劉 榮，孫 瑛，金 嵐，魏 敏，鮑 勇

家庭醫(yī)生制建設(shè)是我國(guó)醫(yī)改的重要內(nèi)容，是分級(jí)診療服務(wù)建立的基礎(chǔ)；家庭醫(yī)生既是居民健康的守門人，也是合理使用醫(yī)療費(fèi)用的守門人［1］。通過(guò)整理閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的狀況，進(jìn)行微觀分析，提出完善家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)的建議，借此希望為加快家庭醫(yī)生制建設(shè)提供實(shí)踐參考。

1 對(duì)象與方法

2011年12月和2013年12月，采用多時(shí)段隨機(jī)個(gè)體抽樣法，對(duì)來(lái)院就診的同一組居民200人進(jìn)行攔截式調(diào)查，直至達(dá)到所需樣本量。調(diào)查所用的滿意度調(diào)查表，經(jīng)過(guò)信度和效度檢驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確反映居民對(duì)家庭醫(yī)師制度的現(xiàn)狀評(píng)價(jià)。所有調(diào)查員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，各調(diào)查組設(shè)質(zhì)量控制員，負(fù)責(zé)過(guò)程監(jiān)督和結(jié)果核對(duì)，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、真實(shí)。采用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 簽約醫(yī)生工作情況比較 2011年和2013年的調(diào)查表數(shù)據(jù)分析顯示，簽約醫(yī)生的主動(dòng)服務(wù)性明顯上升，對(duì)居民的健康評(píng)估次數(shù)增多，健康檔案的建設(shè)得到完善和落實(shí)，家庭醫(yī)生組織的健康教育及咨詢活動(dòng)數(shù)量增多，發(fā)放健康教育資料的次數(shù)增多，了解病人血壓、血糖并給予用藥和生活方式指導(dǎo)的情況增多，幫助轉(zhuǎn)診的次數(shù)增多，越來(lái)越多的居民知道自己簽約的家庭醫(yī)生是誰(shuí)，知道家庭醫(yī)生有固定的門診時(shí)間。見(jiàn)表1。

表1 2011年和2013年家庭醫(yī)生工作情況比較（n＝200） 人（%）

2.2 對(duì)簽約醫(yī)生工作情況滿意度比較（見(jiàn)表2）

3 討論

3.1 增加簽約居民數(shù)

3.1.1 加大宣傳力度，提高家庭醫(yī)生簽約率 家庭醫(yī)生服務(wù)雖然已得到社區(qū)居民的認(rèn)可，但居民對(duì)家庭醫(yī)生目前的服務(wù)內(nèi)容缺乏深入了解，出現(xiàn)部分家庭醫(yī)生“簽而不約”［2］。因此，必須加大家庭醫(yī)生服務(wù)的宣傳力度，提高老百姓的知曉率。

表2 2011年和2013年家庭醫(yī)生工作情況滿意度比較 人（%）

3.1.2 落實(shí)社區(qū)首診制，發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì) 切實(shí)推進(jìn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的家庭醫(yī)生制度［3］，充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)有序診療，合理利用衛(wèi)生資源，同時(shí)緩解二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的局面。

3.1.3 擴(kuò)大簽約隊(duì)伍，從“老病人”開(kāi)始［4］要求責(zé)任醫(yī)生將每一名粉絲發(fā)展成每一戶家庭。為簽約家庭提供健康教育、生活方式、行為方式指導(dǎo)，建立居民健康檔案，加強(qiáng)慢性病管理等個(gè)性化服務(wù)。

3.2 充實(shí)簽約服務(wù)內(nèi)容

3.2.1 建立家庭醫(yī)生顧問(wèn)團(tuán) 聘請(qǐng)社區(qū)內(nèi)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院退休的專家、教授擔(dān)任家庭醫(yī)生顧問(wèn)團(tuán)，家庭醫(yī)生可以隨時(shí)電話聯(lián)系醫(yī)學(xué)顧問(wèn)，求解醫(yī)療中的疑難問(wèn)題，取得老專家的幫助，提高家庭醫(yī)生診療水平［5］。顧問(wèn)團(tuán)的專家定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行專業(yè)輔導(dǎo)，舉辦健康講座，參加會(huì)診查房，在家庭醫(yī)生與居民之間搭起一座健康之橋。

3.2.2 提供優(yōu)先專家預(yù)約服務(wù)［6］凡簽約居民因病情需要，家庭醫(yī)生可以在社區(qū)通過(guò)上海市專家預(yù)約就診平臺(tái)（95169）或自助掛號(hào)機(jī)（轉(zhuǎn)診直通車）直接預(yù)約專家。

3.2.3 開(kāi)展社區(qū)老年護(hù)理 主要為居家老人服務(wù)，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、常用臨床護(hù)理以及相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。每次上門服務(wù)時(shí)間為1h，輕度病變（限孤老）每周上門服務(wù)1次，中度病變每周上門服務(wù)2次，重度病變每周上門服務(wù)3次。

3.2.4 組建區(qū)域性健康管理組織，提供統(tǒng)一的家庭醫(yī)生工作網(wǎng)站［7］開(kāi)展家庭醫(yī)生信息公示、家庭醫(yī)生助理與簽約居民的實(shí)時(shí)溝通、簽約居民網(wǎng)上醫(yī)療咨詢、網(wǎng)上健康評(píng)估、網(wǎng)上滿意度測(cè)評(píng)、鏈接社區(qū)高血壓網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)。同時(shí)建立“家庭醫(yī)生微博群”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生與居民的直接互動(dòng)服務(wù)。

3.3 增強(qiáng)簽約服務(wù)滿意度和依從性

3.3.1 出臺(tái)指導(dǎo)性文件 市、區(qū)衛(wèi)計(jì)委需要出臺(tái)統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范和操作流程手冊(cè)，給予指導(dǎo)性意見(jiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民是否通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診實(shí)行差異化的醫(yī)保政策，使簽約居民能感受到簽約服務(wù)帶來(lái)的益處。

3.3.2 提升家庭醫(yī)生工作能力，增加居民的信任感有計(jì)劃、有目標(biāo)的培訓(xùn)能夠切實(shí)提高家庭醫(yī)生的臨床實(shí)踐和健康管理能力，能夠?yàn)楹灱s家庭提供覆蓋生命周期的健康維護(hù)服務(wù)，凸顯守門人的特殊服務(wù)優(yōu)勢(shì)。

3.3.3 強(qiáng)化健康維護(hù)的目標(biāo)管理［8］通過(guò)健康檔案，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)服務(wù)，為簽約家庭提供針對(duì)性的健康教育，提供營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理和用藥指導(dǎo)，支持開(kāi)展自我健康管理，讓居民體驗(yàn)到家庭醫(yī)生健康改善方法的效果。

3.4 增強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約的動(dòng)力

3.4.1 完善績(jī)效考核機(jī)制，有效落實(shí)考核指標(biāo)［9］在完善家庭醫(yī)生考核體系后，家庭醫(yī)生工作指標(biāo)應(yīng)以簽約戶數(shù)（人數(shù)）、服務(wù)人次、服務(wù)質(zhì)量為考核重點(diǎn)，以簽約居民滿意度來(lái)考核家庭醫(yī)生績(jī)效。

3.4.2 服務(wù)人群擴(kuò)張，增加家庭醫(yī)生運(yùn)能［10］隨著家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約的推進(jìn)，簽約戶與人數(shù)明顯超過(guò)了家庭醫(yī)生服務(wù)的常規(guī)比例，阻礙了家庭醫(yī)生制服務(wù)的深入開(kāi)展。因此，在逐漸增加家庭醫(yī)生數(shù)量的同時(shí)，探索家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和服務(wù)的專業(yè)化分工，才能達(dá)到提升服務(wù)能力和降低服務(wù)成本的效應(yīng)。

3.4.3 出臺(tái)相關(guān)政策性文件，增加政府投入 家庭醫(yī)生制服務(wù)是一項(xiàng)全新的工作，家庭醫(yī)生承擔(dān)了更多的健康管理和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)面向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生，實(shí)行按簽約人數(shù)承包醫(yī)保費(fèi)用的付費(fèi)模式，體現(xiàn)家庭醫(yī)生在促進(jìn)有序就醫(yī)和合理診療的對(duì)等權(quán)益。衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政部門也應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)政策，對(duì)家庭醫(yī)生因簽約提供的健康服務(wù)提供經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，從而激發(fā)家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)的積極性。

建立家庭醫(yī)生制是醫(yī)改“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”精神的重要體現(xiàn)，是我國(guó)把基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全體居民提供的主要載體［11］。我國(guó)家庭醫(yī)生制度建設(shè)還處于初級(jí)階段，需要結(jié)合實(shí)際工作不斷地創(chuàng)新和探索，同時(shí)也需要醫(yī)療、醫(yī)保和廣大居民能夠理解家庭醫(yī)生制建設(shè)的重要性和困難，共同努力，積極推動(dòng)家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

［1］ 張曉紅，景蕙琳.社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制的實(shí)踐和探討［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（1）：275－276.

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［3］ 張玉，馬安寧，蔡偉芹，等.國(guó)外家庭醫(yī)生制度對(duì)我國(guó)社區(qū)健康管理的啟示［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（19）：5－6.

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