P=0.001；（7.30±1.37）mm2比（1.52±1.92）mm2，P=0.001］均有所減少，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 導(dǎo)管射頻消融術(shù)可以改善非瓣膜病性房顫患者功能性三尖瓣反流的程度，逆轉(zhuǎn)右心重構(gòu)，療效確切。

心房顫動；導(dǎo)管射頻消融術(shù)；功能性三尖瓣反流；超聲心動圖

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，其合并功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，F(xiàn)TR）的現(xiàn)象較為常見[1-3]。FTR可以加重心臟負荷，導(dǎo)致心臟重構(gòu)，進一步加重瓣膜反流程度[4,5]，增加死亡率[6,7]?，F(xiàn)有指南建議嚴重三尖瓣反流者在行左側(cè)瓣膜手術(shù)的同時應(yīng)手術(shù)干預(yù)三尖瓣反流。然而即使如此，仍有10%～20%的患者術(shù)后存在嚴重的殘余反流或者出現(xiàn)反流復(fù)現(xiàn)[8]。目前對于各期FTR的手術(shù)指征、手術(shù)方法及遠期結(jié)果存在很多不確定性，最好的方法是早期預(yù)防和治療[9]。非瓣膜病性房顫經(jīng)過電復(fù)律、外科迷宮術(shù)后恢復(fù)并維持竇性心律者，其FTR程度可以得到改善，在一定程度上逆轉(zhuǎn)病情進展，改善預(yù)后[10-13]。本試驗擬對非瓣膜病性房顫合并中重度FTR患者進行前瞻性研究，應(yīng)用超聲心動圖對該類患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)（radio frequency catheter ablation，RFCA）前后FTR的改善程度予以評價，從而為該類患者在治療方法上提供一定的臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2010年12月至2012年6月632例因首次房顫RFCA術(shù)于安貞醫(yī)院心內(nèi)二病房住院的患者。安貞醫(yī)院倫理委員會批準該研究，每位患者均被詳細告知并簽署知情同意書。患者于手術(shù)前（72 h內(nèi)）進行二維超聲心動檢查，符合以下入排標準篩查：①年齡≥18周歲，可以正常溝通，能配合檢查者。②確診的陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或長程持續(xù)性房顫患者具有行房顫RFCA指征且無禁忌證，RFCA成功或有效且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。③不合并除心房撲動外的其他心律失常。除外先天性心臟病、瓣膜性心臟病、各種病因所致心肌病、心肌梗死及其他器質(zhì)性心臟病史，合并冠心病者近期須無心絞痛發(fā)作，既往或目前無收縮性心力衰竭，既往無心臟手術(shù)史，包括外科手術(shù)及除冠狀動脈支架置入術(shù)外的介入手術(shù)史。④術(shù)前（72 h內(nèi)）進行超聲心動檢查過程中始終為房顫律伴中重度FTR者。

1.2 手術(shù)情況 所有患者均行RFCA手術(shù)，患者在清醒狀態(tài)下接受環(huán)肺靜脈電隔離（CPVA）術(shù)。在三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTO 3）下消融雙側(cè)肺靜脈前庭，消融終點為雙側(cè)肺靜脈電隔離。持續(xù)性房顫患者必要時加做左房頂部、二尖瓣峽部或三尖瓣峽部線性消融。消融能量為35W，溫度45℃，每個消融點不超過60 s，生理鹽水灌注速度17 ml/min。上述消融后房顫不能終止者，應(yīng)用同步體外直流電復(fù)律（150～200 J）。所有患者術(shù)中靜脈給予肝素，活化凝血時間＞300 s，以防止血栓栓塞。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝治療，維持INR在1.8～2.5，無復(fù)發(fā)者INR達標后華法林連續(xù)服用至少3個月，復(fù)發(fā)者若CHA2DS2≥2則繼續(xù)應(yīng)用華法林，維持INR在2.0～3.0，若CHA2DS2≤1可酌情停用華法林。如無禁忌證，持續(xù)性房顫患者術(shù)后服用ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥物3個月，陣發(fā)性房顫患者可以按照患者意愿選擇使用或不使用抗心律失常藥物，但在出現(xiàn)心律失常時需遵醫(yī)囑并結(jié)合患者意愿服藥。

1.4 超聲心動圖的采集與處理 采用美國GE公司Vivid 7型彩色多普勒超聲顯像儀，患者取左側(cè)臥位，連續(xù)記錄5個心動周期，分析最為規(guī)則的3個心動周期。于心尖四腔心切面測量及采集、計算數(shù)據(jù)包括：①右心房上下徑（right atrium vertical diameter，RAVD）、左右徑（right atrial transverse diameter，RATD）；②右心室基底部橫徑（right ventricular basal transverse diameter，RVBTD），相當于三尖瓣環(huán)直徑；③右心室中部橫徑（right ventricular central transverse diameter，RVCTD）；④右心室長徑（right ventricular long diameter，RVLD）（見圖 1）；⑤三尖瓣反流面積（regurgitant jet area，RJA），輕、中、重度者 RJA 分別為＜5 cm2、5～10 cm2、＞10 cm2[14]（見圖2）。所有圖像由另一名醫(yī)生采用EchoPac軟件進行離線分析。

圖1 右心房室內(nèi)徑測定

圖2 手術(shù)前RJA測量結(jié)果和術(shù)后3個月、6個月RJA改善情況

1.5 隨訪辦法 術(shù)后第3個月和第6個月兩次當面隨訪，完成血壓、心電圖和超聲心動圖檢查，同時詢問近期癥狀和服藥情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有分析采用SPSS 17.0軟件。計量資料以±s表示，在進行正態(tài)性分布的檢驗后進行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 連續(xù)入選632例患者，26例術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，18例為不同程度的心功能不全，2例出現(xiàn)嚴重手術(shù)并發(fā)癥（1例心包填塞、1例腦梗塞），37例手術(shù)前后存在超聲心動圖圖像質(zhì)量欠佳，49例未能完成兩次術(shù)后隨訪，488例不合并或僅合并輕度三尖瓣反流，符合上述入排標準者12例。

2.2 導(dǎo)管射頻消融手術(shù)前、后超聲心動圖隨訪結(jié)果 術(shù)后3個月和6個月右心房上下徑、左右徑、右心室基底部橫徑及三尖瓣反流面積均有所減少，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 手術(shù)前、后超聲觀察指標比較（±s）

表1 手術(shù)前、后超聲觀察指標比較（±s）

注：P1為術(shù)后3個月與術(shù)前比較；P2為術(shù)后6個月與術(shù)前比較

時間 RVBTD（mm） RVCTD（mm） RVLD（mm） RATD（mm） RAVD（mm） RJA（mm2）術(shù)前 34.65±4.51 26.91±2.97 61.55±6.51 39.29±6.38 54.13±6.06 7.30±1.37術(shù)后 3 個月 32.58±3.93 26.94±4.09 61.42±6.82 35.09±3.15 49.72±5.96 3.18±2.10術(shù)后 6 個月 31.40±3.59 29.41±11.91 58.13±12.08 33.86±2.97 48.37±5.53 1.52±1.92 P1值 0.033 0.968 0.836 0.023 0.001 0.001 P2值 0.043 0.469 0.319 0.014 0.001 0.001

3 討論

根據(jù)2010年歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）相關(guān)指南[8]，三尖瓣反流很少源于原發(fā)性瓣膜損害，多數(shù)是源于瓣環(huán)擴大或者繼發(fā)于右室壓力和（或）容積過重等功能性的原因，房顫患者出現(xiàn)的三尖瓣反流屬于此類。

房顫患者出現(xiàn)FTR的具體機制結(jié)論不一。房顫時心房機械活動紊亂，失去主動、規(guī)律的收縮和舒張功能，血流動力學改變，在心房內(nèi)形成渦流，出現(xiàn)血流淤滯造成心房擴大，最終導(dǎo)致三尖瓣瓣環(huán)擴大而繼發(fā)FTR。Zhou等[3]認為房顫出現(xiàn)FTR與瓣環(huán)擴大相關(guān)。Yamasaki等[2]認為老年患者嚴重的TR與長期房顫所致右心重構(gòu)相關(guān)。而新近Najib等[15]在超聲學研究中發(fā)現(xiàn)，房顫患者嚴重的FTR是由右心重構(gòu)和瓣環(huán)擴大導(dǎo)致的。另外，Ruel等[16]發(fā)現(xiàn)，右心室的擴張與重構(gòu)導(dǎo)致三尖瓣瓣環(huán)擴張，乳頭肌會移位，三尖瓣受到牽扯，從而出現(xiàn)三尖瓣反流。三尖瓣反流反作用于右心室，使其進一步擴張、功能不全和舒張壓增高，室間隔向左心室移位，隨之左心室舒張壓與肺動脈壓增加，這種被稱為“限制擴張綜合征”（restriction dilation syndrome）的現(xiàn)象囊括了三尖瓣反流的所有可能機制。我們在研究中通過對房顫合并功能性三尖瓣反流患者導(dǎo)管射頻消融手術(shù)前后超聲心動圖數(shù)據(jù)的對比分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月和6個月右心房上下徑、左右徑、右心室基底部橫徑均減小，并且差異有統(tǒng)計學意義。右心室中部橫徑術(shù)后增大，右心室長徑術(shù)后雖然減小，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。上述各參數(shù)的改變再次印證房顫患者右心重構(gòu)與三尖瓣環(huán)直徑增大是導(dǎo)致功能性三尖瓣反流的主要原因，而術(shù)后恢復(fù)竇性心律可以在改善三尖瓣反流的同時逆轉(zhuǎn)右心重構(gòu)。

FTR是TR的最常見原因，多數(shù)FTR繼發(fā)于左心瓣膜疾病。有研究表明，左心瓣膜手術(shù)同時對FTR的干預(yù)與術(shù)后遠期生存率和死亡率直接相關(guān)[17]。近年來FTR越來越受到外科醫(yī)生的重視，成為外科領(lǐng)域研究的焦點。歐洲心臟病學會（ESC）[8]心臟瓣膜病治療指南指出，合并重度TR患者行二尖瓣手術(shù)的同時應(yīng)行三尖瓣成形術(shù)（Ⅰ）；三尖瓣環(huán)直徑＞40mm或中度TR患者同時行三尖瓣成形術(shù)（Ⅱa）；左心瓣膜手術(shù)后出現(xiàn)的孤立性TR癥狀，在右心失功能及尚未發(fā)生重度肺動脈高壓之前行三尖瓣成形術(shù)（Ⅱa）。美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南[18]也指出，合并重度TR患者行二尖瓣手術(shù)的同時應(yīng)行三尖瓣成形術(shù)（Ⅰ），非重度TR患者應(yīng)同時行三尖瓣成形術(shù)（Ⅱb）。而臨床上許多中、重度TR患者被推薦外科手術(shù)時已經(jīng)發(fā)生右心衰，失去了最佳手術(shù)時機，這是TR手術(shù)治療死亡率高的重要原因。如何通過祛除病因（比如根治房顫）改善FTR的程度成為值得探討和研究的問題。前期研究[10-12]顯示，對房顫患者經(jīng)迷宮手術(shù)或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律具有延緩三尖瓣反流程度加重的作用。我們的研究發(fā)現(xiàn)，房顫合并中、重度功能性三尖瓣反流的患者行導(dǎo)管射頻消融術(shù)后三尖瓣反流程度明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能為治療該類患者提供一定的臨床參考。

［1］Xiao HB，Rizvi SA，McCrea D，et al.The association of chronic atrial fibrillation with right atrial dilatation and left ventricular dysfunction in the elderly.Med SciMonit，2004，10：CR516-520.

［2］Yamasaki N，Kondo F，Kubo T，et al.Severe tricuspid regurgitation in the aged：atrial remodeling associated with long-standing atrial fibrillation.JCardiol，2006，48：315-323.

［3］Zhou XY，Otsuji Y，Yoshifuku S，et al.Impact of atrial fibrillation on tricuspid and mitral annular dilatation and valvular regurgitation.Circulation，2002，66：913-916.

［4］Porter A，Shapira Y，Wurzel M，et al.Tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement:clinical and echocardiographic evaluation.JHeart Valve Dis，1999，8：57-62.

［5］Shiran A，Sagie A.Tricuspid regurgitation in mitral valve disease：title and subtitle breakincidence，prognostic implications，mechanism，and management.JAm Coll Cardiol，2009，53：401-408.

［6］Ruel M，Rubens FD，Masters RG，et al.Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with aortic prosthetic valves.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127：149-159.

［7］Henein MY，O’Sullivan CA，LiW，et al.Evidence for rheumatic valve disease in patients with severe tricuspid regurgitation long after mitral valve surgery：the role of 3D echo reconstruction.JHeart Valve Dis，200，12：566-572.

［8］Vahanian A，Baumgartner H，Bax J，et al.Guidelines on the management of valvular heart disease:the task force on the management of valvular heart disease of the European society of cardiology.Eur Heart J，2007，28：230-268.

［9］Kuwaki K，Morishita K，Tsukamoto M，et al.Tricuspid valve surgery for functional tricuspid valve regurgitation associated with left-sided valvular disease.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20：577-582.

［10］Stulak JM，Schaff HV，Dearani JA，et al.Restoration of sinus rhythm by the maze procedure halts progression of tricuspid regurgitation after mitral Surgery.Ann Thorac Surg，2008，86：40-45.

［11］Kim HK，Kim YJ，Kim KI，et al.Impact of the maze operation combined with left-sided valve surgery on the change in tricuspid regurgitation over time.Circulation，2005，112：114-119.

［12］Gosselink AT，Crijns HJ，Hamer HP，et al.Changes in left and right atrial size after cardiovertion of atrial fibrillation:role of mitral vavle disease.JAm Coll Cardiol，1993，22：1666-1672.

［13］Vahanian A，Auricchio A，Bax J，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation.The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）.Europace，2010，12：1360-1420.

［14］Gonzalez-Vilchez F，Zarauza J，Vazquez de Prada JA，et al.Assessment of tricuspid regurgitation by Doppler color flow imaging：angiographic correlation.Int J Cardiol，1994，44：275-283.

［15］Najib MQ，Vinales KL，Vittala SS，et al.Predictors for the development of severe tricuspid regurgitation with anatomically normal valve in patients with atrial fibrillation.Echocardiography，2011，29：01565.

［16］Ruel M，Rubens FD，Masters RG，et al.Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with mitral prostetic valvea.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，128：278-283.

［17］Henein MY，O’Sullivan CA，Li W，et al.Evidence for rheumatic valve disease in patients with severe tricuspid regurgitation long after mitral valve surgery：the role of 3D Echo reconstruction.JHeart Valve Dis，2003，12：566-572.

［18］Bonow RO，Carabello BA，Kanu C，et al.ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular hear disease.Journal of the American College of Cadiology，2006，114：e84-231.

Evidence of atrial functional tricuspid regurgitation due to atrial fibrillation reversal w ith arrhythm ia control

DONG Gui-ying＊，NINGMan，ZHANG Jian-qiang，et al.＊ICU of Aerospace 731 Hospital，Beijing 100074，China

DONG Gui-ying，E-mail：donggui8296@sina.com

Objective The purpose of this study was to investigate whether non-valvular atrial fibrillation（AF）who had at leastmoderate functional tricuspid regurgitation（FTR）improve with restoration of sinus rhythm,and whether reconstitution of cor dextrum was reversed.M ethods We performed a prospective cohort study.Patients with non-valvular atrial fibrillation underwent first radio frequency catheter ablation at our institution（n=632）were enrolled consecutively from December 2010 to June 2012，who performed two-dimensional echocardiography before surgery（within 72 h）.The group（n=12）had at leastmoderate TR.The effect of restoration of sinus rhythm was assessed by follow-up echocardiograms at the 3rd month and the 6thmonth after surgery.Results The echocardiograms at the 3rd month and the 6th month after surgery，such as right atrium vertical diameter，right atrial transverse diameter，right ventricular basal transverse diameter and tricuspid regurgitation area were reduced，and there were statistically significant.Conclusion Atrial fibrillation with functional tricuspid regurgitation may be ameliorated by radio frequency catheter ablation，which may provide a new reference for these patients.

Atrial fibrillation；Functional tricuspid regurgitation；Radio frequency catheter ablation；Echocardiogram

100074 北京市，中國航天科工集團七三一醫(yī)院ICU科（董桂英）；首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科二病房（寧曼、張建強、劉心遙、董建增）

董桂英，E-mail：donggui8296@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.009

R541.7+5

A

1672-5301（2014）02-0121－04

2013-05-29）