蔣貝格，孫亮亮 (第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外三科， 上海 00438;第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院內(nèi)分泌科; 通訊作者)

臨床路徑(Clinical pathway，CP)是指醫(yī)院里的一組人員共同針對(duì)某種疾病的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格順序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［1］。CP作為一種新的管理理念和模式，在保證、維持和改善醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量正確評(píng)價(jià)中起到重要作用。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是公認(rèn)的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應(yīng)用的醫(yī)院。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心(the new england medicai center，NEMC)的護(hù)士Karen Zander第一個(gè)運(yùn)用臨床路徑，證實(shí)不僅可以縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹質(zhì)量保證法以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑。將CP理念引入臨床教學(xué)，通過CP平臺(tái)進(jìn)行臨床教學(xué)，稱之為臨床路徑教學(xué)法［2－4］，首先由美國哈佛醫(yī)學(xué)院實(shí)施。他們將CP納入教學(xué)計(jì)劃，以CP為教學(xué)工具，探討CP中有爭(zhēng)議的臨床環(huán)節(jié)，將CP與臨床教學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來，有報(bào)道稱CP教學(xué)法可顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床動(dòng)手能力［5］。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)醫(yī)院接受以提高臨床技能為主的培訓(xùn)階段，目的是按照統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)合格的住院醫(yī)師，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分［6］。歐美發(fā)達(dá)國家及我國香港、臺(tái)灣地區(qū)均已建立了政府主導(dǎo)的、較為成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。根據(jù)衛(wèi)生部要求，上海市從2010年起在全市范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系。

CP理念計(jì)劃性強(qiáng)，程序規(guī)范統(tǒng)一，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化的要求相一致，有很高的契合度，但是CP引入我國時(shí)日尚淺，還未作為常規(guī)的住院醫(yī)師臨床教學(xué)方法，因此如何將CP理念與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)際過程相結(jié)合，仍存在諸多問題。我院是上海市首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，同時(shí)2011年開始實(shí)施臨床路徑管理，建立了一系列標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的肝膽外科疾病診治模式，因此有條件將二者結(jié)合，將CP教學(xué)法全面引入住院醫(yī)師、專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。本研究通過收集資料，自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查，比較常規(guī)帶教模式和CP教學(xué)模式兩種教學(xué)方式下，肝膽外科住院醫(yī)師的理論、實(shí)踐知識(shí)的掌握程度以及臨床思維能力培養(yǎng)的情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011年9月－2013年8月在我院輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，共計(jì)48人，隨機(jī)將其分為2組，每組24人，輪轉(zhuǎn)時(shí)間均為8周。帶教老師均為我院肝膽外科高年資主治醫(yī)師、講師。

1.2 方法 一組采用傳統(tǒng)臨床輪轉(zhuǎn)帶教方法(A組);一組實(shí)施CP教學(xué)法(B組)。以原發(fā)性肝癌手術(shù)為例，對(duì)CP組學(xué)員要求首先由帶教老師預(yù)先向輪轉(zhuǎn)醫(yī)師提供1份原發(fā)性肝癌手術(shù)患者的CP治療表單，根據(jù)CP所設(shè)定原發(fā)性肝癌患者收治中檢查、診斷、外科治療、術(shù)后處理的固定流程開展?jié)u進(jìn)性提問，如:原發(fā)性肝癌早期常見的臨床表現(xiàn)是什么?查體需要注意什么?診斷相關(guān)的主要輔助檢查有哪些?診斷是否明確?如何與其他疾病鑒別?手術(shù)方式如何選擇?如何設(shè)定護(hù)理、飲食、監(jiān)護(hù)要求?術(shù)后常規(guī)需要進(jìn)行哪些臨床體征的觀察?圍手術(shù)期處理如何?等等。第二，住院醫(yī)師熟悉原發(fā)性肝癌的CP表單后，詢問病史、查體，了解病患個(gè)體實(shí)際疾病過程，復(fù)習(xí)教科書，根據(jù)預(yù)留問題尋找答案。第三，住院醫(yī)師按CP表單要求全程負(fù)責(zé)患者的各項(xiàng)檢查、術(shù)前準(zhǔn)備。通過對(duì)病情的評(píng)估，術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，了解相關(guān)各項(xiàng)檢查的臨床意義及術(shù)前準(zhǔn)備的必要性;術(shù)前討論內(nèi)容需要注意了解患者有無高血壓、心臟病、糖尿病等全身慢性疾病史等，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，避免術(shù)中可能出現(xiàn)的血糖、血壓波動(dòng)。第四，術(shù)前討論中，由帶教老師按照預(yù)留問題讓住院醫(yī)師逐個(gè)匯報(bào)，其他醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充和糾正，注意按照路徑方向指導(dǎo)。最后，帶教老師根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)要求和患者實(shí)際情況進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言，闡明患者的主要矛盾和術(shù)中應(yīng)對(duì)措施。第五，住院醫(yī)師參加手術(shù)，負(fù)責(zé)圍手術(shù)期處理和術(shù)后護(hù)理。8周內(nèi)，在本院輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師按照以上流程進(jìn)行4種肝膽外科常見病、多發(fā)病臨床路徑的培訓(xùn)，包括膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、原發(fā)性肝癌和膽總管囊腫，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核分理論筆試和技能操作，滿分100分，理論和技能各占50分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。問卷調(diào)查結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平(α)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)兩組醫(yī)師培訓(xùn)效果的比較 與傳統(tǒng)臨床帶教相比，CP教學(xué)組理論、技能考核成績(jī)均較高，綜合成績(jī)高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組醫(yī)師不同教學(xué)法培訓(xùn)下考核成績(jī)的比較 (分)

2.2 對(duì)兩種培訓(xùn)方式效果滿意度調(diào)查 A組為傳統(tǒng)教學(xué)組，B組為CP教學(xué)組。CP組在診療規(guī)范化、教師授課滿意度方面均較傳統(tǒng)教學(xué)組明顯升高(P＜0.05)，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、解決問題能力培養(yǎng)方面也要高于傳統(tǒng)教學(xué)組，但自學(xué)能力、個(gè)體化治療方面確不及傳統(tǒng)教學(xué)組，見表2。

3 討論

3.1 CP教學(xué)法規(guī)范化教學(xué)流程，有利于住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng) 應(yīng)用CP教學(xué)法，帶教老師可依據(jù)常見疾病、多發(fā)疾病的臨床路徑對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性的帶教，規(guī)范了帶教老師的教學(xué)行為，增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性和系統(tǒng)性，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師對(duì)疾病規(guī)范治療的理念。臨床路徑圖能使帶教老師清楚地知道哪些內(nèi)容應(yīng)當(dāng)詳細(xì)講解，在節(jié)省精力的同時(shí)避免了教學(xué)內(nèi)容出現(xiàn)漏缺現(xiàn)象。目前住院醫(yī)師由培訓(xùn)室科室醫(yī)師輪流帶教，由于每位帶教老師從事的亞?？坪团R床特長(zhǎng)重點(diǎn)不盡相同，帶教內(nèi)容缺乏計(jì)劃性和系統(tǒng)性，而CP方案有明確的針對(duì)性、目的性和規(guī)范性。因此將CP作為臨床教學(xué)的模板，避免了不同帶教老師帶教的隨意性。對(duì)于剛剛?cè)肟频淖≡横t(yī)師來說跟隨疾病CP思路學(xué)習(xí)不熟悉的疾病內(nèi)容，有利于較快地掌握要點(diǎn)，盡快的在臨床工作中上手。表1顯示，兩組綜合考核成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CP組明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。表2也顯示，CP組的教學(xué)滿意度較高。

表2 兩組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)兩種教學(xué)法的滿意度問卷調(diào)查 (人，n=24)

3.2 CP教學(xué)法提高了住院醫(yī)師對(duì)患者綜合分析和解決臨床問題的能力 嚴(yán)格按照CP要求進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)，要求住院醫(yī)師抓住臨床工作重點(diǎn)，抓住診斷、鑒別診斷和治療這條主線，強(qiáng)化對(duì)臨床工作的感性和理性認(rèn)識(shí)。住院醫(yī)師通過管理患者加強(qiáng)了對(duì)疾病癥狀、體征、診斷及治療方面的深入理解，促進(jìn)了住院醫(yī)師將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際有機(jī)地結(jié)合。對(duì)住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)大有裨益，有利于形成臨床知識(shí)結(jié)構(gòu)。但從表2的調(diào)查來看，CP教學(xué)法重點(diǎn)在于培訓(xùn)醫(yī)師的診療規(guī)范性，在一定程度上，忽視了對(duì)同一疾病不同病患的個(gè)體化變異，因此在個(gè)體化治療能力方面不及傳統(tǒng)帶教組，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

3.3 CP教學(xué)法也有其自身的局限性 住院醫(yī)師培養(yǎng)的重點(diǎn)是各種臨床技能的培養(yǎng)，對(duì)常見病、多發(fā)病的診治有統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的訓(xùn)練。CP教學(xué)法符合住院醫(yī)師培養(yǎng)要求，是一種值得嘗試的教學(xué)方法。但是CP教學(xué)法有自身的局限性，臨床上只有少數(shù)疾病可以實(shí)施CP，而更多復(fù)雜疾病還無法建立CP，執(zhí)行CP的疾病個(gè)體之間也存在一定的變異性。臨床上只有一部分疾病實(shí)施了CP，還有一部分疾病由于其臨床進(jìn)程的復(fù)雜性、不確定性、易變異等原因，還未建立起標(biāo)準(zhǔn)的路徑。對(duì)于這些疾病，只能采取其他教學(xué)模式。因此CP教學(xué)法不能作為單獨(dú)的住院醫(yī)師培養(yǎng)手段，必須和其他教學(xué)方法結(jié)合一起使用，以期達(dá)到更好的教學(xué)效果。

［1］ 臨床路徑編委會(huì)．臨床路徑管理匯編［M］．北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2010:10－11

［2］ 郝艷，武平，秦江波，等．臨床路徑教學(xué)法在耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(19):4062－4063．

［3］ 司文，王文杰，王鐵軍，等．臨床路徑教學(xué)法在實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教中的應(yīng)用［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12(10):1013－1014．

［4］ 施國文，王智櫻，馮智英，等．臨床路徑教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2012，9(26):26 －27．

［5］ Steven K，Pearson，Thomas H，et al．Critical pathways as a strategy for improving care problems and potential［J］．Annals Interm Med，1995，123(12):941 －948．

［6］ 張勘，許鐵峰，胡天佐，等．上海探索建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度［J］．中國衛(wèi)生人才，2010，3:24 －26．