廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院麻醉科（深圳518052） 聶 玲 魏 宏 劉 萍 羅曉敏 呂倩茹

寒戰(zhàn)是全麻蘇醒期的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)5%至65%［1］。目前，臨床多單獨采用保暖或者藥物等方法干預(yù)，但由于寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的，影響因素是多樣的，有些患者的寒戰(zhàn)特別是嚴(yán)重的IV級寒戰(zhàn)，在給予藥物治療后仍然反復(fù)發(fā)作。本組旨在觀察保暖、藥物、保暖＋藥物三種不同的干預(yù)措施對全麻蘇醒期寒戰(zhàn)的影響。為全麻術(shù)后寒戰(zhàn)的治療及護(hù)理提供參考。

資料與方法

1 臨床資料 經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)及患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。選擇2010年9月至2012年9月?lián)衿趮D科腹腔鏡手術(shù)在全麻蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)的患者100例，年齡18～55歲，體重40～70kg，手術(shù)時間30min至3h，輸液量500～2000ml，腹腔沖洗量500～2000ml，ASA評分為I～I(xiàn)I級。合并有重要臟器疾病的、術(shù)中已使用曲馬多、5-HT3受體拮抗劑的除外。采用完全隨機(jī)法將患者分為A、B、C、D四組，每組25例。

2 研究方法 將蘇醒室的溫度控制在22～26℃之間，所有患者入室后常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧，2．5kg棉被保暖，飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度。寒戰(zhàn)發(fā)生后，A組給予充氣式保溫毯保暖；B組給予曲馬多1mg／kg靜脈注射；C組給予充氣式保溫毯保暖＋曲馬多1mg／kg靜脈注射；D組為對照組，給予等量生理鹽水靜脈注射。曲馬多均用生理鹽水稀釋1倍，注射時間為30s。采用 WarmTouch 5900充氣式保溫毯保溫的方法：先將保溫毯直接覆蓋于病人身上，保溫毯上再覆蓋一層2．5kg棉被，通過隔離機(jī)體和冷環(huán)境以及經(jīng)皮膚主動加熱的雙層作用使身體快速升溫，所有患者加熱溫度相同，均是40±2℃。

3 監(jiān)測指標(biāo) 采用BRAun Thermoscan IRT4020快速耳溫計記錄全麻誘導(dǎo)前（T0）、干預(yù)前（T1）、干預(yù)5min后（T2）、干預(yù)15min后（T3）患者的鼓膜溫度變化。觀察并記錄T1、T2和T3時點患者的寒戰(zhàn)級別，患者的不良反應(yīng)（惡心嘔吐、頭暈等）和返回病房后2h內(nèi)寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)率。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 寒戰(zhàn)程度采用Wrench分級：0級為無寒戰(zhàn)（0分）；I級為豎汗毛和（或）外周血管收縮和（或）外周青紫，但無肌顫（1分）；II級為僅一組肌群肌顫（2分）；III級為超過一組肌群肌顫（3分）；IV級為全身肌顫（4分）［2］。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 本組對所有采用SPSS V13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 四組患者一般資料對比 見表1。四組患者年齡、體重、手術(shù)時間、補(bǔ)液量、沖洗量比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 四組患者一般資料比較（±s）

表1 四組患者一般資料比較（±s）

注：各組間比較，P＞0．05

患者一般資料 A組 B組 C組 D組年齡（歲） 35．16±10．00 32．20±7．42 35．80±8．86 34．96±8．18體重（㎏） 56．24±7．02 54．48±8．64 55．78±8．07 52．72±7．12手術(shù)時間（min） 70．20±29．28 66．8±32．91 70．00±31．18 69．00±31．02補(bǔ)液量（ml） 1260±326．59 1240±326．59 1280±410．28 1170±312．25沖洗量（ml） 800±456．44 808±393．62 840±374．17 822±365．06

2 四組患者寒戰(zhàn)程度和療效比較 見表2。T1時點ABCD四組寒戰(zhàn)程度無顯著性差異（P＞0．05）；T2時點A、B、C組寒戰(zhàn)等級低于D組（P＜0．05），與A組比較，B．C組寒戰(zhàn)療效更好（P＜0．05）；T3時點A、B、C組療效優(yōu)于D組（P＜0．05）；A、B、C組間比較C組療效最佳（P＜0．05）。

3 四組患者鼓膜溫度的變化 見表3。A、B、C、D四組各個時間點溫度比較無顯著性差異（P＞0．05）。

4 四組患者寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表4。返回病房后2h內(nèi)寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)率C組明顯低于A、B、D組（P＜0．05）；B、C組不良反應(yīng)率比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表2 四組患者干預(yù)前后寒戰(zhàn)程度及療效比較（±s）

表2 四組患者干預(yù)前后寒戰(zhàn)程度及療效比較（±s）

注：＊與D組比較，P＜0．05；＃與 A組比較，P＜0．05；△與其他組比較，P＜0．05

組別 T1 T2 T3 A組 3．40±0．76 2．48±1．00＊ 0．48±1．00＊B組 3．56±0．71 1．16±1．21＊＃ 0．64±1．50＊C組 3．44±0．82 0．96±1．17＊＃ 0．08±0．40＊△D組3．32±0．80 3．36±0．64 3．40±0．96

表3 鼓膜溫度的變化（±s，℃，n＝25）

表3 鼓膜溫度的變化（±s，℃，n＝25）

組別 T0 T1 T2 T3 A組 36．56±0．19 36．25±0．13 36．28±0．16 36．36±0．14 B組 36．54±0．14 36．24±0．15 36．20±0．14 36．28±0．14 C組 36．55±0．20 36．22±0．14 36．22±0．14 36．26±0．13 D組 36．52±0．21 36．20±0．14 36．19±0．14 36．20±0．15

表4 四組患者寒戰(zhàn)復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n）

討 論

術(shù)后寒戰(zhàn)是全麻蘇醒期常見并發(fā)癥之一，寒戰(zhàn)對患者生理和心理均造成不良影響。寒戰(zhàn)時不能自控的肌束顫動使患者產(chǎn)生不適感會加重圍手術(shù)期的焦慮，肌肉收縮對手術(shù)切口的牽拉可加重疼痛。寒戰(zhàn)明顯增加耗氧量，對于心肺功能低下的患者，如果得不到有效的代償，有可能加重患者的病情，甚至發(fā)生意外。另外寒戰(zhàn)會干擾臨床監(jiān)測的正常進(jìn)行，影響患者術(shù)后病情的正確判斷。因此積極的干預(yù)寒戰(zhàn)是必要的。

目前全麻蘇醒期寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。可能是全身麻醉藥抑制了下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞以及肌松藥的應(yīng)用，使寒顫的閾值降低，麻醉作用消失過程中，寒顫的閾值恢復(fù)正常，這樣就使機(jī)體的低溫狀態(tài)與現(xiàn)在接近正常的體溫閾值之間出現(xiàn)差值，故導(dǎo)致寒顫的發(fā)生。研究表明全身麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)相關(guān)危險因素包括：術(shù)中低體溫、麻醉藥物的使用、疼痛、去抑制的脊髓反射、交感神經(jīng)活性降低、腎上腺受抑制、術(shù)中致熱性介質(zhì)的釋放、失血、長時間的手術(shù)等［3～5］。其中術(shù)中低體溫是引起術(shù)后寒戰(zhàn)的主要因素，但寒戰(zhàn)也會出現(xiàn)在體溫正常的患者身上。體溫正常的患者發(fā)生寒戰(zhàn)主要考慮為麻醉藥物和疼痛［4］。本研究中干預(yù)前后體溫與全麻誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)體溫相比變化不明顯，可能與本研究選擇的病例有關(guān)：婦科腹腔鏡手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷小出血少，術(shù)中注意保暖，室溫控制在22～26℃，沖洗液經(jīng)過加溫，術(shù)中體溫變化不明顯。本研究中各個時間點溫度無顯著性差異，不同的寒戰(zhàn)干預(yù)方法對體溫的影響不明顯。

充氣式保溫毯治療寒顫的原理：在寒顫時使用充氣式保溫毯，一方面能提高外周皮膚溫度，減少體內(nèi)熱量向外周轉(zhuǎn)移；另一方面隔除體表熱量向周圍環(huán)境擴(kuò)散，從而保持全麻蘇醒期寒顫病人的體溫恒定、減少并發(fā)癥。將充氣式保溫毯覆蓋在病人軀體或肢體上，暖風(fēng)經(jīng)導(dǎo)管輸入保溫毯，再經(jīng)內(nèi)層小孔流出，在病人體表形成暖流達(dá)到保暖的目的［6］。

曲馬多是一種中樞作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，治療量無呼吸抑制作用，對心血管系統(tǒng)基本無影響。曲馬多是臨床常用的預(yù)防和治療寒戰(zhàn)的藥物，它抑制寒戰(zhàn)的機(jī)制可能是曲馬多抑制脊髓中樞神經(jīng)元去甲腎上腺素（NE）的重攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺（5-HT）的濃度，使得脊髓水平的突觸小體NE和5-HT濃度增高，從而起到阻斷寒戰(zhàn)的作用［7］。臨床采用曲馬多治療寒戰(zhàn)推薦使用劑量為1mg／kg，但其不良反應(yīng)如惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率高達(dá)50%［8］。而本實驗中曲馬多均用生理鹽水稀釋1倍后緩慢靜脈注射，時間為30s，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為12%和16%，考慮曲馬多的不良反應(yīng)與劑量和注藥速度有關(guān)。

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［4］ 張 紅，馮 藝，何 苗．全身麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)相關(guān)因素的研究［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）：203-205．

［5］ 胡楚文，趙一凡，王 飛，等．右美托咪定預(yù)防骨科脊柱手術(shù)患者全麻后寒戰(zhàn)的臨床觀察［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（1）：34-36．

［6］ 張苗苗，蔣奕宏，楊連發(fā)．醫(yī)用保溫毯關(guān)鍵技術(shù)的研究［J］．機(jī)電產(chǎn)品開發(fā)與創(chuàng)新，2008，21（6）：51-52．

［7］ 劉德昭，黃品婕，陳信芝，等．恩丹西酮預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的臨床研究［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2004，25（12）：1400-1404．

［8］ 林 芩，錢 彬．右美托咪定和曲馬多治療術(shù)后寒戰(zhàn)效果的比較［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（5）：437-474．