高曉麗 王東穎 王海斌 王玉霞 張輝 顧愛峰 崔慎情 劉亞寧

串聯(lián)國產(chǎn)Excel、Partner支架治療冠脈長病變的研究

高曉麗 王東穎 王海斌 王玉霞 張輝 顧愛峰 崔慎情 劉亞寧

目的 評價(jià)串聯(lián)國產(chǎn)Excel、Partner支架治療冠脈長病變的臨床療效。方法 對55例冠脈長病變患者串聯(lián)置入國產(chǎn)Excel、Partner支架，隨機(jī)選擇同期59例接受單支架治療的患者，比較兩組在圍手術(shù)期心肌酶學(xué)升高、心絞痛發(fā)作及主要心血管事件的發(fā)生情況，以及在支架術(shù)后6個(gè)月接受冠狀動脈造影隨訪情況。結(jié)果 兩組患者圍手術(shù)期心肌酶學(xué)濃度、圍手術(shù)期心絞痛發(fā)作次數(shù)、MACE事件率、靶血管再狹窄率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 串聯(lián)國產(chǎn)Excel、Partner支架治療冠脈長病變是安全、有效的。

冠脈長病變；串聯(lián)藥物洗脫支架；國產(chǎn)支架

在冠心病患者的臨床治療中，藥物支架的置入可以取得良好的臨床效果。但在介入診療中，經(jīng)常會遇到冠狀動脈長病變，即病變長度＞20 mm、ACC/AHA分型為C型病變，尤其是病變過長（如病變長度＞36 mm的冠狀動脈特長病變），單一支架長度不足以覆蓋整段病變，病變的近端及遠(yuǎn)端管徑相差較大者，往往需要串聯(lián)置入2個(gè)以上支架。在具體診療中由于不同品牌支架結(jié)構(gòu)、生物學(xué)參數(shù)不同，為避免術(shù)后再狹窄，往往串聯(lián)置入同一品牌的支架。目前國產(chǎn)支架在產(chǎn)品質(zhì)量上與國外支架幾近相同，由于費(fèi)用較低廉，在臨床有著廣泛的應(yīng)用。本研究旨在評價(jià)串聯(lián)國產(chǎn)Excel、Partner支架治療冠脈長病變、復(fù)雜病變的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2010年1月至2012年7月住院接受冠脈造影患者，其中長病變者55例，串聯(lián)置入支架為Excel（山東吉威醫(yī)療制品公司）、Partner（樂普北京醫(yī)療器械股份有限公司）；短病變者59例，置入支架為單枚Excel支架。所有靶病變位均位于冠脈的主支血管，直徑＞2.5 mm。

1.2 抗栓治療及介入診療 ①兩組在術(shù)前12 h均頓服阿司匹林、氯吡格雷各300 mg。術(shù)后每日阿司匹林300 mg服用3個(gè)月，后100 mg持續(xù)服用；每日氯吡格雷75 mg。②應(yīng)用PHILLPS Integris Allura數(shù)字減影血管造影X線機(jī)行冠狀動脈造影和介入治療，采集速度25幀/s，思創(chuàng)圖像處理工作站進(jìn)行圖像處理。③支架置入成功標(biāo)準(zhǔn)及再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)：至少用互相垂直的兩個(gè)投照體位，肉眼判定殘余狹窄＜20%和前向血流TIMI 3級為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)；以復(fù)查冠脈造影時(shí)定量分析支架內(nèi)或支架鄰近血管（5 mm）管腔直徑狹窄程度≥50%為血管造影再狹窄標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 術(shù)后實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測、臨床事件及隨訪 ①圍手術(shù)期（術(shù)后48 h）內(nèi)心肌酶學(xué)升高（CK-MB升高超過99%正常參考值上限）、心絞痛發(fā)作次數(shù)情況。②術(shù)后MACE（心源性死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建）事件情況。③術(shù)后6個(gè)月冠脈造影復(fù)查情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院患者基本情況 55例患者接受串聯(lián)Excel、Partenr支架置入術(shù)，59例患者接受1枚Excel置入術(shù)。兩組介入即刻成功率為100%，支架完全覆蓋病變。串聯(lián)支架組串聯(lián)支架需要重疊2～3 mm，重疊部位進(jìn)行后擴(kuò)張，兩組支架在推送、定位、釋放方面無差異。兩組人口學(xué)資料及基線特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 術(shù)后及隨訪情況 經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出：圍手術(shù)期內(nèi)串聯(lián)Excel、Partner支架組心肌酶學(xué)升高率高于單Excel組，兩組分別為5例和4例，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍手術(shù)期內(nèi)串聯(lián)Excel、Partner支架組心絞痛發(fā)生率高于單Excel組，兩組分別為3例和2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)MACE事件兩組均為0。6個(gè)月后經(jīng)冠脈造影了解原置入支架內(nèi)再狹窄情況，兩組均為2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 114例患者基本特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 114例患者基本特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 男性 年齡（歲） 體重指數(shù)（kg/m2） 吸煙 高血壓 家族史 高脂血癥 糖尿病串聯(lián) Excel、Partner組 55 46（83.6） 63.07±7.01 26.24±2.70 27（49.3） 34（61.8） 20（36.4） 54（98.2） 16（29.1）單 Excel組 59 49（83.1） 64.46±6.58 25.84±3.22 33（55.9） 38（64.4） 24（40.7） 56（94.9） 19（32.2）P值 1.000 0.279 0.474 0.587 0.927 0.779 0.662 0.875

表2 兩組隨訪情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組隨訪情況［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：由于兩組均無MACE事件發(fā)生，故未作統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)

組別 例數(shù) 隨訪時(shí)間（d） 圍手術(shù)期心肌酶學(xué)升高 圍手術(shù)期心絞痛發(fā)作 MACE事件發(fā)生 再狹窄串聯(lián) Excel、Partner組 55 188±20 5（8.5） 3（5.5） 0（0） 2（3.6）單 Excel組 59 187±19 4（7.3） 2（3.4） 0（0） 2（3.4）P值 0.839 0.812 0.591 - 0.943

3 討論

既往研究表明，長病變一直是支架內(nèi)再狹窄的高危因素，藥物洗脫支架可明顯降低再狹窄的發(fā)生率。在冠心病介入治療中，彌漫性長病變約占20%[1]。PRESTO研究表明，長度＞20 mm為支架置入術(shù)后再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前國內(nèi)單個(gè)最長的藥物支架為36 mm，但多支或多處病變患者，往往需要置入多個(gè)支架，考慮到支架涂層覆蓋藥物的作用機(jī)制、藥物涂層的同一性、機(jī)體對藥物的反應(yīng)性等問題，理論上同一患者盡量采用同一種藥物涂層支架。目前，國產(chǎn)支架在品質(zhì)上與進(jìn)口支架無明顯差距，加之價(jià)格優(yōu)勢等因素，得到廣泛的應(yīng)用。本研究使用支架為Excel和Partner支架，均為國產(chǎn)支架。Excel支架為6環(huán)開環(huán)不銹鋼單層藥物涂層，Partner支架亦為開環(huán)不銹鋼藥物涂層支架，兩種支架的藥物涂層均為雷帕霉素，作用機(jī)理相同，將兩種品牌支架串聯(lián)，有一定理論依據(jù)。

雷帕霉素是一種天然的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，同時(shí)有很強(qiáng)的免疫抑制和抗細(xì)胞增生作用。雷帕霉素能夠通過阻止細(xì)胞周期G1期向S期的轉(zhuǎn)化，起到明顯抑制平滑肌細(xì)胞增生和遷移作用，從而有效預(yù)防血管損傷后內(nèi)膜過度增生及支架置入后再狹窄的發(fā)生，在長病變等復(fù)雜病變患者中取得了良好的效果[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，串聯(lián)Excel、Partner組的圍術(shù)期心肌酶學(xué)升高比例略高于單Excel支架組，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。酶學(xué)升高原因考慮與置入長支架后影響小分支血流有關(guān)。雖然小分支血管閉塞或血流減慢導(dǎo)致死亡的概率較小，但仍可引起術(shù)后局部心肌梗死，并導(dǎo)致術(shù)后心肌酶學(xué)升高。國外量化分組研究發(fā)現(xiàn)，對于冠脈長病變，術(shù)后肌鈣蛋白升高非常普遍，能預(yù)示左室收縮功能損傷的進(jìn)展，若升高4倍以上，可明顯提示預(yù)后不佳[4]。本研究心肌酶學(xué)升高均未達(dá)到正常參考值的4倍，其后研究同樣發(fā)現(xiàn)6個(gè)月內(nèi)均無MACE事件（包括死亡、新發(fā)心肌梗死和再次學(xué)運(yùn)重建），這與既往研究相同。

本研究還發(fā)現(xiàn)，串聯(lián)Excel、Partner組的心絞痛發(fā)生率稍高于單Excel支架組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心絞痛的患者均存在心肌酶學(xué)升高現(xiàn)象，考慮是因術(shù)中小分支閉塞引起心肌缺血損傷和局灶性心肌梗死，并且患者產(chǎn)生缺血癥狀[5]。

兩組患者術(shù)后6個(gè)月造影隨訪發(fā)現(xiàn)，均存在支架內(nèi)再狹窄現(xiàn)象，多發(fā)生在支架的遠(yuǎn)端。既往研究表明，串聯(lián)置入支架再狹窄發(fā)生率高，尤其在支架的重疊部位，考慮可能與重疊部分抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生的藥物濃度較高、金屬負(fù)荷大、炎性物質(zhì)滲出有關(guān)[6]。在本研究中串聯(lián)組的再狹窄發(fā)生率明顯低于Tsagalou等[7]發(fā)現(xiàn)的15%的再狹窄發(fā)生率，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，再狹窄部位均在支架遠(yuǎn)端，這與既往研究不同?？紤]原因：①本研究支架長度雖然明顯增加，具體操作中在支架的定位、貼壁上難度大，該處金屬負(fù)荷雖較大，局部抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生藥物濃度高，但所有患者均規(guī)律服藥，在一定程度上減少了術(shù)后支架重疊部位生成血栓并形成狹窄的可能[8]。②術(shù)中對串聯(lián)重疊部位進(jìn)行充分?jǐn)U張，兩支架重疊處貼壁良好，減少了術(shù)后支架重疊部位狹窄的可能。③由于所選支架均為較長支架，而血管的遠(yuǎn)端與近端直徑差較大，在充分釋放支架時(shí)，對遠(yuǎn)端的血管內(nèi)皮損傷較大，同時(shí)其血管直徑較細(xì)小，增加了支架遠(yuǎn)端形成狹窄的可能性[9]。

本研究表明，串聯(lián)國產(chǎn)Excel、Partner支架治療冠脈長病變是安全和有效的。但本研究僅僅是一回顧性的分析，入選病例較少，隨診時(shí)間較短，未能統(tǒng)計(jì)支架直徑并計(jì)算支架內(nèi)晚期管腔丟失等數(shù)據(jù)，沒有術(shù)后隨訪時(shí)行腔內(nèi)血管超聲等影像學(xué)評價(jià)支架內(nèi)皮化區(qū)別，有關(guān)結(jié)論尚需大樣本、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)證實(shí)。

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Effect of tandem homemade Excel，Partner stent on long coronary lesions disease

GAO Xiao-li＊，WANG Dong-ying，WANG Hai-bin，et al.＊Department of Cardiology，General Hospital of Huabei Oil Field，Rengqiu 062552，China

GAO Xiao-li，E-mail：Zgyy_gxl@126.com

Objective To evaluate the clinical effect of tandem homemade Excel，Partner stent for treating long segmental lesions of coronary artery.M ethods 55 patients were treated with tandem Excel，Partner stent.59 patients were treated with tandem Excel stent.All patients were

coronary angiography 6 months after stents implant.The level of serum myocardial zymogram，the quantity of angina pectoris attacks，the quantity ofmayor adverse cardiovascular events and the condition of stent were compared in two groups.Results The serum myocardial zymogram，the quantity of angina pectoris attacks，the quantity ofmayor adverse cardiovascular events and the condition of stent were nearly the same between the two groups.Conclusion Tandem homemade Excel，Partner stent is safe and effective for treating long segmental lesions of coronary artery.

Long segmental lesions of coronary artery；Tandem Drug-eluting stent；Homemade stent

062552 河北省任丘市，華北石油總醫(yī)院心內(nèi)科（高曉麗、王東穎、王海斌、王玉霞、顧愛峰、崔慎情、劉亞寧），骨科（張輝）

高曉麗，E-mail：Zgyy_gxl@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.011

R541.4

A

1672-5301（2014）02-0129－04

2013-10-16）