盧燕非（中國人民解放軍第三二四醫(yī)院麻醉科，重慶 400020）

有創(chuàng)血壓（IBP）監(jiān)測是在外周動脈（如橈動脈、足背動脈及股動脈）插入導(dǎo)管，通過換能器將物理壓強信號轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘柌⑿纬蓤D像反映到熒屏上，以供臨床上監(jiān)測動脈血壓的一種監(jiān)測血壓的方式［1］。近年來，IBP已在各大醫(yī)院的麻醉科和重癥監(jiān)護室（ICU）陸續(xù)開展應(yīng)用［2］。尤其是在休克早期患者的搶救中，持續(xù)的血壓監(jiān)測是必不可少的。但傳統(tǒng)的測量血壓的方式，如手動法、無創(chuàng)血壓（NBP）監(jiān)測等容易受多種主觀和客觀因素的干擾，準確性較差。而動脈內(nèi)IBP監(jiān)測則可憑借其高度準確性、動態(tài)持續(xù)性和使用方便安全等為休克患者的搶救提供重要的輔助依據(jù)。本文對40例休克早期患者用不同血壓監(jiān)測方法進行監(jiān)測，以進一步明確IBP在臨床中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年10月至2012年10月本院救治的早期休克患者40例，其中失血性休克25例，包含單純外傷出血15例，單純內(nèi)臟出血7例，外傷并發(fā)內(nèi)臟出血3例，感染性休克15例，均符合早期休克診斷標準［3］，收縮壓（SBP）小于90mm Hg，脈壓小于20mm Hg，且有組織低灌注表現(xiàn)以及全身休克癥狀者。其中男26例，女14例，年齡25～65歲，平均年齡（38.0±2.3）歲。

1.2 方法所有患者均選擇同側(cè)肢體動脈同時進行IBP監(jiān)測和NBP監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測12h，每5min記錄一次。IBP監(jiān)測：取患者平臥位，選同側(cè)橈動脈，在安靜狀態(tài)下常規(guī)皮膚消毒，局部麻醉，套管針和皮膚呈30°角，平行于動脈走行進針，針頭穿過患者動脈壁時，感受到突破堅韌組織的脫空感即可證實穿刺成功；放低套管針，和皮膚之間呈10°角，向前推進2mm，直至外套管的圓錐口全部插進血管腔中，固定針芯，推送外套管進入動脈內(nèi)所需深度后拔出針芯，連接監(jiān)測儀和傳感器，壓力傳感器置于與右心房同一水平面，校正監(jiān)護儀，之后將三通管調(diào)至與傳感器相通，即可連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。監(jiān)測過程中，時刻注意患者的反應(yīng)情況，并要保證穿刺處的清潔。此外，為了保證所測值準確，本院采取以下措施進行監(jiān)測管理：（1）使用3mL／h肝素鹽水持續(xù)沖洗管道，使其一直保持通暢；（2）若需要使用延長管，應(yīng)確保所連接的延長管具有一定硬度，避免對壓力袋充氣時過度擴張管道，以防止誤差的產(chǎn)生；（3）根據(jù)患者體位隨時調(diào)整壓力傳感器的位置，應(yīng)始終與患者右心房保持同水平；（4）嚴密監(jiān)視各管道，保持緊密連接，防止漏液漏氣，并保持密閉無菌，傳感器的塑料蓋里應(yīng)充滿液體，且不可有氣泡；（5）監(jiān)測儀斷電之后或取值之間應(yīng)重新校零，仔細觀察監(jiān)護儀上的壓力波形，滿意后方可取值；（6）應(yīng)取NBP測量開始前和結(jié)束后的兩次IBP值的平均值進行同步觀察。NBP監(jiān)測：選用患者進行有創(chuàng)測量的同側(cè)肱動脈，將標準袖帶纏繞于所測肢體，與監(jiān)測儀的連接，并設(shè)置高低報警界，測量的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及平均動脈壓（MAP）都以數(shù)碼顯示于監(jiān)測屏幕上，持續(xù)監(jiān)測12h。

1.3 觀察指標比較兩種血壓監(jiān)測方法在患者血壓監(jiān)測中的準確性、平穩(wěn)性和持續(xù)動態(tài)性，評價兩種血壓監(jiān)測方法在休克患者血壓監(jiān)測中的意義。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

IBP監(jiān)測在0、6和12h所得的SBP和DBP均顯著低于NBP監(jiān)測所得的結(jié)果，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但在IBP中，患者中穿刺部位出現(xiàn)5處瘀斑，出現(xiàn)2例感染，NBP無瘀斑和感染出現(xiàn)。見表1。

表1 兩種血壓監(jiān)測方法所測定的血壓情況及比較±s，mm Hg）

表1 兩種血壓監(jiān)測方法所測定的血壓情況及比較±s，mm Hg）

注：與NBP測壓比較，＊P＜0.05。

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3 討 論

休克是由于各種致病因素引起的有效循環(huán)血量的驟然下降，全身各組織和重要臟器血液灌注不足，從而出現(xiàn)的一系列代謝紊亂、細胞受損和臟器功能障礙的病理過程［4］。臨床中常見的是嚴重創(chuàng)傷和失血所致的低血容量休克和嚴重感染所致的感染性休克［5］。血壓的準確監(jiān)測是判斷有無休克及治療效果的重要手段。傳統(tǒng)方法多采用手動法或自動無創(chuàng)測量技術(shù)進行NBP監(jiān)測。而近年來隨著急診和重癥醫(yī)學的發(fā)展，IBP監(jiān)測即動脈內(nèi)血壓監(jiān)測在臨床用的應(yīng)用越來越廣泛，其監(jiān)測及時，并且準確性非常高。IBP監(jiān)測可直接感知到血管內(nèi)的壓強，將套管置于患者動脈血管內(nèi)，連接延伸管、傳感器及監(jiān)測儀，先進的傳感器具有將導(dǎo)管內(nèi)液體壓轉(zhuǎn)換為電信號輸入監(jiān)測儀的功能，而監(jiān)測儀能接受傳感器輸入的電信號，將其轉(zhuǎn)譯成數(shù)字和波形，顯示于屏幕上。因此，它能迅速、直接、敏感地反映瞬間的動脈血壓變化，是持續(xù)動態(tài)過程，嚴重低血壓、外周血管痙攣的患者，其測量結(jié)果更為可靠。有報道顯示，無創(chuàng)測壓中飛利浦Intellivue MP5監(jiān)護儀的準確性也不及有創(chuàng)血壓監(jiān)測的結(jié)果［6］。利用IBP監(jiān)測的準確性可以更好地指導(dǎo)血管活性藥物的使用，這方面越來越受到臨床醫(yī)護人員的重視。

研究顯示在低血壓情況下，IBP監(jiān)測測得收縮壓值往往比NBP低，而高血壓情況下，前者要比后者高［7］。除了測量方面的差異導(dǎo)致的不同，測量時儀器的誤差也會對結(jié)果產(chǎn)生影響。自動無創(chuàng)測量技術(shù)工作原理主要為傳感器監(jiān)測袖帶內(nèi)的壓力震蕩，而在患者血壓很低或很高時，儀器對于壓力震蕩的感知力并不靈敏，所以在休克患者血壓低的情況下，動脈內(nèi)血壓監(jiān)測才是動脈血壓監(jiān)測的金標準，在正確操作的情況下，導(dǎo)管-傳感器-監(jiān)護儀系統(tǒng)測得的血壓能非常準確的反映實際血壓。在臨床中，IBP監(jiān)測多用于休克以及麻醉患者［8-9］的監(jiān)測，屬于低血壓范圍的監(jiān)測，在低血壓監(jiān)測時，排除監(jiān)護儀、壓力傳感器、穿刺置管等監(jiān)測儀器以及操作誤差后，IBP監(jiān)測結(jié)果較NBP監(jiān)測血壓結(jié)果偏低10～20mmHg。本研究通過對本院收治的休克患者進行兩種血壓監(jiān)測，結(jié)果顯示，IBP監(jiān)測在0、6、12h的所得值確實較NBP監(jiān)測測得的值偏低，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析其中原因，可能是NBP監(jiān)測受人工加壓、減壓、袖帶寬度及松緊等外界因素的影響較大，而IBP監(jiān)測則很少受到外界的因素的影響。以此推斷，IBP監(jiān)測可能更準確和真實地反映動脈血壓，前提是正確操作的情況下。但是在監(jiān)測過程中，IBP監(jiān)測有5例出現(xiàn)了瘀斑，其中有3例是因為拔出導(dǎo)管后壓迫時間不夠引起，2例因為在監(jiān)測中導(dǎo)管接頭不牢引起，但均及時發(fā)現(xiàn)，并通過局部理療、加固導(dǎo)管以及置管側(cè)肢體約束來處理，無進一步不良結(jié)果發(fā)生，2例感染，感染部位均出現(xiàn)在穿刺處周圍皮膚，由于發(fā)現(xiàn)感染時已經(jīng)處于血壓穩(wěn)定期，所以及時拔除了感染者的導(dǎo)管，并通過表面消毒以及加蓋無菌膜處理，3～4d癥狀消失，2例出現(xiàn)感染的患者拔除導(dǎo)管均在12h后，不影響本研究的結(jié)果。從表1中可以看出，在進行IBP監(jiān)測血壓時，要嚴格貫徹無菌原則，嚴格規(guī)范穿刺方法，同時對于穿刺用品要檢查到位，在監(jiān)測過程中，嚴密觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

綜上所述，雖然無創(chuàng)血壓監(jiān)測無創(chuàng)傷、操作簡單、易于掌握、省時省力，但其易受外界因素干擾，不能反映瞬時血壓變化，同時測壓過于頻繁、測壓時間太久和間隔太短會引起肢體缺血、麻木等癥狀。盡管有創(chuàng)血壓監(jiān)測可造成瘀斑、動脈栓塞以及感染等并發(fā)癥［10］，同時費用相對較高，但是其對于休克、循環(huán)不穩(wěn)定、需長時間手術(shù)或者術(shù)中出血量大的患者的血壓持續(xù)動態(tài)的準確監(jiān)測所得的收益遠大于其不足之處，而且通過提高操作的熟練度和準確性以及嚴格無菌操作是可以避免其并發(fā)癥的。因此，臨床中可根據(jù)患者的病情，手術(shù)種類和時間，有無使用血管活性藥物及患者的經(jīng)濟狀況選用合適的監(jiān)測方法。實際臨床中，當血壓較高以及患者情況較穩(wěn)定時一般選用NBP監(jiān)測為準，當血壓降至很低以至于NBP監(jiān)測無法測得，以及血壓需要持續(xù)準確監(jiān)測，同時患者有可能面臨大出血風險時，最好選用IBP監(jiān)測，這樣可以更準確地得到血壓數(shù)值，對于持續(xù)的觀察和治療是非常必要的［12］。

在以后的臨床中，IBP監(jiān)測將會得到更廣泛的應(yīng)用，但是要做好其并發(fā)癥的處理和防止工作，關(guān)鍵嚴格掌握橈動脈血壓監(jiān)測的適應(yīng)證及禁忌證，穿刺方法正確且輕柔，要避免反復(fù)穿刺，提高一次穿刺成功率，更加熟悉和掌握壓力波形的分析方法，切實做到密切觀察病情變化，使其在臨床中的應(yīng)用更安全可靠，更好地為廣大患者提供醫(yī)療幫助。

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