李 莉

河南新鄉(xiāng)市市直機(jī)關(guān)醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

PSD是腦卒中后一種情感障礙的表現(xiàn)形式，不利于患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。常規(guī)抗抑郁藥物能夠改善抑郁癥狀，但不良反應(yīng)較大，且停藥后易復(fù)發(fā)。筆者應(yīng)用氟西丁膠囊聯(lián)合rTMS治療PSD療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2012-05—2014-05收治93例PSD患者，腦卒中診斷符合1995年全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱MRI或CT證實，符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》中抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，HAMD評分（17項版本）≥18分。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組46例，男24例，女22例；年齡45～75歲，平均（56.56±6.75）歲；HAMD評分18～32分，平均（28.25±3.48）分；MBI評分31～52分，平均（41.82±6.35）分；缺血性腦卒中20例，出血性腦卒中26列。觀察組47例，男23例，女24例；年齡46～75歲，平均（57.63±6.86）歲；HAMD評分18～33分，平均（27.35±3.38）分；MBI評分31～53分，平均（42.67±6.57）分；缺血性腦卒中22例，出血性腦卒中25例。2組性別、年齡、抑郁程度、腦卒中類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組均按照腦卒中治療指南接受常規(guī)藥物及康復(fù)治療，對照組給予氟西汀膠囊20mg／d，1次／d；在對照組基礎(chǔ)上，觀察組給予rTMS治療。rTMS采用英國Magstim公司生產(chǎn)的Rapid2型經(jīng)顱磁刺激器，刺激頻率采用10 Hz、刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動閾值（motor threshold，MT）、每序列刺激時間為4s，兩序列間隔56s，每日連續(xù)20個序列，刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，每周5次，連續(xù)治療4周。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) （1）療效判定以漢密頓抑郁量表減分率為標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：減分率≥90%；顯效：減分率60%～89%；好轉(zhuǎn)：減分率30%～59%；無效：減分率＜30%。分別在治療后2周和4周采用Bar thel指數(shù)（MBI）評定日常生活自理能力。（2）藥物安全性：記錄治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用PEMS3.1軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采取χ2校驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后HAMD評分比較 治療前2組HAMD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4周后，2組HAMD評分與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療4周后組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療前后HAMD量表評分比較 （分，±s）

表1 2組治療前后HAMD量表評分比較 （分，±s）

注：與對照組比較，●P＞0.05，★P＜0.05，▲P＜0.01

組別 n HAMD 評分治療前 治療2周 治療4周對照組46 28.25±3.48 16.07±3.42 11.22±3.21觀察組47 27.35±3.38●12.55 ±2.36★7.18 ±3.55▲

2.2 治療前后MBI評分比較 治療前2組MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4周后，2組MBI評分與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療4周后組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表2 2組治療前后MBI評分比較 （分，±s）

表2 2組治療前后MBI評分比較 （分，±s）

注：與對照組比較，●P＞0.05，▲P＜0.01

組別 n MBI評分治療前 治療2周 治療4周對照組46 41.82±6.35 53.57±6.72 65.57±5.50觀察組47 42.67±6.57●54.30 ±7.64●78.28 ±6.25▲

2.3 療效比較 2組療效比較，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組療效比較 ［n（%）］

2.4 不良反應(yīng) 對照組發(fā)生惡心、食欲減退2例（4.35%），乏力1例（2.17%）；觀察組發(fā)生食欲減退1例（2.13%），頭痛1例（2.13%）。組間不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.0006，P＞0.05）。

3 討論

近年來，PSD發(fā)病率逐漸升高，為30%～65%［2］，不利于腦卒中患者神經(jīng)功能的康復(fù)［3］，PSD的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對患者神經(jīng)功能的康復(fù)有積極的影響。目前醫(yī)學(xué)界對PSD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與卒中造成的腦組織器質(zhì)性損害引起相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的改變有關(guān)，如GABA、谷氨酸、5-HT、神經(jīng)肽、P物質(zhì)等，其中5-HT與PSD高度相關(guān)；卒中患者的顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)血流量減少所繼發(fā)的腦組織代謝改變是PSD發(fā)生的另一原因。鹽酸氟西汀是臨床常用的一種抗抑郁藥物，其作用機(jī)制是通過有效抑制神經(jīng)元從突觸間隙中攝取5-羥色胺來增加間隙中可供實際利用的神經(jīng)遞質(zhì)，從而達(dá)到治療抑郁性精神障礙的目的。

rTMS是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的用于治療精神障礙的一種生物刺激技術(shù)，通過時變磁場產(chǎn)生感應(yīng)電流影響大腦皮質(zhì)神經(jīng)元動作電位、血流量、新陳代謝治療精神障礙性疾病。廖力維等研究證實［4］：rTMS對突觸可塑性的調(diào)節(jié)是其治療精神障礙的最重要機(jī)制；同時可通過調(diào)節(jié)大腦的多種生化遞質(zhì)、酶代謝及遞質(zhì)受體結(jié)合力等，特別是作用于與精神障礙發(fā)病機(jī)制有關(guān)的多巴胺、多巴胺受體、5-HT及GABA發(fā)揮抗精神障礙的作用。甘景梨等研究證實［5］：rTMS可通過促進(jìn)腦缺血大鼠神經(jīng)元增殖和功能改善，抑制大鼠缺血—再灌注損傷急性期單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的過量釋放從而減輕單胺類神經(jīng)遞質(zhì)對神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用，促進(jìn)體外培養(yǎng)的海馬原代神經(jīng)元突起生長等多種途徑發(fā)揮抗精神障礙作用。

綜上所述，氟西丁膠囊聯(lián)合rTMS治療PSD療效確切，能夠通過增加間隙中可供實際利用的神經(jīng)遞質(zhì)5-HT，調(diào)節(jié)突觸可塑性，促進(jìn)腦缺血神經(jīng)元增殖和功能改善等多途徑改善患者患者抑郁狀態(tài)，提高患者患者日常生活自理能力，安全可靠，值得臨床推廣。

［1］賈建平.神經(jīng)病學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：159-165.

［2］Peng Hui-yuan，He Xi-jun，Zhao Ming-hua.Clinical observationon combined acupuncture and medicine in treatingpoststroke depression［J］.Acupunct Tuina Sci，2012，10（1）：18-21.

［3］范小艷.度洛西丁聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁的效果［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（9）：102-103.

［4］廖力維，王繼軍.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神障礙的作用機(jī)制［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜，2013，39（9）：573-577.

［5］甘景梨，段惠峰，楊家明，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對精神分裂癥患者磁共振波譜和療效的影響［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜，2013，39（11）：667-671.