劉輝 唐麗春 王楊 劉如南

（同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海200092）

乳腺癌是危害婦女健康的最常見惡性腫瘤之一，占所有女性惡性腫瘤的20%，是女性因腫瘤導(dǎo)致死亡的首要原因。據(jù)統(tǒng)計，在全球范圍內(nèi)，每年都會有超過120萬乳腺癌新發(fā)病例，危及10%～12%的女性人群，每年有近50萬女性死于乳腺癌[1]。近年來，我國上海、北京、天津等大城市的乳腺癌發(fā)病率也呈明顯上升趨勢。手術(shù)是目前乳腺癌綜合治療中的重要組成部分，乳腺癌改良根治術(shù)是國內(nèi)外手術(shù)治療乳腺癌的最常用方法。乳腺癌改良根治術(shù)后常見并發(fā)癥有皮下積液、皮瓣壞死等。皮下積液文獻報道其發(fā)生率為10%～30%，甚至可高達35%以上[2]。因此，術(shù)后進行充分有效的引流，是預(yù)防乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。引流管的護理是外科護理中的一個重要組成部分。正確的引流方法可有效地減輕患者術(shù)后的痛苦，幫助患者康復(fù)，同時也可以減輕護理工作。本文回顧性分析2002年9月～2010年3月我院乳腺癌改良根治術(shù)后采用的三種負壓引流方式，比較不同負壓引流方式的優(yōu)缺點。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院乳腺外科2002年9月～2010年3月期間住院接受乳腺癌改良根治手術(shù)治療的乳腺癌患者，采用隨機數(shù)字表法抽取術(shù)后使用墻式負壓吸引的患者60例，使用一次性胃腸減壓器的患者60例，使用一次性硅膠負壓引流球的患者60例，所有患者均為女性。

1.2 方法

1.2.1 置管位置 醫(yī)生術(shù)中放置兩根引流管，引流管為帶側(cè)孔的乳膠管，第一根置于鎖骨下，沿胸廓內(nèi)緣胸骨旁向下行走至皮瓣下緣，第二根位于腋窩頂腋中線，于切口下端最低處引出。手術(shù)切口及引流管的皮膚戳孔處均嚴密縫合，以不漏氣為準。

1.2.2 引流方法 三組患者術(shù)后均采用加壓包扎傷口。第一組使用墻式負壓吸引，墻式吸引裝置采用壓力表和吸引瓶組成，吸引瓶容量為1 000ml，負壓維持在0.02～0.04MPa；第二組使用一次性胃腸減壓器，減壓器容量為1 400ml，壓力為-3～5kPa；第三組使用一次性硅膠負壓引流球（以下簡稱負壓球），容量為200ml，負壓標(biāo)注為24mmHg（約3.2kPa）。術(shù)后保持引流管通暢，及時、有效地吸出殘腔內(nèi)的積液、積血，促進皮瓣與深部組織粘附。

1.2.3 嚴密觀察引流液性質(zhì)、顏色和量 術(shù)后24h內(nèi)密切觀察患者的血壓變化及引流液性狀，以便及時判斷有無活動性出血傾向。術(shù)后，密切連續(xù)觀察負壓吸引引流量，按時準確記錄引流液的量和顏色。每日分別記錄皮瓣下和腋下負壓吸引引流量，記錄拔管時間，拔管指征為引流液＜10ml／d，持續(xù)2d以上。

1.2.4 并發(fā)癥的觀察 如引流管拔除后出現(xiàn)局部皮瓣隆起，觸之有波動感，穿刺抽出或再次引流出液體超過20ml，可診斷為皮下積液。分別記錄各組中發(fā)生皮下積液的病例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。分析比較三組患者術(shù)后引流量、拔管天數(shù)及拔管后皮下積液發(fā)生率的差異。比較分析三組引流方法中不同體重指數(shù)患者術(shù)后皮下積液的發(fā)生率，采用單因素方差分析、χ2檢驗和分層卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 引流管置管天數(shù)和引流情況 乳腺癌改良根治術(shù)后，使用墻式負壓吸引的患者術(shù)后1～4d平均引流量較多，拔管較早；使用負壓球引流的患者拔管較晚（圖1，2）。由于乳腺癌手術(shù)中清掃腋下淋巴結(jié)，腋下引流管的放置時間一般較皮瓣下引流管長。墻式負壓吸引組、胃腸減壓器組和負壓球組患者腋下引流管放置天數(shù)分別為（9.28±1.28）d，（12.82±1.59）d，（15.23±1.93）d，單因素方差分析結(jié)果P＜0.05，各組的拔管天數(shù)不相同，墻式負壓吸引組平均拔管最早，負壓球引流組拔管最晚。

圖1 乳腺癌改良根治術(shù)后患者腋下引流管引流液量情況

圖2 乳腺癌改良根治術(shù)后患者皮瓣下引流管引流液量情況

2.2 三組患者拔管后皮下積液發(fā)生情況（表1）

表1 三組患者拔管后皮下積液發(fā)生情況 例（%）

2.3 按體重指數(shù)分層比較不同引流方法的患者術(shù)后積液發(fā)生情況 根據(jù)WHO資料，中國人當(dāng)前的平均BMI值為22.5，我們按體重指數(shù)BMl 22.5分層，兩亞組患者中使用胃腸減壓器的患者發(fā)生皮下積液的概率較低。BMI＞22.5的患者發(fā)生皮下積液的例數(shù)較多（25例；14例）。BMI＞22.5亞組中積液發(fā)生率OR值（負壓球／胃腸減壓器）為3.401（95%C11.179～9.804），BMI≤22.5亞組中積液發(fā)生率OR值（負壓球／胃腸減壓器）為3.333（95%C10.898～12.346）（表2）。

表2 按體重指數(shù)（BMI=22.5）分層的交又描述表及風(fēng)險評估 例（%）

一致性檢驗（Breslow-Day檢驗）P值為0.982，表明不同層之間的OR值相似，即層間同質(zhì)（即按BMl分組兩亞組同質(zhì)）。分層卡方檢驗（Mantel-Haenszel法）χ2（MH）=7.490，P=0.006，表明去除了體重指數(shù)的混雜作用后，皮下積液發(fā)生和放置的引流負壓設(shè)備不同有關(guān)，即胃腸減壓器引流組的患者術(shù)后發(fā)生皮下積液并發(fā)癥的概率較小。調(diào)整了體重指數(shù)混雜作用后用Mantel-Haenszel法計算綜合OR（MH）=3.378，即去除了體重指數(shù)混雜效應(yīng)后，使用負壓球組的患者發(fā)生積液的危險度是使用胃腸減壓器負壓引流組患者的3.378倍。

3 討論

目前，乳腺癌發(fā)病率在我國女性中呈逐年上升趨勢，改良根治術(shù)是手術(shù)治療乳腺癌的主要方法。術(shù)后放置引流管及時充分引流，能夠有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。負壓吸引引流方式由傳統(tǒng)經(jīng)典的墻式負壓引流，已發(fā)展到現(xiàn)在使用一次性便攜負壓引流器。墻式負壓吸引的壓力大、效果好，引流管放置時間短，但裝置消毒繁瑣，限制患者活動，壓力難控制。在我們研究的病例中，有2例患者出現(xiàn)皮瓣下出血。胃腸減壓器和負壓球內(nèi)壓力持續(xù)自動控制，引流裝置體積小，患者下床活動時將其固定在衣服上即可，不需要護士幫助重新調(diào)節(jié)壓力。但這兩種裝置壓力相對較小，引流管放置時間略長。

乳腺癌改良根治手術(shù)的切除范圍廣、創(chuàng)面大、皮瓣下形成潛在的腔隙，創(chuàng)面滲液難以避免。乳腺癌術(shù)后皮下積液是常見的并發(fā)癥之一，通常認為，皮下積液的發(fā)生主要與術(shù)中電刀的使用，術(shù)后脂肪液化，微血管和淋巴管的再度開放，術(shù)后引流不暢，加壓包扎不均勻等有關(guān)[3]。皮下積液使皮瓣不能緊貼胸壁，短期內(nèi)不能順利與胸壁建立血運，是導(dǎo)致皮瓣壞死的主要原因[4]。皮下積液影響切口愈合，易誘發(fā)感染導(dǎo)致皮瓣壞死，延誤術(shù)后綜合治療，因此，充分有效的引流是減少術(shù)后皮下積液發(fā)生的關(guān)鍵。引流裝置的不同直接影響患者皮下積液的發(fā)生。經(jīng)典的墻式負壓吸引負壓大，引流效果好，拔管早，但是限制患者活動，目前己被胃腸減壓器和負壓球所代替。而胃腸減壓器和負壓球由于負壓較小，相對墻式負壓引流管置管時間長。臨床上肥胖患者手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后脂肪液化滲液較多，采用合適的引流裝置是避免患者皮下積液的關(guān)鍵。我們的研究中發(fā)現(xiàn)，BMI＞22.5體型較肥胖的患者，改良根治術(shù)后采用胃腸減壓器引流后，皮下積液的發(fā)生率明顯低于采用負壓球引流，通過臨床觀察，一次性硅膠負壓引流球由于容量較?。?00ml），當(dāng)球內(nèi)的引流液超過50ml時，負壓會下降，而胃腸減壓器容量大，負壓相對恒定，這可能是影響負壓球引流效果的主要因素。BMI≤22.5的患者，術(shù)后采用胃腸減壓器和負壓球引流皮下積液的發(fā)生率無明顯差異。去除或綜合體重指數(shù)的混雜作用后，使用負壓球組的患者發(fā)生積液的危險度是使用胃腸減壓器負壓引流組患者的3倍左右，結(jié)果提示，胃腸減壓器容量大，持續(xù)負壓引流效果優(yōu)于負壓球。研究中對于BMI≤22.5的患者術(shù)后采用這兩種負壓引流裝置引流效果無明顯差異。但是，胃腸減壓器需要每日更換，負壓球便攜體積小，球上刻度清晰，末端有孔，患者可自行傾倒引流液并記量，特殊情況下患者可出院帶回，從而減少患者住院天數(shù)，增加床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)省醫(yī)療資源。

[1]Benson JR，Jatoi I，Keisch M，et al.Early breast cancer[J].Lancet，2009，373（9673）：1463-1479.

[2]Jain PK，Sowdi R，Andemon AD.Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer[J].Br J Surg，2004，91（1）：54-60.

[3]沈俊，邱國華，王林波.乳腺癌術(shù)后積液產(chǎn)生的原因和預(yù)防[J].國際外科學(xué)雜志，2000，33（2）：103.

[4]陳國林，王風(fēng)軍，薛英威，等.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].中國實用外科雜志，2001，21（4）：228-229.