么憲偉　于志軍　李滟嵐

[摘要] 目的 探討阿戈美拉汀治療老年性卒中后抑郁的有效性。 方法 將80例老年性卒中后抑郁患者分為治療組、對(duì)照組各40例；治療組給予阿戈美拉汀聯(lián)合常規(guī)腦血管病藥物治療，對(duì)照組給予舍曲林聯(lián)合常規(guī)腦血管病藥物治療；治療第l、2、4、6周，應(yīng)用Hamilton抑郁量表（HAMD）、神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）、日常生活能力Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定其療效。 結(jié)果 治療組與對(duì)照組HAMD、NIHSS、BI指數(shù)評(píng)分均有顯著改善，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 阿戈美拉汀治療卒中后抑郁療效顯著，且與舍曲林無差異。

[關(guān)鍵詞] 阿戈美拉??；舍曲林；老年性卒中后抑郁

[中圖分類號(hào)] R969.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）33-0055-03

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of agomelatine treatment of senile post-stroke depression. Methods Eighty cases of patients of senile post-stroke depression were divided into treatment group， control group， with 40 cases in each. The treatment group was given agomelatine combined with routine cerebrovascular disease drug treatment， the control group received sertraline combined with routine cerebrovascular disease drug treatment； In the treatment of 1， 2， 4， 6 weeks， used Hamilton Depression Scale （HAMD）， neural function defect scale （NIHSS）， ability of daily life Barthel（BI） assessment index. Results The HAMD， NIHSS， BI index scores of treatment group and the control group were significantly improved， but had no significant difference between two groups （P>0.05）. Conclusion Agomelatine has significant effect in treatment of senile post-stroke depression，and is no difference with sertraline.

[Key words] Agomelatine； Sertraline； Senile post-stroke depression

卒中是目前全世界老年人群病死率和致殘率最高的疾病之一[1]，更是中國(guó)老齡化社會(huì)所面臨的重大社會(huì)和醫(yī)學(xué)難題。其中老年性卒中后抑郁（Senile post-stroke depression，SPSD）是老年人卒中后最常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥，其發(fā)病率為20%～79%，可降低患者神經(jīng)功能康復(fù)，增加病死率和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者回歸社會(huì)的比例[2-10]，嚴(yán)重影響了老年性卒中患者的生命質(zhì)量，是目前阻礙老年性卒中患者康復(fù)的重要因素[11]。若能早期識(shí)別老年性卒中后抑郁并給予及時(shí)有效的治療，對(duì)提高臨床治愈率、改善老年性卒中患者的預(yù)后、減少社會(huì)資源浪費(fèi)具有極其重大的社會(huì)意義及經(jīng)濟(jì)效益。這一領(lǐng)域正受到醫(yī)學(xué)界越來越多的關(guān)注。本研究就阿戈美拉汀治療卒中后抑郁的臨床療效報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

腦卒中后抑郁患者選自2013年5月～2014年9月在伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院住院及門診隨訪的80例患者，年齡≥65歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年中華全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)的腦卒中患者，抑郁癥狀符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，并且明確發(fā)生于腦卒中后；②神志清楚，無失語及構(gòu)音障礙，無陽性精神病史、癡呆病史及家族史、無明顯智能障礙，配合檢查；③漢密頓抑郁量表HAMD 測(cè)定>17分[14]，Barthel指數(shù)<70分。將入選病例分為治療組（阿戈美拉汀治療組）、對(duì)照組（舍曲林治療組）。

1.2 方法

入選病例分組后均予時(shí)間窗內(nèi)溶栓、抗血小板聚集、脫水、腦保護(hù)劑、活血化淤中藥治療等和早期康復(fù)治療，治療組給予抗抑郁藥阿戈美拉汀（法國(guó)施維雅藥廠H20120303，7片/盒），25 mg/每晚，對(duì)照組給予舍曲林治療（輝瑞制藥有限公司，H10980141 14片/盒），50 mg/d，均以膠囊包裝，由專業(yè)藥學(xué)人員負(fù)責(zé)配藥并給予標(biāo)示，兩組抑郁患者均加用心理治療。療程6周。評(píng)定方法：兩組患者連續(xù)治療6周，確定至少有一名心理醫(yī)師和一名康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位患者進(jìn)行單盲評(píng)定，分別在治療前及治療后1、2、4、6 周時(shí)進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包括Barthel 指數(shù)評(píng)定、神經(jīng)功能缺損使用NIHSS評(píng)定，抑郁使用HAMD[14]評(píng)定，根據(jù)治療后HAMD評(píng)分的減少、Barthel指數(shù)的提高評(píng)定療效。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)和組間比較用F檢驗(yàn)，并行F交互分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS19.0軟件分析處理。endprint

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中最常見的并發(fā)癥，腦血管病后出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀且持續(xù)≥2周稱為腦卒中后抑郁。其發(fā)病機(jī)制有人認(rèn)為是病變損壞了去甲腎上腺素（NE）能神經(jīng)元和5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平降低而引起抑郁發(fā)作[15]。加之卒中后患者突然出現(xiàn)語言交流及肢體功能障礙，影響社會(huì)功能，心理壓力過大，極易誘發(fā)抑郁、焦慮的發(fā)生[16]；而焦慮、抑郁的發(fā)生又反過來加重了患者的軀體不適癥狀，從而降低生存質(zhì)量[17]。SPSD是目前阻礙老年性卒中患者神經(jīng)功能及日常生活能力，社會(huì)功能恢復(fù)的重要因素。SPSD不僅使神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量下降，甚至可以使死亡率增加[4，5]，因此，及早發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)SPSD具有重要的意義。

舍曲林是選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），具有阻斷突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取、提高突觸間隙5-HT的含量作用，從而達(dá)到抗抑郁效果。舍曲林在SSRIs中作用較強(qiáng)，選擇性較高，對(duì)肝臟細(xì)胞色素P450酶作用弱，故與其他藥物發(fā)生配伍禁忌較少。舍曲林沒有抑制單胺氧化酶的作用，同時(shí)對(duì)膽堿能受體、5-HT受體、多巴胺受體、腎上腺素能受體及苯二氮卓受體等均無親和性，副作用較小[18]。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為舍曲林不但可以緩解抑郁癥狀，而且可以改善患者日常生活能力和神經(jīng)功能缺損[19]。

阿戈美拉汀作用于MT1、MT2和5-HT2C 受體：可以重建紊亂的生物節(jié)律，從而發(fā)揮抗抑郁療效，恢復(fù)正常的生物節(jié)律，還特異性增加前額葉NA和DA水平，但不影響神經(jīng)細(xì)胞外5-HT水平，對(duì)其他受體或轉(zhuǎn)運(yùn)體的親和力幾乎可以忽略不計(jì)，同時(shí)不下調(diào)5-HT1A受體功能，對(duì)老年人群尤為安全。目前僅國(guó)外將阿戈美拉汀用于治療老年性抑郁治療，國(guó)內(nèi)尚未見同類報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)阿戈美拉汀與舍曲林可以明顯改善腦卒中后生理功能，我們推測(cè)，其原因可能與患者抑郁癥狀緩解后治療信心增加，更加積極、主動(dòng)地進(jìn)行功能鍛煉；同時(shí)神經(jīng)功能的好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)了患者的康復(fù)信心，康復(fù)主動(dòng)性進(jìn)一步增加。因此通過抗抑郁治療可以使抑郁癥狀明顯改善，明顯地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善日常生活的活動(dòng)能力，減少致殘率，提高患者的生活質(zhì)量[20]。

阿戈美拉汀對(duì)改善抑郁癥患者生物節(jié)律紊亂相關(guān)癥狀具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如白天困倦疲乏、認(rèn)知損害和夜晚的睡眠紊亂[21]，其抗抑郁作用可能與其明顯改善睡眠，使神經(jīng)細(xì)胞得到充分休息及日間活動(dòng)精力改善有關(guān)。

本研究表明阿戈美拉汀同舍曲林一樣可降低老年性腦卒中患者抑郁程度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，能極大提高患者的生活能力和生活質(zhì)量，是治療老年性卒中后抑郁最有前途的藥物之一。

[參考文獻(xiàn)]

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[14] 張明圓. 精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M]. 長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：122-203，

[15] Starkstein BE，Robinson R G，Price TK. Comparison of cortical and sub cortical lesions in the Production of post stroke mood disorders[J]. Brain，1987，110：1045-1059.

[16] 于欣，許濱，田運(yùn)華.等. 老年期情感障礙的臨床特點(diǎn)及隨訪研究[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1997，11（5）：276.

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[18] Davidson JR，Zhang W. Treatment of post-stroke depression with antidepressants[J]. J Alterm Complement Med，2008，14（7）：795-796.

[19] 張澤花，聞俊修，麻愛華. 卒中后抑郁特點(diǎn)及舍曲林治療效果臨床分析[J]. 西南軍醫(yī)，2007，9（6）：24-26.

[20] Starkstein SE，Mizrahi R，Power BD. Antidepressant therapy in post-stroke depression[J]. Expert Opin Pharmacother，2008，9（8）：1291-1298.

[21] Quera-Salva M.A，Hajak G，Philip P，et al. Comparison of agomelatine and escitalopram on nighttime sleep and daytime condition and efficacy in major depressive disorder patients[J]. International Clinical Psychopharmacology，2011，26（5）：252-262.

（收稿日期：2014-08-01）endprint

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中最常見的并發(fā)癥，腦血管病后出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀且持續(xù)≥2周稱為腦卒中后抑郁。其發(fā)病機(jī)制有人認(rèn)為是病變損壞了去甲腎上腺素（NE）能神經(jīng)元和5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平降低而引起抑郁發(fā)作[15]。加之卒中后患者突然出現(xiàn)語言交流及肢體功能障礙，影響社會(huì)功能，心理壓力過大，極易誘發(fā)抑郁、焦慮的發(fā)生[16]；而焦慮、抑郁的發(fā)生又反過來加重了患者的軀體不適癥狀，從而降低生存質(zhì)量[17]。SPSD是目前阻礙老年性卒中患者神經(jīng)功能及日常生活能力，社會(huì)功能恢復(fù)的重要因素。SPSD不僅使神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量下降，甚至可以使死亡率增加[4，5]，因此，及早發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)SPSD具有重要的意義。

舍曲林是選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），具有阻斷突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取、提高突觸間隙5-HT的含量作用，從而達(dá)到抗抑郁效果。舍曲林在SSRIs中作用較強(qiáng)，選擇性較高，對(duì)肝臟細(xì)胞色素P450酶作用弱，故與其他藥物發(fā)生配伍禁忌較少。舍曲林沒有抑制單胺氧化酶的作用，同時(shí)對(duì)膽堿能受體、5-HT受體、多巴胺受體、腎上腺素能受體及苯二氮卓受體等均無親和性，副作用較小[18]。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為舍曲林不但可以緩解抑郁癥狀，而且可以改善患者日常生活能力和神經(jīng)功能缺損[19]。

阿戈美拉汀作用于MT1、MT2和5-HT2C 受體：可以重建紊亂的生物節(jié)律，從而發(fā)揮抗抑郁療效，恢復(fù)正常的生物節(jié)律，還特異性增加前額葉NA和DA水平，但不影響神經(jīng)細(xì)胞外5-HT水平，對(duì)其他受體或轉(zhuǎn)運(yùn)體的親和力幾乎可以忽略不計(jì)，同時(shí)不下調(diào)5-HT1A受體功能，對(duì)老年人群尤為安全。目前僅國(guó)外將阿戈美拉汀用于治療老年性抑郁治療，國(guó)內(nèi)尚未見同類報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)阿戈美拉汀與舍曲林可以明顯改善腦卒中后生理功能，我們推測(cè)，其原因可能與患者抑郁癥狀緩解后治療信心增加，更加積極、主動(dòng)地進(jìn)行功能鍛煉；同時(shí)神經(jīng)功能的好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)了患者的康復(fù)信心，康復(fù)主動(dòng)性進(jìn)一步增加。因此通過抗抑郁治療可以使抑郁癥狀明顯改善，明顯地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善日常生活的活動(dòng)能力，減少致殘率，提高患者的生活質(zhì)量[20]。

阿戈美拉汀對(duì)改善抑郁癥患者生物節(jié)律紊亂相關(guān)癥狀具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如白天困倦疲乏、認(rèn)知損害和夜晚的睡眠紊亂[21]，其抗抑郁作用可能與其明顯改善睡眠，使神經(jīng)細(xì)胞得到充分休息及日間活動(dòng)精力改善有關(guān)。

本研究表明阿戈美拉汀同舍曲林一樣可降低老年性腦卒中患者抑郁程度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，能極大提高患者的生活能力和生活質(zhì)量，是治療老年性卒中后抑郁最有前途的藥物之一。

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[5] 趙紅，王春毅. 初發(fā)腦卒中患者并發(fā)抑郁癥相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)針灸，2007，27（1）：9-11.

[6] Aben I，Verhey F. A comparative study into the one year cumulative incidence of depression after stroke and my ocardial infarction[J]. J Neurosurg Psychiatry，2003，74（5）：581-585.

[7] 許南燕，江先娣. 腦卒中后抑郁狀態(tài)的隨訪研究[J]. 現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（9）：1330- 1331.

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[10] Astrom M，Adolfsson R. Major depression in stroke patients[J]. Stroke，1993，24（7）：976-982.

[11] 劉永珍，龍潔. 卒中后抑郁狀態(tài)對(duì)預(yù)后的影響及治療進(jìn)展[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)：腦血管病分冊(cè)，2001，9（4）：245-247.

[12] 全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議. 各類腦血管病診斷要點(diǎn)及腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì). 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]. 第3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87.

[14] 張明圓. 精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M]. 長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：122-203，

[15] Starkstein BE，Robinson R G，Price TK. Comparison of cortical and sub cortical lesions in the Production of post stroke mood disorders[J]. Brain，1987，110：1045-1059.

[16] 于欣，許濱，田運(yùn)華.等. 老年期情感障礙的臨床特點(diǎn)及隨訪研究[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1997，11（5）：276.

[17] 李根華. 腦卒中后抑郁癥[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊(cè)，1996，4（1）：22-24.

[18] Davidson JR，Zhang W. Treatment of post-stroke depression with antidepressants[J]. J Alterm Complement Med，2008，14（7）：795-796.

[19] 張澤花，聞俊修，麻愛華. 卒中后抑郁特點(diǎn)及舍曲林治療效果臨床分析[J]. 西南軍醫(yī)，2007，9（6）：24-26.

[20] Starkstein SE，Mizrahi R，Power BD. Antidepressant therapy in post-stroke depression[J]. Expert Opin Pharmacother，2008，9（8）：1291-1298.

[21] Quera-Salva M.A，Hajak G，Philip P，et al. Comparison of agomelatine and escitalopram on nighttime sleep and daytime condition and efficacy in major depressive disorder patients[J]. International Clinical Psychopharmacology，2011，26（5）：252-262.

（收稿日期：2014-08-01）endprint

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中最常見的并發(fā)癥，腦血管病后出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀且持續(xù)≥2周稱為腦卒中后抑郁。其發(fā)病機(jī)制有人認(rèn)為是病變損壞了去甲腎上腺素（NE）能神經(jīng)元和5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平降低而引起抑郁發(fā)作[15]。加之卒中后患者突然出現(xiàn)語言交流及肢體功能障礙，影響社會(huì)功能，心理壓力過大，極易誘發(fā)抑郁、焦慮的發(fā)生[16]；而焦慮、抑郁的發(fā)生又反過來加重了患者的軀體不適癥狀，從而降低生存質(zhì)量[17]。SPSD是目前阻礙老年性卒中患者神經(jīng)功能及日常生活能力，社會(huì)功能恢復(fù)的重要因素。SPSD不僅使神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量下降，甚至可以使死亡率增加[4，5]，因此，及早發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)SPSD具有重要的意義。

舍曲林是選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），具有阻斷突觸前膜對(duì)5-HT的再攝取、提高突觸間隙5-HT的含量作用，從而達(dá)到抗抑郁效果。舍曲林在SSRIs中作用較強(qiáng)，選擇性較高，對(duì)肝臟細(xì)胞色素P450酶作用弱，故與其他藥物發(fā)生配伍禁忌較少。舍曲林沒有抑制單胺氧化酶的作用，同時(shí)對(duì)膽堿能受體、5-HT受體、多巴胺受體、腎上腺素能受體及苯二氮卓受體等均無親和性，副作用較小[18]。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為舍曲林不但可以緩解抑郁癥狀，而且可以改善患者日常生活能力和神經(jīng)功能缺損[19]。

阿戈美拉汀作用于MT1、MT2和5-HT2C 受體：可以重建紊亂的生物節(jié)律，從而發(fā)揮抗抑郁療效，恢復(fù)正常的生物節(jié)律，還特異性增加前額葉NA和DA水平，但不影響神經(jīng)細(xì)胞外5-HT水平，對(duì)其他受體或轉(zhuǎn)運(yùn)體的親和力幾乎可以忽略不計(jì)，同時(shí)不下調(diào)5-HT1A受體功能，對(duì)老年人群尤為安全。目前僅國(guó)外將阿戈美拉汀用于治療老年性抑郁治療，國(guó)內(nèi)尚未見同類報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)阿戈美拉汀與舍曲林可以明顯改善腦卒中后生理功能，我們推測(cè)，其原因可能與患者抑郁癥狀緩解后治療信心增加，更加積極、主動(dòng)地進(jìn)行功能鍛煉；同時(shí)神經(jīng)功能的好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)了患者的康復(fù)信心，康復(fù)主動(dòng)性進(jìn)一步增加。因此通過抗抑郁治療可以使抑郁癥狀明顯改善，明顯地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善日常生活的活動(dòng)能力，減少致殘率，提高患者的生活質(zhì)量[20]。

阿戈美拉汀對(duì)改善抑郁癥患者生物節(jié)律紊亂相關(guān)癥狀具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如白天困倦疲乏、認(rèn)知損害和夜晚的睡眠紊亂[21]，其抗抑郁作用可能與其明顯改善睡眠，使神經(jīng)細(xì)胞得到充分休息及日間活動(dòng)精力改善有關(guān)。

本研究表明阿戈美拉汀同舍曲林一樣可降低老年性腦卒中患者抑郁程度，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，能極大提高患者的生活能力和生活質(zhì)量，是治療老年性卒中后抑郁最有前途的藥物之一。

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（收稿日期：2014-08-01）endprint