西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科（西安710077） 梁 爽 劉 彥 張松梓

資料與方法

1 臨床資料 選擇我科于2009年10月至2012年12月就診的義齒修復(fù)條件不佳患者104例，主要問題是修復(fù)空間不足、無法取得共同就位道、有散在間隙。臨床表現(xiàn)主要為對頜牙伸長16例，鄰牙傾斜或扭轉(zhuǎn)錯位26例，兩者兼有者12例，前牙散在間隙11例，前牙覆合過深18例，個別牙反合及牙列不齊21例。在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，按照患者是否接受正畸治療分為A、B兩組。其中A組：39例（男17例，女22例），年齡16～39歲，平均28．5歲。缺牙1～4顆，平均2．1顆。后牙缺失21例，前牙缺失11例，前后牙均有缺失7例。B組：65例（男37例，女28例），年齡19～45歲，平均32．4歲。缺牙1～5顆，平均3．3顆。后牙缺失33例，前牙缺失18例，前后牙均有缺失14例。

2 治療方法 A組患者拍全口曲面斷層片、頭顱定位側(cè)位片并取研究模，由修復(fù)科和正畸科醫(yī)師根據(jù)患者需求共同制定治療方案。取得患者認(rèn)可并簽字后，先針對需要解決的問題給予正畸治療，結(jié)束后再行義齒修復(fù)。一般鄰牙傾斜錯位采用片斷弓、推簧或正軸曲等方法矯正；對頜伸長牙采用種植釘支抗?fàn)恳浜掀瑪喙瓉韷旱筒⑴琵R；個別牙反合者前牙多采用片段弓或活動矯治器糾正，后牙則多用固定矯治配合交互牽引。對于全口牙列不齊、間隙散在、前牙覆合過深等情況復(fù)雜或矯治范圍較大的患者，采用全口直絲弓固定矯治。矯治治療結(jié)束后立即修復(fù)，全口矯治者修復(fù)后戴保持器保持。B組患者則在認(rèn)可修復(fù)科醫(yī)師的修復(fù)方案并簽署知情同意書后，采用調(diào)磨伸長牙、增加基牙備牙量、改變義齒形態(tài)等傳統(tǒng)方法改善修復(fù)條件或勉強(qiáng)修復(fù)。

3 效果評價 修復(fù)結(jié)束后由醫(yī)師和患者各自分別按照很好（5分）、較好（4分）、一般（3分）、較差（2分）、很差（1分）五個等級對A、B兩組修復(fù)效果進(jìn)行打分評價。5分及4分為滿意，4分以下為不滿意。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 對兩組醫(yī)生及患者的滿意率分別進(jìn)行比較，采用 SPSS13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組修復(fù)效果打分情況 見表1。A組醫(yī)師和患者對修復(fù)效果打分均明顯高于B組（P＜0．05）。

2 兩組醫(yī)生滿意率比較 見表2。醫(yī)生對A組修復(fù)效果的滿意率高于B組（P＜0．05）。

3 兩組患者滿意率比較 見表3。A組患者滿意率高于B組（P＜0．05）。

表1 兩組修復(fù)效果打分情況比較

表2 兩組醫(yī)生滿意率比較

表3 兩組患者滿意率比較

討 論

在口腔修復(fù)工作中，常常會遇到一些疑難病例，表現(xiàn)為：①對頜牙伸長；②鄰牙向缺牙區(qū)傾斜；③間隙散在；④前牙覆合過深；⑤個別牙反合；⑥牙列不齊等。這些情況中，程度較輕的對頜牙伸長、鄰牙傾斜等局部問題，在通過增加磨牙量取得足夠修復(fù)空間后仍能達(dá)到較好的修復(fù)效果，但對范圍較大或程度較重病例，傳統(tǒng)方法往往很難創(chuàng)造良好的修復(fù)條件，勉強(qiáng)修復(fù)的效果常不盡如人意。臨床上患者往往會有幾種情況同時存在，這就要求醫(yī)師在制定矯治方案時綜合分析患者的情況，抓住主要矛盾，結(jié)合患者的需求決定矯治的內(nèi)容。同時，在工作中我們發(fā)現(xiàn)缺牙時間過長產(chǎn)生的問題在前后牙區(qū)的表現(xiàn)有所不同：后牙區(qū)常表現(xiàn)為對頜牙的伸長和鄰牙向缺隙傾斜，而在前牙區(qū)鄰牙傾斜移動或唇傾導(dǎo)致散在間隙則較為多見。導(dǎo)致此種現(xiàn)象的主要原因可能與前后牙的咬合方式及所受咬合力方向不同有關(guān)。

修復(fù)前正畸治療的目的與常規(guī)不同。解決修復(fù)條件不足的問題多于改善頜面部美觀。其首要的目的是為修復(fù)創(chuàng)造條件，降低修復(fù)難度。且大部分患者對正畸的要求也僅限于能夠滿足修復(fù)條件或美觀稍有改善。因此，對修復(fù)患者矯治方案的確定，應(yīng)充分考慮患者的需求。對于要求不高的患者，在改善條件滿足修復(fù)要求的原則下，應(yīng)盡量制定簡單的正畸方案，縮短矯治時間，盡快修復(fù)缺失牙。但對情況較為較復(fù)雜或本身有較高治療效果要求的患者，則仍然需要采用具有較高效能的全口固定矯治方案，以達(dá)到使修復(fù)效果更完美的目的［1］。對于后牙伸長的問題，過去常采用正畸弓絲法，需要復(fù)雜的矯治器依然難以實現(xiàn)絕對壓低磨牙的目的。微種植體因操作簡單、適應(yīng)證廣泛而受到歡迎，且加力時機(jī)與植入成功率無顯著影響［2］。利用種植支抗使伸長的磨牙壓低，恢復(fù)正常的頜間高度，滿足了修復(fù)的需要［3］，簡化了矯治方案。

修復(fù)聯(lián)合正畸治療的患者以成年人為主。其骨骼的生長潛力和神經(jīng)、肌肉的適應(yīng)性均較未成年人低，骨組織代謝慢，改建能力較差，對于正畸矯治力的敏感性及刺激抵抗力減弱，因此不宜選擇牙頜引導(dǎo)或干預(yù)頜骨生長的方法［4］。良好而穩(wěn)定的牙周狀況是正畸治療和義齒修復(fù)的前提條件和重要保障，對于牙周狀況欠佳的病例，邀請牙周科醫(yī)師提前介入并給予全程維護(hù)也是非常必要的。

由于固定義齒在美觀性、舒適性及功能恢復(fù)率上較活動義齒有明顯優(yōu)勢［5］，并且對基牙有保持器作用，因此在條件滿足的前提下我們多采用固定修復(fù)的方式，而且為防止基牙復(fù)發(fā)應(yīng)在正畸治療結(jié)束后立即進(jìn)行修復(fù)。對于接受了全口正畸治療的患者仍需在固定修復(fù)后配戴活動保持器以鞏固矯治效果，防止其他非基牙的復(fù)發(fā)。對于采用活動義齒修復(fù)的患者應(yīng)先配戴保持器，保持9～18個月后再行修復(fù)。保持過程中可在保持器相應(yīng)缺牙位置添加義齒以部分恢復(fù)功能及美觀，并且最終修復(fù)時在活動義齒的設(shè)計上也要考慮具有一定的保持功能，根據(jù)患者情況，力求實現(xiàn)最佳的治療效果［6］。

修復(fù)前的正畸過程會引起骨組織密度和形態(tài)的改變，如果患者依從性不佳，口腔衛(wèi)生情況保持不好，則有可能造成牙槽骨密度減低甚至喪失，引起或加重牙周問題，影響基牙牢固度及義齒的穩(wěn)定性。因此在決定是否采用正畸治療時，醫(yī)師要從專業(yè)角度去綜合評估其合理性及可行性。另外，臨床上還有許多患者因為生理條件無法滿足正畸要求而不能給與正畸治療，這也局限了這一方法的使用范圍?？傊?，隨著時代進(jìn)步和人民素質(zhì)的提高，患者對治療效果的要求也越來越高。臨床上常需要各專科醫(yī)師的協(xié)同合作，才能完成高質(zhì)量的治療，達(dá)到更好的治療效果。修復(fù)前的正畸治療，消除了修復(fù)的不利因素，避免了過度損傷余留牙及勉強(qiáng)修復(fù)效果不佳等問題，為實現(xiàn)高質(zhì)量的修復(fù)方案創(chuàng)造了有利的條件［7］，使義齒整體美學(xué)修復(fù)的理念得以實現(xiàn)，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

［1］ 邴宇慶．成人患者修復(fù)前正畸治療的體會［J］．中國醫(yī)療前沿，2009，6（11）：44－46．

［2］ Chen Y，Kyung HM，Zhao WT，et al．Critical factors for the success of orthodontic mini－implants：a systematuc review［J］．Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，135（3）：284－291．

［3］ 包 揚(yáng)，孫麗艷，劉 奕．伸長磨牙的正畸－修復(fù)聯(lián)合治療［J］．口腔醫(yī)學(xué)，2011，31（7）：441－442．

［4］ Pandis N，Vlachopoulos K，Polych ronopoulou A，et al．．Periodontal condition of th mandibular anterior dentition in patients with conventionaland self－ligating brackets［J］．Orthod Craniofac Res，2008，11（4）：211－215．

［5］ 韓 科．可摘局部義齒修復(fù)的治療計劃［J］．中國實用口腔科雜志，2012，5（2）：65－71．

［6］ 孫 勇．前牙開合伴間隙正畸－修復(fù)聯(lián)合治療研究［J］．口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，46（8）：5－32．

［7］ 孫衛(wèi)革，劉向輝，張 玲，等．正畸與修復(fù)技術(shù)在前牙散在間隙修復(fù)中的聯(lián)合應(yīng)用［J］．口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2009，10（5）：287－305．