鄧 艷，張建林，唐 湘

護理交接班制度是護理工作核心制度之一［1］，特 別是在危重病人護理工作中，直接關(guān)系到病人病情觀察的整體性和連續(xù)性［2］。徐雙燕等［3］對不良事件和隱患的調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，有50%與交接班信息溝通不良有關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）［4］明確要求醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)計和實施相應(yīng)程序來保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)調(diào)。SBAR是“現(xiàn)狀、背景、評估、建議”的首字母縮寫，是一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的交流模式［5］。有研究顯示，SBAR溝通方式可以幫助護士快速了解病人完整的信息并進行系統(tǒng)的傳遞，減少不必要的混亂，提高團隊效率，保證病人得到及時安全的醫(yī)療服務(wù)［6］。我院腎臟內(nèi)科從2013年9月開始將SBAR交流模式應(yīng)用于腎臟科危重病人床旁交接班中。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病人資料 將我院腎臟內(nèi)科2013年6月—8月30例住院危重病人進行的100例次床旁交接班設(shè)為 對 照 組 ，其 中 男1 8例 ，女1 2例 ，年 齡 （6 2.5 7±12.34）歲。將2013年9月—11月30例住院危重病人進行的100例次床旁交接班設(shè)為觀察組，其中男16例，女14例，年齡（66.20±9.55）歲。所有病人入組標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟內(nèi)科醫(yī)囑下達病?；虿≈氐牟∪耍虎诩毙陨砼c慢性健康評分（APACHEⅡ）在15分以上。對照組采用傳統(tǒng)交接班模式，觀察組采用構(gòu)建的SBAR交接班模式。

1.1.2 護士資料 腎臟內(nèi)科普通病房護士28人，年齡（26.96±5.93）歲；工作年限：＜3年15人，3年～5年4人，＞5年9人；學(xué)歷：本科7人，?？?1人。

1.2 實施方法

1.2.1 構(gòu)建SBAR交流模式下危重病人床旁交接班模式和報告表 按照SBAR交流模式要求，參考南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科重癥監(jiān)護病房（ICU）床邊交接班記錄單的內(nèi)容，結(jié)合腎臟內(nèi)科病人的疾病特點和護理行為標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了腎臟科危重病人床旁交接模式。具體內(nèi)容：S即situation（狀態(tài)），指病人床號、姓名、當(dāng)前診斷、本班發(fā)生的病情變化；B即background（背景），指病人主訴、過敏史、病史、主要異常檢查結(jié)果（血液、二便、影像學(xué)檢查）、用藥治療經(jīng)歷；A即assessment（評估），指對病人目前特殊狀況（現(xiàn)有異常反應(yīng)、癥狀或體征）、特殊用藥及輸注情況（硝普鈉、硝酸甘油、生長抑素、胰島素、其他）、氧療、是否需要隔離、最新的監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù)、管道（名稱、位置、留置時間、換藥時間等）、皮膚、潛在并發(fā)癥；R即recommendation（建議），建議下一班的病情關(guān)注點、特殊注意點（如飲食、體位、治療、護理、檢查、心理問題等方面）、七防重點（跌倒、墜床、誤吸、走失、拔管、燙傷、壓瘡）。該表格不需要護士逐項填寫內(nèi)容，只是提供給護士一個臨床思維的模式，指導(dǎo)護士交接班時匯報病人的完整信息，做到有效溝通。

1.2.2 培訓(xùn)護士正確使用構(gòu)建的SBAR交接班模式 使用前定期由科室護士長和責(zé)任組長組織科室護士分成小組進行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括SBAR交接班模式的使用原因、優(yōu)勢、意義以及如何使用。培訓(xùn)方式包括案例分析及情景模擬訓(xùn)練。

1.2.3 交接流程 ①打印一張SBAR交接班模式報告表；②按照交接班報告表的項目逐個與接班者進行交接班。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①危重病人床旁交接班消耗時間；②問題發(fā)生率，即交接過程中未達到一次性信息交接完整或出現(xiàn)信息溝通錯誤，就屬于發(fā)生交接問題1例，發(fā)生問題例次除以總例次即為問題發(fā)生率。③比較兩組交接班中護士對病人病情掌握程度、病人或家屬對護士滿意度。護士對病人病情的掌握程度由護士長按照醫(yī)院《交接班質(zhì)量》評價標(biāo)準(zhǔn)對交接班護士進行抽查、提問，要求護士掌握病人的基本情況（即病人的床號、姓名、診斷、癥狀體征、目前輔助檢查、護理、飲食、睡眠、皮膚、排泄及安全注意事項等）。護士對所提問題回答正確為“掌握”。滿意度調(diào)查表采用醫(yī)院發(fā)放的住院病人滿意度調(diào)查表，病人意識不清或不方便填寫的由家屬代填，當(dāng)場回收。④調(diào)查護士對使用新模式壓力下的自我效能感。采用一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES），該量表具有良好的一致性系數(shù)，中文版Cronbach’sα為0.75～0.91。共有10個項目，要求被試者根據(jù)自己的實際，按照“完全不正確”“有點正確”“多數(shù)正確”“完全正確”4個等級進行評定，各項目均以1分～4分計分。把10個項目的得分加起來除以10即為總量表得分，總分范圍為1分～4分，得分越高表示自我效能感水平越高。該量表的常模為2.86分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（｀x±s）表示，兩組前后比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率描述，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組危重病人床旁交接班消耗時間比較（見表1）

表1 兩組危重病人床旁交接班消耗時間比較 min

2.2 兩組危重病人床旁交接班問題發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組危重病人床旁交接班問題發(fā)生率比較 例次（%）

2.3 兩組交接班中護士對病人病情掌握程度、病人或家屬對護士滿意度比較（見表3）

表3 兩組護士對病人病情掌握、病人或家屬對護士滿意度的比較

2.4 護士使用SBAR交流模式前后自我效能感比較（見表4）

表4 護士使用SBAR交流模式前后自我效能感比較 分

3 討論

3.1 SBAR交接班交流模式的建立對病人的安全有重要意義 醫(yī)護間的溝通不良是對病人造成無意傷害的主要原因。溝通不良包括信息不足、交流障礙、信息模糊或不明確、信息沒有及時有效地溝通［3］。在腎臟內(nèi)科危重病人床旁交接班中，由于病人病情重，涉及的護理操作多而復(fù)雜，以往護士床旁交接班隨意性強，容易受記憶、時間、外界環(huán)境等方面的影響出現(xiàn)交接不全，造成危重病人床旁交接班質(zhì)量差，增加了病人的痛苦，加重病情。究其原因，主要是科室未制定操作性強的交接流程，未規(guī)范交接內(nèi)容，護士對病人病情掌握不全，缺乏一定的護理評估及評判性思維能力［7］。SBAR是一種溝通方式，曾被用于美國海軍信息傳遞，現(xiàn)在美國醫(yī)療機構(gòu)使用［5，8］，以減少由于溝通不良而引起的不安全因素。研究顯示，SBAR溝通方式可以幫助護士快速了解病人完整的信息，保證病人得到及時、安全的醫(yī)療服務(wù)。近年來，SBAR溝通模式在國內(nèi)逐漸運用于臨床，特別適用于醫(yī)護間病情匯報、病區(qū)間病人轉(zhuǎn)運的交接、臨床危急值的報告等，很大程度上影響病人的預(yù)后［9］。但在危重病人床旁交接班中使用甚少［10］。本研究通過將SBAR交流模式應(yīng)用于腎臟科危重病人床旁交接班中，使床旁交接班平均耗時減少近2min，降低了問題發(fā)生率，從而減少或消除了交接過程中安全隱患的發(fā)生，使護理工作環(huán)環(huán)相扣，保證護理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和安全性，提高了護理質(zhì)量。

3.2 SBAR交接班交流模式促進護士主動學(xué)習(xí)及對病人病情的掌握，提高護士評判性思維能力 本研究顯示，觀察組抽查的護士對病人病情的掌握率高于對照組護士對病人病情的掌握率（P＜0.01）。SBAR交流模式下危重病人床旁交接班模式和報告表的應(yīng)用，規(guī)范了病人交接內(nèi)容，使護士對交接病人的病情了解更充分，交接雙方護士在交接過程中能有章可循，逐項交接與觀察，克服了原交接工作的隨意性、盲目性與重復(fù)性。在這個過程中，SBAR交流模式幫助護士確定病人的主要問題，促進護士主動收集相關(guān)的資料，進行分析歸納，然后快速地傳遞給接班者，使接班者能快速了解病人完整的信息，提高了護士對病人的整體管理能力和對病情的觀察和分析能力，通過溝通與訓(xùn)練，也提高了護士的溝通能力和評判性思維能力。

3.3 SBAR交接班交流模式運用后，病人或家屬對護士滿意程度提高 使用SBAR交接班模式后，觀察組中病人或家屬對護士滿意度高于對照組（P＜0.05）。病人或家屬的滿意度是護理工作是否到位的集中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范專業(yè)的工作方法、有條不紊的工作狀態(tài)，對病人及家屬有一定的心理安撫作用。傳統(tǒng)的交接過程中，出現(xiàn)的主要問題是病人病情交接不清晰，以及病人藥物、過往史遺漏，皮膚、管道、實驗室指標(biāo)、病人目前的主要問題等未交或未接，造成不必要的糾紛和責(zé)任互相推諉，在問題出現(xiàn)的同時，也使病人及家屬對醫(yī)護人員產(chǎn)生了不信任感，因此滿意度不高。使用SBAR交接班模式后，病人或家屬的總體滿意度明顯提高，說明規(guī)范化的交接過程不僅使護理工作效率提高，規(guī)范有序，并可在病人及家屬的心中留下良好的印象，強化了護士良好的職業(yè)形象。

3.4 護士在面對工作變革壓力中自我效能感增強一般自我效能感是指個體對自己面對環(huán)境中的挑戰(zhàn)能否采取適應(yīng)性的行為的知覺或信念。護士自我效能感主要指護士在護理工作領(lǐng)域中對自己勝任護理工作能力的信心，以及學(xué)習(xí)和運用相關(guān)知識、技能的信念和意志［11］。以往，科室護士自我效能感偏低，甚至低于常模，與多方面的因素有關(guān)，包括醫(yī)院的文化建設(shè)、科室的工作氛圍、良好的培訓(xùn)與社會支持等。郭瑛等［12］認(rèn)為，以往成敗的經(jīng)歷對自我效能感的影響很大，護士床旁交接班問題發(fā)生率高，病人滿意度不高，會降低護士自我效能感。在本項研究中，科室護士總共28人，參與調(diào)查的人員除了護士長外，一共是27人。護士通過系統(tǒng)的培訓(xùn)，在交接班中能較好地利用制定的規(guī)范進行交接，并且不斷得到護士長和培訓(xùn)人員的指導(dǎo)，能較流暢地使用該模式，減少了問題發(fā)生，提高了病人或家屬的滿意度，從而提高了護士的自我效能感。同時，科室醫(yī)生也對護士提出表揚，認(rèn)為護士比以前更加了解病人病情，這也無形中提升了護士的自我效能感。

3.5 應(yīng)用SBAR交流模式在實踐中應(yīng)注意的問題SBAR交接班交流模式順利實施的前提是科室護理人員得到良好的培訓(xùn)并能熟練使用。通過3個月的使用發(fā)現(xiàn)，SBAR交接班交流模式對護士的評判性思維能力要求較高，特別是低年資的護士，需要高年資護士進行指導(dǎo)，并需要累積和不斷訓(xùn)練。因此，護士長在排班上應(yīng)注意新老搭配上班，每周進行培訓(xùn)，重視護士評判性思維能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)護士從各種資料中分析、歸納病人存在的主要問題，以問題為導(dǎo)向進行分析和歸納，使護士更易掌握，交接班更有針對性。此外，在具體的實踐中，需不斷進行交接質(zhì)量的督查，提高護士的執(zhí)行力，改進細(xì)節(jié)，從而使交接過程順利、有效地完成。

［1］ 趙鶯柳，蘆雅琳，梁耀攜，等.護理交班量化評價方法的實踐與體會［J］.護理管理雜志，2010，10（12）：868－869.

［2］ 曹英，江榕，朱僥僥，等.護理交接班流程在ICU的應(yīng)用［J］.護士進修雜志，2010，25（2）：142－143.

［3］ 徐雙燕，姚梅琪，周海燕.標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在醫(yī)護間溝通中的作用［J］.中華護理雜志，2012，47（1）：48－49.

［4］ 美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)［M］.陳同鑒，王羽，周簡，譯.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：44－45.

［5］ Bello J，Quinn P，Horrell L.Maintaining patient safety through innovation：An electronic SBAR communication tool［J］.Comput Inform Nurs，2011，29（9）：481－483.

［6］ Zimmermann PG.Cutting－edge discussions of management，policy and program issues in emergency care［J］.J Emerg Nurs，2006，32（3）：267－273.

［7］ 周菊珍，張宇平，朱美麗.六西格瑪管理在護理交接班流程的應(yīng)用［J］.護理管理論壇，2011，28（7）：44－46.

［8］ Freitag M，Carroll VS.Handoff communication：Using failure modes and effects analysis to improve the transition in care process［J］.Qual Manage Health Care，2011，20（2）：103－109.

［9］ Miller K，Riley F，Avis S.Identifying key nursing and team behaviours to achieve high reliability［J］.Journal of Nursing Management，2009，17（2）：247－255.

［10］ 馬青華，蔣曉華.標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在SICU護士床旁交接班的運用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：567－569.

［11］ 江萍，韓蘭萍，趙春芳，等.提高臨床護士自我效能感的干預(yù)措施及效果分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：65－68.

［12］ 郭瑛，吳晶瓊，防玉華.護士職業(yè)壓力應(yīng)對及其影響因素研究［J］.護理研究，2007，21（1A）：38－40.