李延紅 李 香 薛孟周 陳文武 李建章

1）河南大學第一附屬醫(yī)院 開封 4750000 2）鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

平山?。℉irayama Disease）又稱青年上肢遠端肌萎縮（Juvenile Muscular Atrophy of Distal Upper Extremity），由日本學者平山惠造（Keizo Hirayama）于1959年首先報道，認為平山病是一種良性自限性運動神經(jīng)元疾病，在臨床上與肌萎縮側索硬化、脊髓進行性肌萎縮表現(xiàn)相似但預后不同。本病好發(fā)于青年男性，男女之比約20∶1；散發(fā)起病多見；典型的平山病表現(xiàn)為青春早期隱襲起病的手及前臂遠端肌肉無力，隨病變進展逐漸出現(xiàn)相應肌群萎縮，多為單側損害，部分也可表現(xiàn)為不對稱雙側損害；多數(shù)病人有“寒冷麻痹”；手指伸展時可見束顫；受累肢體腱反射正?；蚺家姷拖拢颊咄ǔo疼痛、麻木等感覺障礙；無錐體束征；無括約肌功能障礙；絕大多數(shù)患者在發(fā)病5a內(nèi)病情可自然中止，預后良好。隨著近年對該病臨床研究不斷深入，目前對其病因、發(fā)病機制的認識以及治療處理方法均已有較大進展。本文結合我們所見的雙上肢受累平山病患者的肌肉病理變化并結合文獻分析對該病的肌肉病理變化特點、肌電圖特點、影像學特點、臨床診斷標準、鑒別診斷及治療等進行了討論。

1 臨床資料

患者男，20歲，以“雙手力弱伴肌肉萎縮1.8a”為主訴于2013-12-10就診于河南大學第一附屬醫(yī)院?；颊哂?.8a前無明顯誘因出現(xiàn)緩慢進行性加重的左手力弱，主要表現(xiàn)在握力差，提重物時較前費力，漸出現(xiàn)大小魚肌及骨間肌肌肉體積變小。并逐漸進展至前臂尺側肌肉體積變小，與人扳手腕時力量明顯較前減弱，8個月前可見左手及上臂有肉跳，同時出現(xiàn)右手握力差、肌肉萎縮、肉跳，逐漸向右上臂進展，雙手平舉時可見雙手及前臂肌肉細小肌束震顫，自訴遇涼水時肌無力癥狀加重。無下肢無力和萎縮表現(xiàn)，無構音障礙，飲水嗆咳及吞咽困難，無家族史。體格檢查：神志清晰，思維敏捷，言語流利，顱神經(jīng)檢查未見異常。雙手伸直可見有細小肌束震顫，右手近端肌力IV級，左手近端肌力IV-級，雙手骨間肌、大小魚際肌明顯萎縮，雙側前臂尺側腕屈肌明顯萎縮，呈斜坡狀（如圖1），雙側肱三頭肌反射、橈骨膜反射（＋＋）。雙側霍夫曼征（-）。四肢肌張力正常，無感覺異常，雙下肢肌力正常，病理反射（-）。肌肉無壓痛。肌電圖：神經(jīng)源性損害，感覺傳導正常，以雙上肢為主。頸椎MRI：自然位，未見明顯異常。過曲位示：頸髓萎縮（C6-T1），硬膜囊向前移位，壓迫脊髓（見圖2）。對該患者在局麻下行右尺側腕屈肌開放式肌肉組織活檢，

結果示：正常肌纖維直徑20～90μm?？梢姶笕何s肌纖維，范圍波及整個肌束。大量小圓狀萎縮肌纖維，直徑5～10μm，較多肥大肌纖維，直徑100～120μm。未見壞死肌纖維，未發(fā)現(xiàn)炎性細胞浸潤。未見嗜酸性高收縮肌纖維?？梢娂±w維核內(nèi)移改變，可見數(shù)個分葉狀肌纖維。未發(fā)現(xiàn)環(huán)狀以及渦旋狀改變肌纖維。未見肌纖維內(nèi)空泡形成。小血管壁結構正常，血管周圍未見炎性細胞浸潤以及出現(xiàn)異常物質沉積（見圖3）。在MGT染色下未見典型及不典型RRF。ORO染色未見肌纖維脂肪滴異常增多，未見血管壁脂肪滴增多。PAS染色肌纖維未見糖原沉積。肌肉酶組織化學檢查：在NADH-TR染色可見酶活性呈片狀缺失。SDH染色未見肌纖維深染。未見COX陰性肌纖維。免疫組織化學染色Dysferlin、Dystraphin細胞膜均勻著色（如圖4）。診斷：平山病。

圖1 可見雙側骨間肌、大小魚肌萎縮，雙側上臂尺側腕屈肌呈斜坡樣萎縮

圖2 自然位脊髓未見明顯異常，過曲位可見頸髓前移，不同程度的低位頸髓（C4～7）萎縮變細，硬脊膜后壁前移，硬脊膜外間歇增寬

圖3 3A10×HE染色顯示可見大群萎縮肌纖維（紅箭頭所示），范圍波及整個肌束。3B40×HE可見較多肥大肌纖維（綠箭頭所示）。3C、3D為兩位確診的ALS肱三頭肌10×HE染色，顯示多個散在的小角狀萎縮肌纖維（黑箭頭所示）

圖4 4A40×MGT染色下未見典型及不典型RRF。4B40×ORO染色未見肌纖維脂肪滴異常增多，未見血管壁脂肪滴增多。4C肌細胞膜上dystraphin均勻表達，排除肌營養(yǎng)不良。4D肌細胞膜上dysferlin均勻表達排除遠端型肌營養(yǎng)不良

2 討論

1959 年日本平山惠造首先報道青少年上肢遠端肌肉萎縮1例，后稱平山?。?］。平山病為青春期隱襲起病，出現(xiàn)一側上肢遠端的手及前臂肌肉無力，逐漸出現(xiàn)相應肌群萎縮，亦可見累及對側上肢遠端，多不對稱。又稱青少年不對稱節(jié)段性脊髓型肌肉萎縮癥［2］；單肢萎縮癥［3］。后相續(xù)報道，但累及雙側的病例鮮有報道。

2.1 發(fā)病機制 目前不很明確，可能與下述因素有關。Kikuchi等認為屈頸時硬膜囊后壁被拉緊移位前移，無彈性的硬脊膜對脊髓限制性的壓迫造成血液循環(huán)障礙，使脊髓前角缺血缺氧發(fā)生不對稱性變性［4］；此病好發(fā)于15～25歲青年，3～5a病程停止進展，考慮在青春期快速生長存在著發(fā)育不平衡，可能是發(fā)病的另一要素［5］；日本學者發(fā)現(xiàn)平山病患者多有過敏或變態(tài)反應異常的家族史，且血中的IgE水平與疾病嚴重程度正相關［6］。另有學者在患者外周血單個核細胞中發(fā)現(xiàn)IFN-γ、IL-4、CD4、T細胞，考慮平山病存在Th1向Th2細胞漂移的現(xiàn)象［7］。有2例平山病合并過敏性疾病的患者行血漿置換治療后，患者自覺癥狀、肌電圖及血IgG水平均有改善［8］。提示免疫異?？赡軈⑴c了平山病的發(fā)生發(fā)展。通過對有家族史的平山病兄弟的基因組進行檢測，發(fā)現(xiàn)天門冬氨酸取代丙氨酸可能是平山病發(fā)生的誘因。

2.2 診斷標準 青春期隱襲起病，男性多見；局限于一側上肢遠端手肌無力及萎縮，逐漸累及前臂尺側，肱橈肌多不受累；手肌輕及中度無力，遇冷后肌無力加重，手指伸展時出現(xiàn)細小不規(guī)則的震顫；癥狀多為一側上肢或以一側明顯；無感覺障礙；5a內(nèi)病情停止進展；肌電圖顯示萎縮肌肉呈神經(jīng)源性損害，周圍神經(jīng)傳導速度正常。頸椎磁共振正常位顯示正常，過曲位顯示硬膜囊向前移位拉緊，使頸髓前后徑變扁平［9］。但也有報道，平山病伴有肢體麻木的病例［10］。

2.3 肌肉病理特點 平山病肌萎縮分布極其不均，可一處損害較重，而相鄰的肌纖維正常，可見大片群化現(xiàn)象，群化者80%，靶纖維少見，代償性肥大多見，可繼發(fā)肌病樣改變：核內(nèi)移、肌纖維斷裂或渦旋纖維。主要與運動神經(jīng)元病相鑒別。運動神經(jīng)元病的肌肉近端與遠端肌肉均受累，肌纖維萎縮較彌散，群化現(xiàn)象小于50%，為小片的無效群化，靶纖維多見，代償性肥大極少見，如果有，則肥大程度較輕。上述損害表示平山病脊髓損害局限，鄰近健康神經(jīng)元可代償來支配受損肌纖維，平山病發(fā)展較局限且有自限性，運動神經(jīng)元病呈惡性進展。

2.4 肌電圖特點 主要為受累肌肉MUP嚴重減少，有纖顫和束顫電位。多相波增多，隨意收縮可見巨大電位。神經(jīng)傳導速度測定均在正常范圍［11］。平山病患者肌肉無力、萎縮較為嚴重時，CAMP波幅下降明顯。MCV出現(xiàn)異常主要是長期肌肉萎縮引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙，慢性失用而引起神經(jīng)軸索損害［12］。本病感覺傳導速度正常，說明感覺神經(jīng)支配區(qū)完好。F波潛伏期延長，可見神經(jīng)近端段的功能受損。F波出現(xiàn)率異常反映平山病患者運動神經(jīng)元興奮下降［13］。

2.5 影像學特點 有學者提出平山病是與頸椎彎曲有關的頸部脊髓病［14］。不對稱的脊髓壓迫多在C7-T1［15］，自然體位MRI約49%的患者顯示下頸髓變扁，部分可見脊髓前角異常T2WI高信號，51%的患者自然體位MRI未見異常；屈頸位MRI檢查中87%的患者出現(xiàn)下頸髓前移變扁及脊膜后月牙狀異常信號的特征性改變。病史大于10年的非進展期的13%患者不出現(xiàn)上述改變。

2.6 鑒別診斷 主要與運動神經(jīng)元病鑒別。很多學者將平山病歸為運動神經(jīng)元病“變異型”，但平山病患者肌萎縮界限明顯，脊髓節(jié)段受損較短，肌萎縮僅累及前臂遠端，多不對稱，尺側明顯，前臂呈斜坡狀改變。運動神經(jīng)元病脊髓節(jié)段受損廣泛，肌萎縮程度嚴重而彌漫，可有舌肌震顫及萎縮，逐漸向上發(fā)展累及肢體近端肌肉及肢帶肌乃至呼吸肌及全身肌肉，兩者預后截然不同，平山病有自限性，病情平穩(wěn)，病變1～5a后停止發(fā)展［16］。運動神經(jīng)元病病情持續(xù)進展，且進行性加重，預后極差。平山病需取受累手肌同一節(jié)段的肌肉，如尺側腕屈肌才能見神經(jīng)源性肌萎縮，運動神經(jīng)元病取上肢近端或遠端（如三角?。┘』顧z均可見神經(jīng)源性肌萎縮。肌電圖示較廣泛的脊髓前角細胞損害；而平山病為發(fā)病3～5a內(nèi)就會達到基本穩(wěn)定；無錐體束損害，肌電圖脊髓前角損害僅限于頸段。平山病患者的頸髓過曲位磁共振顯示，下頸段頸髓萎縮，軸位變扁，屈頸位更明顯［17］。

2.7 治療 早期診斷，早期治療是關鍵，注意頸部姿勢，避免頸部彎曲，佩戴合適的頸托是治療的關鍵?？刹扇☆i椎減壓術緩解硬脊膜對脊髓的壓迫，為緩解疾病進展的有效措施［18］。

現(xiàn)有病例中以單側上肢受累多見，報道雙側上肢均勻受累的病例較少，而且病理上有特征性改變的報道更少，對于可疑平山病的患者行患肢尺側腕屈肌肌肉活檢，同時行患肢肱三頭肌活檢作對比更有意義，可鑒別運動神經(jīng)元病及遠端型肌營養(yǎng)不良。

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