李偉

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院處，黑龍江 哈爾濱150001）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其手術(shù)切口小、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點，受到越來越多醫(yī)師及患者的青睞，LC已經(jīng)成為治療膽囊疾病的首選術(shù)式。雖然LC技術(shù)日趨成熟，但術(shù)后并發(fā)癥仍難以避免，如何加強LC術(shù)后護理，減低并發(fā)癥發(fā)生率，增進患者舒適感受，對促進患者康復(fù)具重要意義。預(yù)見性護理是指護士依靠臨床經(jīng)驗、專業(yè)知識及查閱相關(guān)文獻預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題，并采取預(yù)防性護理舉措，從而達到最大限度減低患者痛苦感受，提高臨床護理質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2013年10月我院收治的LC患者86例作為研究對象。其中，男41例，女45例；年齡23～56歲，平均（39.11±7.64）歲；56例結(jié)石性膽囊炎，23例急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，7例慢性膽囊炎。納入及排除標準：（1）年齡18～60歲；（2）患者均符合LC適應(yīng)癥；（3）無肺、心等臟器并發(fā)癥的單純性膽囊炎患者；（4）患者心、腎、腦、肝等重要臟器功能均無顯著異常；（5）排除術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；（6）患者知情同意。將患者按入院順序編號，應(yīng)用抽簽的方法，將其分為對照組及實驗組各43例，兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 評價方法 對比兩組術(shù)后并發(fā)癥，疼痛及護理滿意度情況。應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法（VAS）衡量患者術(shù)后疼痛情況，即采用10cm左右?guī)в?0個刻度的游動標尺（評分范圍1～10分，分數(shù)越高代表疼痛越劇烈，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛難以忍受），囑患者標出能代表自身疼痛程度的位置，醫(yī)生根據(jù)所標注的位置，進行評分。應(yīng)用我院自制的評價量表，設(shè)定非常不滿意、不滿意、一般、滿意及非常滿意五個維度，以評價患者護理滿意度（“滿意”及“非常滿意”視為滿意，“非常不滿意”、“不滿意”、“一般”視為不滿意）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的處理和分析，組間比較應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，計量資料均以（±s）的形式表示，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 護理

2.1 成立預(yù)見性護理小組，對小組成員進行系統(tǒng)化培訓(xùn)，強化小組成員對LC術(shù)前準備、術(shù)中護理配合及術(shù)后護理方法的學(xué)習(xí)；教會小組成員如何查閱專業(yè)文獻，以增進小組成員的科研能力，加強護理人員對膽道疾病前沿知識的了解。

2.2 全面健康狀況評估 護理人員應(yīng)全面評估患者一般情況，采用體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍、上臂圍及皮褶厚度等指標評價患者營養(yǎng)狀況，采用SCL-90癥狀自評量表中焦慮及抑郁評估項目評價患者心理狀況（應(yīng)用5級評分：1分代表沒有；2分代表輕微，無實際影響；3分代表中度，有一定影響；4分代表偏重，有相當程度影響；5分代表嚴重，強度和頻度均十分嚴重。焦慮評分＞20分，代表患者存在較嚴重焦慮、煩躁及神經(jīng)過敏癥狀；抑郁評分＞26分，代表患者抑郁程度強，缺乏興趣及運動活力）。采用日常生活活動能力（ADL）量表評估患者的自理能力（100分獨立，75～95分輕度依賴，50～70分中度依賴，25～45分重度依賴，0～20分完全依賴）。護士應(yīng)每天查閱病例，明確患者臨床診斷及治療情況，加強與主治醫(yī)師的交流，全面了解患者病情進展；積極查閱文獻，了解膽囊炎最新護理資訊；根據(jù)患者個體情況制定針對性、預(yù)見性的護理計劃。

2.3 疼痛的預(yù)見性護理 手術(shù)創(chuàng)傷是LC患者術(shù)后疼痛的最主要原因。對于疼痛敏感的患者，可早期進行中藥熱敷或遵醫(yī)囑給予紅外線理療、鎮(zhèn)痛劑。因LC術(shù)后CO2殘留，可刺激神經(jīng)，易引起肩背酸痛；觀察組除常規(guī)給予患者吸氧治療外，還可早期采取局部按摩、艾灸、熱敷等方法預(yù)防或緩解疼痛，以增進患者舒適度。相關(guān)文獻證實，心理護理有助于緩解患者疼痛感受[1]。對于抑郁評分＞26分的患者，可通過解答疑問、心理疏導(dǎo)、講述成功案例等方法，緩解患者的負面心理應(yīng)激；對于焦慮評分＞20分的患者，可通過播放輕音樂、按摩等方法，減低患者的交感神經(jīng)興奮性，提高患者的痛閾值。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)見性護理 腹腔出血的預(yù)見性護理。護理人員應(yīng)加強凝血功能異常、出血傾向及高血壓患者的術(shù)后觀察。術(shù)后給予低流量吸氧，24h心電監(jiān)護，增加巡視病房的次數(shù)，15min／次，密切監(jiān)查患者血壓、面色、引流液變化，以便及時給予患者針對性、預(yù)見性的治療及護理，減低腹腔出血的發(fā)生率。針對可能引起腹脹的原因，采取相應(yīng)預(yù)見性護理干預(yù)；對于ADL評分小于70分的患者，術(shù)后應(yīng)早期協(xié)助患者進行床上活動，以促進胃腸功能的恢復(fù)；術(shù)中應(yīng)用麻醉藥物劑量較大的患者，應(yīng)早期行胃腸減壓。術(shù)后，應(yīng)加強ADL評分過低患者尿潴留的預(yù)見性護理，根據(jù)患者具體情況，合理選擇熱敷、腹部按摩、聽流水聲、導(dǎo)尿等多種方式預(yù)防尿潴留。膽漏的預(yù)見性護理：在確保T管引流通暢，引流管無堵塞、打折、滑脫的基礎(chǔ)上，可將T管提高（15～18cmH2O），以控制患者膽汁外流，促進患者肝腸循環(huán)的早期恢復(fù)，減低膽漏發(fā)生率。對于術(shù)后躁動不安的患者，應(yīng)做好約束，由專人看護。

3 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者并發(fā)癥情況 例（%）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分情況（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分情況（±s，分）

1d 2d 3d 4d 5d實驗組 43 7.31±1.29 7.04±1.27 5.92±0.59 4.63±0.62 3組別 例數(shù) 術(shù)后VAS評分.50±0.76對照組 43 7.42±1.30 7.75±1.41 6.89±1.29 5.58±1.21 4.82±0.95 t-0.39 -2.45 -4.48 -4.58 -7.11 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組患者護理滿意度 例（%）

4 討論

現(xiàn)今，隨我國臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床的應(yīng)用也越來越廣泛。然而，LC術(shù)后并發(fā)癥仍難以避免。相關(guān)文獻表明，全面、針對性的護理干預(yù)，對減低LC手術(shù)并發(fā)癥、促進患者康復(fù)、增進患者滿意度具有重要意義[2]。預(yù)見性護理干預(yù)是一種新型的護理模式，它秉持以患者為中心的原則，以患者個體情況、疾病特點及發(fā)展規(guī)律為依據(jù)，為患者提供針對性、預(yù)見性的護理干預(yù)。術(shù)后并發(fā)癥及疼痛是影響LC患者康復(fù)進程的重要因素。相關(guān)文獻表明，預(yù)見性護理可減少LC膽漏、惡心腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生概率[3]。全面評估患者一般情況、健康狀況、疾病進程，動態(tài)監(jiān)測患者病情變化，針對患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，進行預(yù)見性的護理干預(yù)（膽漏的預(yù)見性護理、惡心腹脹的預(yù)見性護理、尿潴留的預(yù)見性護理及腹腔出血的預(yù)見性護理等），可有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生概率，提高患者生活質(zhì)量，促進患者康復(fù)進程。本研究中，應(yīng)用預(yù)見性護理干預(yù)的實驗組并發(fā)癥的發(fā)生概率顯著低于對照組（P＜0.05），結(jié)果與相關(guān)文獻一致。由此可見，預(yù)見性護理干預(yù)可有效促進患者康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，LC具有創(chuàng)傷小，疼痛輕的特點，然而，部分患者因心理應(yīng)激致使痛閾值減低，可產(chǎn)生強烈疼痛感受，嚴重影響臨床治療進程。相關(guān)文獻報道，系統(tǒng)化的心理護理可緩解患者疼痛感受，增進患者舒適度和依從性，促進良好護患關(guān)系的形成[4]。本研究中，實驗組應(yīng)用SCL-90評估患者心理狀況，并給予預(yù)見性、針對性的心理干預(yù)，術(shù)后2～5d的VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01），結(jié)果與相關(guān)文獻一致。由此可見，預(yù)見性的疼痛護理可滿足患者心理需求，減低患者痛閾值，減低患者VAS評分，增進患者舒適度。預(yù)見性護理是一種超前性護理干預(yù)，它更注重患者安全及心理需求，通過全面健康狀況評估、疼痛的預(yù)見性護理、并發(fā)癥的預(yù)見性護理等一系列細致、貼心的護理服務(wù)，可增進護患了解，促進護患關(guān)系，提高患者的滿意度。本研究實驗組護理滿意度顯著高于對照組（P＜0.05）。由此可見，預(yù)見性護理服務(wù)，更注重防患于未然，可有效增進患者信任感及護理滿意度。

[1]費正艷.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)室護理干預(yù)分析[J].中國保健營養(yǎng)，2013，3（16）：1353.

[2]范青青，柴曉紅，陳碧華，等.循證護理在腹腔鏡膽囊炎患者切除術(shù)后的應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志，2013，16（5）：531-533.

[3]閆俊鳳.老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)見性護理[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2010，23（10）：1267-1268.

[4]王錫珍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護理體會[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（2）：133.