韓靜 屈海宏

（1.河北省唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山063000；2.河北省唐山人民醫(yī)院）

老年綜合評估（Comprehensive geriatric assessment，CGA）是近年來在國外廣泛應用的從全面醫(yī)療、軀體功能、認知心理功能及社會／環(huán)境因素多維角度檢測評估老年人健康功能水平，從而制訂一套個性可行的治療護理計劃[1-2]。本研究將CGA護理模式應用于住院冠心病患者，探討其應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 經醫(yī)院倫理委員會批準，選取2012年1月～2013年6月在我院心內科住院的≥60歲的老年冠心?。–HD）患者143例，所有病例符合國際心臟學會和協(xié)會（ISFS）及世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床診斷標準，確診為冠心病，患者均可獨立或配合協(xié)助完成系列量表及問卷調查。排除標準；無照顧者；重度癡呆及精神語言溝通障礙者；患者或照顧者有一方無參加此項研究意愿者；伴其它不可逆嚴重并發(fā)癥或急危重癥、疾病晚期致長期臥床者：心功能Ⅳ級入院5d后癥狀仍無緩解、急性心肌梗死者。143例患者中，男53例，女90例，年齡60～94歲，平均（73.90±8.15）歲，病程5～22年，平均（10.9±5.3）年。合并癥主要為高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎或肺炎、心功能不全、腦梗塞等。將所有入組患者隨機分為CGA組（69例）與對照組（74例），兩組患者在性別、年齡、病程、經濟文化水平、并發(fā)癥與合并癥等方面一般資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 根據心內科特點整合心內科CGA量表[3]，內容包括：日常生活能力評估（ADL與IADL）、情緒狀態(tài)評估（老年抑郁量表GDS）、認知評估（蒙特利爾認知評估量表 MoCA）、營養(yǎng)評估（簡易營養(yǎng)評估表MNA）、尿失禁評估（國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表ICI-Q-SF）；跌倒墜床與壓瘡風險評估，整合量表排版為簡潔易懂、易于填寫翻閱的心內科CGA手冊。均經過兩名以上心血管與老年科專家的審核指導與修改。兩組病人入院后均按心內科疾病護理常規(guī)進行?？谱o理，給予口服及靜點擴血管、活血、化瘀、抗血小板聚集、降低心肌耗氧量及其他常規(guī)對癥治療，入院當天進行各科室入院患者普適評估。1～5d內CGA組利用CGA手冊繼續(xù)完成老年綜合評估，同時建立CGA檔案，檔案包括一般醫(yī)學資料、臨床疾病資料、CGA手冊等內容，CGA檔案入患者病歷，在出院時取出存檔。入院1～3d內兩組均開始制定護理計劃，CGA組將老年綜合評估結果納入護理問題，與護理目標、集中與個性宣教相結合，實施針對性的護理措施與評價，書面護理計劃全部入病歷。責任護士負責評估，各組護理責任組長及研究者負責評估質控。出院時對兩組患者發(fā)放復查卡，邀請6個月后免費直接回科室進行復查。出院后對照組半年內電話回訪1～2次，CGA組每月電話回訪一次。

1.3 評價指標 （1）心臟不良事件：指入院病情穩(wěn)定后再發(fā)的不良心臟事件，包括急性心肌梗死、心率失常、心衰等；（2）醫(yī)學應對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[4]由 FeifelH 等編制，沈曉紅、姜乾金等翻譯成中文，原量表19個條目，中文修訂版為20個條目，分面對、回避和屈服三個維度，各條目按1～4級計分，其中8個條目須反評計分：1、4、9，10、12、13、18、19。國內已初步將其適用于癌癥、手術、慢性肝炎和婦科患者，具有一定的分析意義，現廣泛用于老年病患者，具有較好的信度、效度，適于各類疾病患者，尤其慢病患者；（3）治療、護理滿意度：結合心內科患者滿意度調查表（科室目前常規(guī)應用）進行患者對治療、護理工作的滿意度評價；（4）住院天數及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院期間心臟不良事件比較 （表1）

表1 兩組患者住院期間發(fā)生心臟不良事件比較 例（%）

結果顯示，與對照組比較，CGA組夜間心絞痛或心前區(qū)不適復發(fā)例數明顯較少，全天發(fā)作人數亦低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.01）。除心絞痛與心前區(qū)不適癥狀外，其他心臟不良事件比較，對照組患者更易發(fā)生不良心臟事件，或并發(fā)心臟癥狀加重，差異有顯著意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預后MCMQ評分比較（表2）。

表2 兩組患者干預后MCMQ評分比較（±s）

表2 兩組患者干預后MCMQ評分比較（±s）

69 17.32±4.26 16.81±2.65 6.97±3.36 CGA組 74 19.49±3.76 13.88±2.77 7.74±3.45 t 3.221 -6.457 1.344 P組別 例數 面對 回避 屈服對照組0.002 0.000 0.181

干預后兩組在面對、回避維度比較差異有顯著意義（P＜0.01），CGA組更能采取積極面對方式，回避應對方式有所改善；屈服維度差異無顯著意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者滿意度比較（表3）

表3 兩組患者滿意度比較 例（%）

結果顯示，CGA組患者對治療滿意度、住院期間及出院后的護理工作滿意度更高，差異有顯著意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者住院天數與住院費用比較（表4）

表4 兩組患者住院天數與住院費用比較（±s）

表4 兩組患者住院天數與住院費用比較（±s）

組別 例數 入住CCU（d）平均總住院（d）平均住院費用（元）69 3.33±1.99 14.98±5.59 4467.09±255.26 CGA組 74 2.67±1.51 11.81±3.61 4192.5±242.14 t-1.999 -3.606 -0.781 P對照組0.048 0.000 0.437

結果顯示，與對照組比較，CGA組入住CCU天數、平均總住院天數均減少，差異有顯著意義（P＜0.05）；兩組住院費用差異無顯著意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 CGA護理模式可降低CHD患者心臟不良事件的發(fā)生 研究顯示[5-6]，CGA組心絞痛或心前區(qū)不適總發(fā)作率明顯降低，發(fā)生心衰、心率失常、AMI等較少。心臟不良事件是指突發(fā)的與心臟有關的病變，包括新出現的急性心肌梗死、頑固性心絞痛、心力衰竭、室性心律失常、心源性猝死等。CHD患者入院后正常生活規(guī)律被打亂，環(huán)境陌生，缺乏安全感，加之病房病患往來、頻繁的治療與護理操作，加重患者焦慮；由于硝酸酯類藥物需長時間緩慢泵入靜點，應用利尿藥物減輕心臟負擔后而引起的反復排尿等，使老年綜合征或老年問題應激性加重，這些生理心理上的變化極易誘發(fā)心率失常、心肌梗死等心臟不良事件的發(fā)生。CGA組經過有針對性的系統(tǒng)干預，個體與集體形式相結合，病人和家屬自我管理能力提高等，大大降低了心臟不良事件的發(fā)生。

3.2 CGA護理模式可改善CHD患者疾病應對方式 疾病應對方式是冠心病病情發(fā)展和治療的重要因素[7]。隨著照顧者接受培訓與宣教后，更加理解患者的癥狀與感受，提升了患者的家庭與社會支持度，使老年CHD患者對疾病的應對方式發(fā)生了變化。結果顯示，老年冠心病患者在疾病面對、回避兩種應對方式有明顯差異，積極應對疾病能力明顯增強，回避應對相對改善，可促進疾病恢復與治療依從性的提高。

3.3 CGA護理模式可提高CHD患者治療、護理滿意度 結果顯示，CGA護理模式可明顯提高CHD患者治療、護理滿意度。實行CGA護理干預模式，能夠將大量專業(yè)知識或各種處方，按照不同時間段有目的、有計劃、分步驟地實施在患者治療過程中，病人和家屬對疾病認知程度、疾病相關危險因素等重視，住院期間有問題及時與醫(yī)務人員溝通，醫(yī)／護患積極互動，交流次數增多，建立信任關系，相互監(jiān)督，使治療、護理工作開展更加順利，治療、護理滿意度明顯提高。

3.4 CGA護理模式可縮短CHD患者入住CCU時間及總住院時間 本研究結果顯示，CGA護理模式可以縮短CHD患者入住CCU及總住院時間。住院時間是反映CGA護理模式在住院期間干預效果的客觀指標。在常規(guī)治療護理基礎上，增強CGA所發(fā)現問題的個性化重點干預，注重整體護理計劃，有目標、有措施，有評價，是使患者病情早日穩(wěn)定的重要原因，相對也可以早日轉出CCU，加之患者和家屬自我管理能力提高，保健意識、疾病相關知識增強，減少了疾病復發(fā)的危險因素，促進了疾病的恢復，縮短了總住院時間。

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