紀(jì)紅宇 楊曉東 閆冀 林方思宇 汪華陽 陳小敏

左冠狀動脈主干臨床應(yīng)用解剖的CT血管造影研究

紀(jì)紅宇 楊曉東 閆冀 林方思宇 汪華陽 陳小敏

目的 探討冠脈CT血管造影（CTA）觀察正常左冠狀動脈起點及主干解剖的應(yīng)用價值。方法60例左冠狀動脈CTA結(jié)果完全正常的患者，測量左冠狀動脈的起源及主干走行的變異。結(jié)果 60例左冠狀動脈顯示清晰，其中4例左冠狀動脈走形變異，變異率為5%，其主干及分支情況均有不同程度的變異。結(jié)論

左冠狀動脈主干的惡性變異危險度高，冠脈CTA對此種變異的檢測有重要的臨床意義。

左冠狀動脈；CT血管造影；解剖

冠狀動脈變異是較為少見的冠狀動脈疾病，在人群中的發(fā)病率為 0.3%～1.0%[1]。這些變異中約80%被認(rèn)為是良性的，不會引起特殊的臨床癥狀，而剩余的20%可以引起血液動力學(xué)改變、不同程度心肌缺血的癥狀，造成心絞痛、心肌梗死甚至心源性猝死，為惡性冠狀動脈變異[2]。因此，明確左冠狀動脈的正常走行以及惡性變異具有重要的臨床意義。本研究對60例左冠脈CT血管造影（CTA）正常的檢查結(jié)果進(jìn)行分析，觀測左冠狀動脈主干起源、走行分支情況，并測量相關(guān)指標(biāo)。

圖1 左冠狀動脈的主干及分支

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年10月至2013年6月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院行冠脈CTA檢查的3042例患者中選擇左冠狀動脈完全正常的患者60例，其中男性 40 例，女性 20 例，年齡 34～67（52±18）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為心血管疾病，并接受冠狀動脈增強掃描；②無增強掃描禁忌證；③掃描結(jié)果顯示雙側(cè)冠狀動脈均正常。

1.2 研究方法 使用DiscoveryTM64排寶石CT機。所有患者于掃描前3 min舌下噴服硝酸甘油0.5 mg用以擴張冠脈。取仰臥位，屏氣掃描。掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至膈下10～15 mm。在主動脈根部層面設(shè)定感興趣區(qū)，觸發(fā)閾值80～100 HU，延遲5 s增強掃描。肘前靜脈埋置18 G靜脈套管針，采用美國MEDRAD雙筒高壓注射器以5.0～6.5 ml/s的速度注入60～80 ml非離子對比劑碘普羅胺（370 mgI/ml）和后續(xù)25 ml生理鹽水。造影劑注射與增強掃描同時進(jìn)行。

掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流380～430mAs，準(zhǔn)直 64 mm×0.6 mm，螺距 0.20～0.50 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.33 s，掃描時間7～11 s。造影劑總量為（掃描時間+延遲時間）×流速。掃描完成后機器自動生成舒張期和收縮期冠狀動脈最佳時相序列圖像，卷積核B26f，重組層厚為0.75 mm，間距為0.5 mm。

1.3 圖像重建 將重建序列圖像傳輸至匹配的AW Volume Share 4 AW4.5工作站，對冠狀動脈進(jìn)行多平面重建（multiple plannar reformation，MPR）、曲面重建（curved plannar reformation，CPR）、容積再現(xiàn)（volume rending，VR）、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）等多種圖像后處理。

1.4 圖像分析 觀察左冠狀動脈主干的起源、走行分布位置及與周圍組織的解剖關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行處理分析。影像學(xué)測量數(shù)據(jù)均取三次測量的平均值，最終將每組的數(shù)據(jù)以±s表示。

2 結(jié)果

2.1 左冠狀動脈的起源 左冠狀動脈起自主動脈根部，開口位于左主動脈竇內(nèi)，但也存在變異的情況。在本組結(jié)果中，左冠狀動脈開口于左冠狀竇76例，占95%，開口或起自右冠狀竇1例，占1.3%，高位開口1例，占1.3%，開口于肺動脈2例，占2.5%。見表1。

表1 左冠狀動脈的起源

2.2 左冠狀動脈的主干長度 于左冠狀動脈發(fā)出點為起點，以左冠狀動脈主干分叉點為重點，采用曲面拉直技術(shù)測量左冠狀動脈主干長度，其平均長度為（8.6±1.3）mm，最大值 13.1mm，最小值 3.7mm。見表2。

表2 左冠狀動脈主干的長度和外徑（±s，mm）

表2 左冠狀動脈主干的長度和外徑（±s，mm）

2.3 左冠狀動脈主干外徑 于左冠狀動脈開口下2 mm測量冠狀動脈橫徑作為左冠狀動脈主干起始處外徑，平均外徑為（4.4±1.2）mm；于左冠狀動脈分叉前2 mm測量冠狀動脈橫徑作為左冠狀動脈主干末端外徑，平均外徑為（4.8±1.5）mm。見表2。

3 討論

左冠狀動脈一般起源于主動脈根部的左冠狀竇，其起源的異常情況包括左主干缺如（前室間支和旋支獨立開口），左冠狀動脈起源于升主動脈、無冠狀竇、肺動脈、右冠狀竇、高位開口等[3]。在本組80例中，分別出現(xiàn)1例左冠狀動脈高位開口和起源于右冠狀竇，以及2例左冠狀動脈起自肺動脈。左冠狀動脈高位開口是指左冠狀動脈開口于主動脈的位置明顯高于左主動脈竇1.0 cm，但也有開口高于2.0 cm的報道[4]。左冠狀動脈高位開口本身不會產(chǎn)生臨床癥狀和并發(fā)癥，但當(dāng)冠狀動脈因走行異?；蛏鲃用}擴張而導(dǎo)致冠狀動脈狹窄和閉塞時，可產(chǎn)生心絞痛、心律失常、心肌梗死、充血性心衰甚至猝死等。同時高位開口于降主動脈會導(dǎo)致冠狀動脈造影時插管更加困難，心臟相關(guān)手術(shù)時稍有不慎也可能損傷異位開口的冠狀動脈，引起嚴(yán)重的后果。因此，認(rèn)識該異常對臨床意義重大。

左冠狀動脈起源于右冠狀竇是一種少見但預(yù)后較嚴(yán)重的冠脈畸形，約40%的患者發(fā)生死亡[5]。該異常偶可引起心絞痛、心肌缺血、心肌梗死或猝死等，具有潛在的危險。左冠狀動脈起源于右冠狀竇變異多在冠狀動脈造影時或術(shù)中偶被發(fā)現(xiàn)，故應(yīng)提高診斷意識，避免發(fā)生意外。若常規(guī)冠狀動脈造影未能在平時位置發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的冠狀動脈開口或造影顯示某一主要冠脈支在分布區(qū)域缺如時，應(yīng)考慮冠狀動脈開口起源異常或分布異常的可能。

左冠狀動脈起源于肺動脈是一種極嚴(yán)重的先天性畸形，但發(fā)病率很低，新生兒約為1/30萬，占先心病的0.24%～0.46%，在出生后最初幾個小時，可因心室循環(huán)障礙，導(dǎo)致心肌梗死而死亡[6,7]。左冠狀動脈異常起源于肺動脈可對心臟功能造成嚴(yán)重影響，若不及時診治，大部分在嬰兒期便死于充血性心衰，少數(shù)可生存到兒童期或成年期后出現(xiàn)癥狀或無癥狀。該異常導(dǎo)致的急性心肌嚴(yán)重缺血是成人期猝死的主要原因[8]。該病發(fā)病率極低易被漏診延誤診斷，因此在臨床上應(yīng)予足夠重視。

本研究中，左冠狀動脈主干的平均長度為（8.6±1.3）mm，最長13.1 mm，最短者僅為3.7 mm（見圖1）。有研究報道，冠狀動脈的長度與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生有一定關(guān)系[9]。丁成縈等通過對比觀察冠狀動脈粥樣硬化標(biāo)本與無粥樣硬化標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，左冠狀動脈主干較短者發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化的可能性更大。另國外報道，左冠狀動脈主干短者可為0，長者可達(dá)4 mm[10]。本組均未見及。在選擇性冠狀動脈插管時，掌握左冠狀動脈主干的長度具有一定的實用意義。

本次80例測量結(jié)果，左冠狀動脈起始處的外徑為（4.4±1.2）mm，末端的外徑為（4.8±1.5）mm，且80例結(jié)果中，所有的左冠狀動脈末端的外徑均大于其起始處的外徑，可見左冠狀動脈的主干為一始端小、末端大的圓錐形短干，有利于臨床上冠脈搭橋術(shù)的進(jìn)行。在臨床上進(jìn)行支架置入時，應(yīng)根據(jù)左冠狀動脈主干的直徑選擇合適的球囊，可避免損傷血管內(nèi)膜，一般以小于血管實際口徑選擇球囊的大小為準(zhǔn)。

［1］曹克將.心臟介入治療與解剖.解剖與臨床，2003，8：60-62.

［2］劉百球，聶紹平.冠狀動脈變異的識別與臨床意義.臨床心血管病雜志，2010，26：647-650.

［3］沈東，黃黨生，張麗偉，等.成人冠狀動脈起源異常的分類及其發(fā)生率.武警醫(yī)學(xué)，2007，18：359-361.

［4］鄧小飛，舒政.冠狀動脈解剖異常及臨床意義（一）——冠狀動脈解剖、數(shù)目及起源異常.中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2011，2：176-179.

［5］Kirklin JW，Barratt Boyes BG.Congenital anomalies of the cononery arteries.In：Cardiac surgery.New York：John Wiley，1986：945-969.

［6］Wesselheeft H，F(xiàn)awcett JS，Johnson AL.Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk.Its clinical spectrum，pathology，and pathophysiology，based on a review of 140 caseswith seven further cases.Circulation，1968，38：403-425.

［7］黨群，李永健.冠狀動脈瘺.中國心血管病研究，2010，8：321-323.

［8］Moodit DS，F(xiàn)yfe D，Gill CC，et al.Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery（Bland-hhite-Garland syndyome）in adult patients:long-term follow-up after surgery.Am Heart L，1983，106：381-388.

［9］夏效東，凌文華.動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的研究現(xiàn)狀.中國心血管病研究，2005，3：139-141.

［10］Gazetopoulos N，Ioannidis J，Marselos，et al.Length of main left coronary artery in relation to atherosclerosis of it’s branches；Acoronary arteriograpnic study.British heart J，1976，38：180-185.

The applied anatomy of CACTA to normal left coronary artery（LCA）

JIHong-yu，YANG Xiao-dong，YAN Ji，et al.Department of Anatomy，Basic Medical College of Jilin University，Changchun 130021，China

YAN Ji，E-mail：2221992488@qq.com

Objective To investigate the application value of CACTA in depicting the normal LCA.M ethods 60 patients underwent CACTA whose coronary artery were completely normal were selected.The variety of origination and distribution of leftmain coronary artery were analyzed.Results LCA was vividly depicted in whole 60 subjects，and 4（4/60，5%）mutations of LCA were discovered.Conclusion Malignant variant of LCA may cause bad effect，CTA is one of themost effective diagnostic methods for this kind of variation.

LCA；CTA；Anatomy

吉林省科技發(fā)展項目（項目編號：第200705353號）

130021 長春市，吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

閆冀，E-mail：2221992488@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.002

R654.2

A

1672-5301（2014）02-0100－03

2013-12-03）