陳小霞，唐 玲，肖 帆△（.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心胸外科 400036；.重慶市第五人民醫(yī)院手術(shù)室 400060）

在耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）患者圍術(shù)期護(hù)理中實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)于提高患者治療依從性，降低患者負(fù)性情緒，提高手術(shù)治療效果具有重要意義。本科通過(guò)對(duì)53例MDR-TB患者圍術(shù)期間實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月1日至2012年12月31日在重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心外科行手術(shù)治療的MDR-TB患者106例作為研究對(duì)象，其中男性68例，女性38例；年齡37～61歲，平均年齡（41±4.5）歲，患病時(shí)間3～9年，平均（4.0±1.5）年。所有患者均通過(guò)痰培養(yǎng)及藥敏報(bào)告確診為MDR-TB。將106例患者采用隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和治療組兩組，各53例，兩組在年齡、性別、術(shù)式等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）痰菌陽(yáng)性，藥物敏感試驗(yàn)顯示：結(jié)核分枝桿菌至少包括對(duì)利福平和異煙肼兩種藥物耐藥；（2）入院后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢測(cè)無(wú)手術(shù)禁忌證的MDR-TB患者；（3）術(shù)前存在焦慮、抑郁情緒，入院焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）得分均大于50分的MDR-TB患者。

1.3 方法兩組患者均給予MDR-TB圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)入院宣教、術(shù)前健康宣教，術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、傷口護(hù)理、病情觀察、引流管的護(hù)理。對(duì)患者提出的問(wèn)題予以詳細(xì)解答。治療組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加用心理護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：（1）建立心理干預(yù)小組。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總負(fù)責(zé)，由具有高級(jí)心理咨詢師證書(shū)的護(hù)士擔(dān)任小組長(zhǎng)，選取病區(qū)3～5名責(zé)任護(hù)士參加，采取個(gè)體化心理干預(yù)。（2）收集患者資料。責(zé)任護(hù)士在患者手術(shù)前了解患者心理特點(diǎn)，手術(shù)前，患者由于對(duì)手術(shù)缺乏了解，對(duì)手術(shù)成功和效果信心不足，害怕術(shù)中疼痛甚至死亡等，患者既想手術(shù)又害怕手術(shù)，可產(chǎn)生一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為：緊張、焦慮、擔(dān)憂和恐懼。護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者的這些心理特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，增進(jìn)其心理平衡。主要措施為：①患者對(duì)疾病的認(rèn)知?；颊邔?duì)MDR-TB了解程度，口服抗結(jié)核藥物情況，對(duì)手術(shù)治療MDR-TB及預(yù)后的認(rèn)知；②患者心理特點(diǎn)，性格，有無(wú)負(fù)面情緒，文化修養(yǎng)及社會(huì)背景等。心理干預(yù)小組成員根據(jù)掌握的患者的信息，分析患者心理、認(rèn)知、行為、情緒，并結(jié)合心理學(xué)“認(rèn)知-行為”療法理論［1］，制定個(gè)性化心理護(hù)理干預(yù)措施。（3）認(rèn)知干預(yù)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的文化修養(yǎng)，理解能力，對(duì)MDR-TB疾病及手術(shù)治療的認(rèn)知程度，采用多種宣教手段，包括宣傳圖片、健康宣教處方、播放幻燈片等，為其提供手術(shù)的相關(guān)信息。同時(shí)采用同病種患者術(shù)后正面宣傳，全面地介紹MDR-TB的病因、手術(shù)方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等；說(shuō)明MDR-TB手術(shù)治療必要性；尤其就手術(shù)安全問(wèn)題給予恰當(dāng)宣教，讓患者知道心理因素對(duì)MDR-TB疾病本身、手術(shù)治療及預(yù)后的影響。使患者知道在疾病的發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸過(guò)程中都與心理、社會(huì)刺激有關(guān)［2］。責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行宣教的過(guò)程中時(shí)要注重第一印象，語(yǔ)言文雅、通俗、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免患者誤解。針對(duì)患者提出的疑問(wèn)及時(shí)解答，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，以保證患者及家屬在術(shù)前對(duì)MDR-TB及手術(shù)有一個(gè)正確的認(rèn)知。（4）情緒干預(yù)。在MDR-TB圍術(shù)期間，隨時(shí)了解患者的心理狀態(tài)及變化情況。針對(duì)患者不同階段的心理，積極做好心理護(hù)理，患者中常見(jiàn)有過(guò)度焦慮、擔(dān)心、悲觀情緒，這些負(fù)性情緒均不利于患者手術(shù)及患者術(shù)后的康復(fù)。因此責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的情緒特點(diǎn)采用具體的干預(yù)方式。幫助患者學(xué)會(huì)行為控制技術(shù)，如放松練習(xí)、分散注意法、深呼吸等，以減輕患者緊張與焦慮。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向患者宣教疾病知識(shí)，手術(shù)治療中的注意事項(xiàng)，以及展示同病種患者手術(shù)治療后效果，組織同病種患者相互交流、溝通，互相鼓勵(lì)，互相支持。以緩解心理壓力及榜樣示范作用［3］。患者入院后幫助其盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，病區(qū)環(huán)境，病區(qū)規(guī)章制度，作息時(shí)間，使患者對(duì)術(shù)后生活做好心理準(zhǔn)備。醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹，微笑服務(wù)，避免言語(yǔ)刺激，提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴。發(fā)揮社會(huì)資源的作用：安排家屬、朋友及時(shí)探視，引導(dǎo)他們安慰和鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。營(yíng)造良好的家庭氛圍，以消除患者的恐懼［4］。（5）行為干預(yù)。對(duì)有不良生活習(xí)慣的患者采用行為干預(yù)加以糾正，使患者自覺(jué)規(guī)范自己的日常行為，指導(dǎo)術(shù)前術(shù)后堅(jiān)持規(guī)律、正確服藥。對(duì)有睡眠障礙的患者了解睡眠障礙原因，配合主管醫(yī)生加以干預(yù)，改變患者的不良生活習(xí)慣。（6）家庭支持干預(yù)。家庭支持是患者堅(jiān)持治療的動(dòng)力，護(hù)理工作中除了讓患者本人認(rèn)識(shí)手術(shù)治療MDR-TB的必要性和療效外，應(yīng)與家屬配合，針對(duì)患者產(chǎn)生的負(fù)性情緒的原因及時(shí)給予開(kāi)導(dǎo)，鼓勵(lì)，支持。社會(huì)與家屬支持水平與患者的心理狀態(tài)呈正相關(guān)性［5］。告訴患者家屬，家庭的支持能提高患者治療的依從性，家屬應(yīng)盡可能在各方面關(guān)心、支持、幫助患者。（7）質(zhì)量改進(jìn)。記錄患者每日情緒，定期向干預(yù)小組組長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)介紹患者情況，實(shí)施干預(yù)措施的效果，并討論改進(jìn)措施。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)兩組患者均于入院時(shí)及術(shù)后4周進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：（1）治療依從性評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)患者對(duì)治療配合程度及堅(jiān)持服藥情況，分為3個(gè)等級(jí)，包括：優(yōu)，治療中可嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，配合治療，及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)律服用抗結(jié)核藥物；良：可基本遵照醫(yī)囑，可配合完成治療，偶有漏服藥物現(xiàn)象；差：常不遵照醫(yī)囑，無(wú)法堅(jiān)持完成治療，自行停藥，消極配合治療或抵觸治療。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)與良例數(shù)來(lái)計(jì)算治療依從性。治療依從性=（優(yōu)+良）／總例數(shù)。（2）心理狀態(tài)評(píng)價(jià)：對(duì)患者焦慮、抑郁情緒及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的SAS及SDS。由同一責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放并對(duì)患者不理解項(xiàng)目進(jìn)行解釋說(shuō)明。根據(jù)量表評(píng)分計(jì)算焦慮及抑郁情緒總粗分，并換為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25的結(jié)果取整數(shù)部分。基于中國(guó)常模標(biāo)準(zhǔn)分分界值，當(dāng)患者SAS標(biāo)準(zhǔn)分大于50分時(shí)，判斷患者存在焦慮情緒；當(dāng)患者SDS標(biāo)準(zhǔn)分大于53分時(shí)，判斷患者存在抑郁情緒，且標(biāo)準(zhǔn)分分值越高，反映患者焦慮及抑郁情緒越嚴(yán)重［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用t檢，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后依從性評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后依從性評(píng)價(jià)（n）

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)對(duì)比見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)對(duì)比（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)對(duì)比（±s，分）

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3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全球每年約有51萬(wàn)例MDR-TB。2008年全球新發(fā)MDR-TB約44萬(wàn)例，其中一半病例在印度和中國(guó)［7］。MDR-TB病程較長(zhǎng)，病變復(fù)雜，由于缺乏有效藥物治療，內(nèi)科治療治療率低，相對(duì)于保守治療，早期手術(shù)治療療效好［8］，能夠改變患者狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，因此，手術(shù)治療MDR-TB已經(jīng)成為MDR-TB的重要方法。

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和以人的健康為中心的整體護(hù)理觀的確立，護(hù)理心理學(xué)研究不斷深入，心理護(hù)理是指在護(hù)理全過(guò)程中，護(hù)士通過(guò)各種方式和途徑（包括主動(dòng)運(yùn)用心理學(xué)的理論和技能），積極地影響病人的心理活動(dòng)，幫助病人在其自身?xiàng)l件下獲得最適宜身心狀態(tài)?？謶趾徒箲]是手術(shù)患者普遍存在的心理狀態(tài)，焦慮是對(duì)預(yù)期的威脅的情緒反應(yīng)。因此，護(hù)理人員應(yīng)從擬定手術(shù)方案起了解患者的心理特點(diǎn)，調(diào)整手術(shù)患者的情緒，耐心、細(xì)致、有的放矢地做好患者的心理疏導(dǎo)工作。本次研究中，治療組與對(duì)照組兩組患者在入院時(shí)SAS與SDS分值均高于中國(guó)常模標(biāo)準(zhǔn)分分界值，證明患者于入院時(shí)均普遍存在焦慮及抑郁情緒，且治療依從性差，本干預(yù)小組仔細(xì)分析了MDR-TB患者圍術(shù)期負(fù)性心理產(chǎn)生原因，主要包括下3個(gè)方面：（1）MDR-TB患者由于對(duì)手術(shù)的安全性缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)效果，對(duì)手術(shù)缺乏信心，害怕術(shù)中和術(shù)后疼痛，對(duì)治療失去信心，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良的心理反應(yīng)；（2）患者對(duì)MDR-TB及手術(shù)認(rèn)知有限，容易產(chǎn)生自我暗示、悲觀情緒；（3）家庭支持系統(tǒng)不良，治療的不良反應(yīng)，沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，都是患者焦慮、抑郁的因素；這些負(fù)性心理情緒都會(huì)不通程度地影響手術(shù)治療效果，特別是術(shù)后的康復(fù)。有調(diào)查顯示，術(shù)前發(fā)生心理障礙者，術(shù)后半數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥或適應(yīng)性問(wèn)題。因此，在MDR-TB患者圍術(shù)期期間，護(hù)士應(yīng)了解患者的心理特點(diǎn)，采取積極有效的心理護(hù)理干預(yù)措施，使患者在最佳的身心狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)幫助患者順利度過(guò)手術(shù)關(guān)具有重要意義。

本次研究中，重點(diǎn)研究了個(gè)性化心理護(hù)理干預(yù)在MDRTB圍術(shù)期治療中的效果，研究顯示：干預(yù)后治療組患者依從性明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）；在心理狀態(tài)變化上，干預(yù)后兩組患者分值較干預(yù)前均有所下降，低于中國(guó)常模標(biāo)準(zhǔn)分分界值，且治療組患者SAS評(píng)分及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）。表明在MDR-TB圍術(shù)期患者護(hù)理中進(jìn)行有效的個(gè)體化心理護(hù)理干預(yù)，提高患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知能力，提高治療依從性。使護(hù)理工作得到患者充分肯定，提高了護(hù)理質(zhì)量，說(shuō)明個(gè)性化心理干預(yù)適合MDR-TB圍術(shù)期治療的護(hù)理工作，值得臨床推廣。

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