林茴等

[摘要] 目的 通過觀察糖尿病合并室性心動過速患者的校正QT間期（QTc）、校正的QT間期離散度（QTcd）與心率變異性變化，探討室性心動過速與自主神經(jīng)病變的關(guān)系。 方法 選擇2011年1月～2014年5月于深圳市第四人民醫(yī)院收治的2型糖尿病患者85例（糖尿病組），根據(jù)動態(tài)心電圖檢查結(jié)果分為糖尿病合并室性心動過速組（糖尿病室速組，31例）和普通糖尿病組（54例），另選擇同期健康者49例作為正常對照組。所有研究對象均進行QTc、QTcd測定與心率變異性分析，并將所有糖尿病患者的QTc、QTcd分別與心率變異性及心率（HR）進行相關(guān)性分析。 結(jié)果 糖尿病室速組患者的心率、QTc、QTcd的值與普通糖尿病組、正常對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；而普通糖尿病組與健康對照組的各項指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。糖尿病組進行QTc、QTcd與心率變異性各指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：QTc、QTcd與心率呈正相關(guān)（r = 0.870、0.810，P < 0.05），與24 h內(nèi)相鄰正常竇性心率R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）（r =-0.800、-0.818，P < 0.05）、每5分鐘正常R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）（r =-0.794、-0.901，P < 0.05）及每5分鐘正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（SDNN-Index）（r =-0.825、-0.735，P < 0.05）呈負相關(guān)。比較糖尿病患者室性心動過速的發(fā)生率可見，糖尿病患者隨SDNN的降低，室性心動過速的發(fā)生率不斷升高，且SDNN<50 ms的患者室性心動過速的發(fā)生率與100 ms≤SDNN≤50 ms及SDNN>100 ms的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 糖尿病合并室速患者自主神經(jīng)功能明顯損害，糖尿病患者行QTc、QTcd與心率變異性監(jiān)測對防治心臟自主神經(jīng)病變有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；心臟自主神經(jīng)病變；校正QT間期； 心率變異性

[中圖分類號] R587.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）11（a）-0035-04

Relationship between ventricular tachycardia and autonomic neuropathy in diabetic patients

LIN Hui YUAN Liping LUO Xuexiang OU Xiulian LU Zeyuan

ECG Room of Functional Branch， the Fourth People's Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective By observing the changes of QTc QTcd and heart rate variability in diabetic patients with ventricular tachycardia （VT）， to investigate the relationship between the VT and autonomic neuropathy. Methods From January 2011 to May 2014， in the Fourth People's Hospital of Shenzhen City， 85 patients with 2 type diabetes were selected， and divided into diabetes with VT group （31 cases） and common diabetic group （54 cases）， according to the results of dynamic ECG examination. At the same time， 49 healthy persons were selected as healthy control group. The QTc， QTcd and heart rate variability were determined and analyzed. In all diabetic patients， correlation analysis between QTc， QTcd and heart rate variability and between QTc， QTcd and heart rate （HR） were performed. Results The HR， QTc， QTcd of diabetes with VT group were comnpared with those of common diabetic group and healthy control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The correlation analysis results showed QTc and QTcd were positively correlated with HR （r = 0.870， 0.810， P < 0.05）； negatively correlated with SDNN （r =-0.800， -0.818， P < 0.05）， SDANN （r =-0.794， -0.901， P < 0.05） and SDNN-Index （r =-0.825， -0.735， P < 0.05）. The results of comparison of the incidence of ventricular tachycardia in patients with diabetes showed， with SDNN decreasing the incidence of VT was continuously increasing in patients with diabetes， the occurrence rate of VT in patients with SDNN<50 ms were compared with that of 100 ms≤SDNN≤50 ms and SDNN>100 ms， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion There is obvious damage of autonomic nervous function in diabetic patients with ventricular tachycardia， and monitoring on QTc， QTcd and heart rate variability of diabetic patients has important significance for prevention and treatment of cardiac autonomic neuropathy.endprint

[Key words] Diabetes； Cardiac autonomic neuropathy； Corrected QT interval； Heart rate variability

糖尿病患者的心血管事件隨著病程進展而增加，如惡性的室性心律失常、心源性猝死等，國外已有研究表明，糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（DCAN）及校正QT間期（QTc）的延長，可誘發(fā)惡性心律失常及心源性猝死[1]，而國內(nèi)相關(guān)的報道不多。本文通過對糖尿病合并室性心動過速患者的動態(tài)心電圖進行QTc、校正的QT間期離散度（QTcd）及心率變異性分析，以探討室性心動過速與心臟自主神經(jīng)病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年5月于深圳市第四人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的2型糖尿病患者85例（糖尿病組），根據(jù)進行動態(tài)心電圖檢查結(jié)果分為糖尿病合并室性心動過速（糖尿病室速組，31例）和普通糖尿病組。其中糖尿病室速組，男25例，女6例，年齡41～82歲，平均（59.32±2.77）歲；普通糖尿病組，男44例，女10例，年齡43～80歲，平均（58.49±2.81）歲。糖尿病診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即空腹血糖值在7.0 mmol/L及以上或餐后2 h血糖值在11.1 mmol/L及以上）。另收集同期我院行動態(tài)心電圖檢查的查體健康者49例（正常對照組），其中男39例，女10例；年齡40～81歲，平均（60.33±3.02）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重心、肺、腎功能衰竭；急性心肌梗死及腦血管意外；房顫；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；電解質(zhì)紊亂；近1個月內(nèi)服用影響自主神經(jīng)藥物；長QT綜合征等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。三組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均進行動態(tài)心電圖檢查，采用深圳博英公司生產(chǎn)的12通道24 h動態(tài)心電圖記錄儀（BI9800）及BI分析軟件，有效記錄時間不小于22 h，采用人機對話方式分析，去除異位搏動干擾，相鄰R-R間期超過20%者予以自動剔除。室性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：連續(xù)3個或以上的室性期前收縮，頻率100～250次/min的心動過速。心率變異性選用指標(biāo)：24 h內(nèi)相鄰正常竇性心率R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），每5分鐘正常R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN），每5分鐘正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（SDNN-Index），相鄰正常R-R間期差值的均方根值（RMSSD），相鄰正常R-R間期差值在50 ms以上的計數(shù)在總的R-R間期中所占的百分比（PNN50），正常值參照2000年全國心率變異性多中心研究協(xié)作組的《心率變異性正常值及其重復(fù)性的多中心研究》。按照Lown's標(biāo)準(zhǔn)分級方式對室性心律失常進行分級，患者均在三級及以上。

QT間期的測量從QRS波起始到T波終點，T波終點的確定：T波下降支與等電位線的交點；如有U波，取T波與U波之間的切跡。由兩名專業(yè)人員分別測量后取平均值。糖尿病室速組采用室速發(fā)作前的3個連續(xù)、正常的竇性心搏進行測量；普通糖尿病組及正常對照組采用檢查中任意的3個連續(xù)、正常的竇性心搏進行測量，排除T波平坦、基線漂移和干擾而無法測量的導(dǎo)聯(lián)。每例測量的導(dǎo)聯(lián)數(shù)不少于8個。QTc、QTcd值通過Bazett公式校正心率影響后可得QTc=QT/RR1/2，QTcd=QTd/RR1/2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 討論

心臟自主神經(jīng)病變的診斷方法有多種，其中心率變異性分析是臨床應(yīng)用最為廣泛的客觀指標(biāo)，而QT間期分析用于心臟自主神經(jīng)病變尚處于研究階段[3]。Matel等[4]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者QTc的延長是診斷糖尿病自主神經(jīng)病變的簡易指標(biāo)。QTc 是經(jīng)過心率（HR）校正后的QT間期，排除了HR波動對QT間期的影響。QT間期代表了心室從去極化開始到復(fù)極化結(jié)束的時間，這過程中一部分是由交感神經(jīng)起調(diào)控作用的，因此，QT間期的異常代表了交感神經(jīng)對心臟去極化和復(fù)極化的影響結(jié)果[5]。本研究中發(fā)現(xiàn)，所有糖尿病患者的QTc與SDNN呈負相關(guān)（r = -0.800，P < 0.05），SDNN是HR變異性中最簡單、常用的時域指標(biāo)，反映了自主神經(jīng)功能整體的變化[6-7]；QTc與HR呈正相關(guān)（r = 0.870，P < 0.05），基礎(chǔ)HR越快，QTc越長，與任卉等[8]報道一致?；A(chǔ)HR增快，尤其是靜息性心動過速，是糖尿病自主神經(jīng)受損的標(biāo)志[8]；糖尿病室速組的QTc較普通糖尿病組及正常對照組明顯延長，SDNN明顯降低，HR增快（P < 0.05），均提示了糖尿病合并室速患者自主神經(jīng)功能明顯損害。

正常情況下，不同的心肌層存在復(fù)極差異，心外膜的動作電位時程最短，心內(nèi)膜居中，中層心肌細胞（M細胞）動作電位時程最長[9]，糖尿病患者QTc的延長使這種不均一性進一步增加，從而產(chǎn)生觸發(fā)或折返機制的心律失常，有文獻指出，男性>450 ms，女性>470 ms，更易發(fā)生惡性心律失常[10]；而HR變異下降，迷走神經(jīng)活性降低，交感神經(jīng)張力亢進，使迷走神經(jīng)對惡性心律失常的抑制作用減弱，嚴重者可導(dǎo)致室顫閾值下降、心源性猝死的風(fēng)險大大增加[11]。

此外，本研究各組的QTc、QTcd及HR變異性值的結(jié)果顯示：QTcd變化規(guī)律與QTc變化情況基本保持一致，糖尿病室速組的患者的QTc間期、QTcd的值分別是與非室性心動過速的兩組被檢測者比較，有顯著延長（P < 0.05）。

QTcd在臨床上是一項可以對左室肥厚、心肌缺血以及心肌纖維化、自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的心室復(fù)極不均一性進行有效反映的綜合指標(biāo)，雖然糖尿病患者的QTcd延長的具體發(fā)生機制尚不十分明確，但是比較受認可的一種說法是糖尿病患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，而迷走神經(jīng)抑制后可以通過縮短和延長不同部位心室的不應(yīng)期而增加其離散度，使得QTcd值延長。本研究中可見糖尿病室性心動過速的患者QTcd值與SDNN、SDANN、SDNN-index也呈明顯的負相關(guān)。提示糖尿病患者QTcd延長的機制可能與植物神經(jīng)的病變相關(guān)。endprint

自主神經(jīng)病變作為糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率已超過糖尿病總數(shù)的60%，糖尿病伴自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)者5年內(nèi)的病死率達50%，其中心源性猝死占28%[12]。然而，諸多報道指出[11-14]，早在臨床癥狀出現(xiàn)之前，部分患者的HR變異性指標(biāo)已經(jīng)發(fā)生改變，說明自主神經(jīng)病變往往起病隱匿，有效的指標(biāo)監(jiān)測非常必要，對糖尿病患者進行動態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測QTc、QTcd和HR變異性，對早期防治自主神經(jīng)病變及預(yù)測惡性心血管事件有重要的指導(dǎo)意義。必須注意到的是，QTc、QTcd延長需排除電解質(zhì)紊亂、服用影響心臟除極藥物、先天長QT綜合征等情況，此外，QTc、QTcd為手工測量，尤其是在T波振幅過低或T-U界限不清時，容易產(chǎn)生一定的主觀性誤差，但QTc、QTcd與HR變異性相比，更簡單易行，可通過普通12導(dǎo)心電圖得出結(jié)果，更適合大規(guī)模糖尿病人群的CAN篩查。

[參考文獻]

[1] Pappone C，Santinelli V. Cardiac electrophysiology in diabetes [J]. Minerva Cardioangiol，2010，58（2）：269-276.

[2] 劉小陽，杜萬紅，張勇，等.電話傳輸心電圖與動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（6）：831-833.

[3] 任卉.糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的診斷進展[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：1396-1398.

[4] Matel D，Chiochin AD，Stratone A. Utility of QTc interval for the diagnosis of cardiac autonomic neuropathy in type 2 diabetes mellitus [J]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2010，114（1）：282-286.

[5] Lykke JA，Tarnow L，Parving HH，et al. A combined abnormality in heart rate variation and QT corrected interval is a strong predictor of cardiovascular death in type 1diabetes [J]. Scand J Clin Lab Invest，2008，68，（7）：654-659.

[6] 洪必瑩，何森，陳曉平.心率變異性研究進展[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（4）：614-618.

[7] 資新愛，范詠梅，陳友桂，等.2型糖尿病者心率震蕩與心臟自主神經(jīng)病變的研究[J].實用心電學(xué)雜志，2010，19（6）：439-441.

[8] 任卉，許樟榮，王愛紅，等. 2型糖尿病患者校正QT間期延長與多種心血管危險因素的相關(guān)性[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10（4）：301-304.

[9] 盧甲，劉仁光，張英力.長QT間期綜合征[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（6）：557-560.

[10] 陳志堅，張敏.心臟性猝死的預(yù)警標(biāo)志[J].臨床心血管病雜志，2013，29（11）：801-803.

[11] 吳淑華，陳尚茹，湯蘭歡，等.糖尿病患者心率變異性分析的臨床研究[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14（7）：810-811.

[12] 回園姝，劉淑芳. 2型糖尿病合并冠心病患者心率變異、室性心律失常與QT離散度的關(guān)系[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，32（2）：188-191.

[13] 管強，談躍，納治英，等.2型糖尿病患者自主神經(jīng)病變診斷方法的臨床研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2005，25（1）：65-66.

[14] Vinik AI，Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy [J]. Circul Ation，2007，115：387-397.

（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：蘇 暢）endprint

自主神經(jīng)病變作為糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率已超過糖尿病總數(shù)的60%，糖尿病伴自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)者5年內(nèi)的病死率達50%，其中心源性猝死占28%[12]。然而，諸多報道指出[11-14]，早在臨床癥狀出現(xiàn)之前，部分患者的HR變異性指標(biāo)已經(jīng)發(fā)生改變，說明自主神經(jīng)病變往往起病隱匿，有效的指標(biāo)監(jiān)測非常必要，對糖尿病患者進行動態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測QTc、QTcd和HR變異性，對早期防治自主神經(jīng)病變及預(yù)測惡性心血管事件有重要的指導(dǎo)意義。必須注意到的是，QTc、QTcd延長需排除電解質(zhì)紊亂、服用影響心臟除極藥物、先天長QT綜合征等情況，此外，QTc、QTcd為手工測量，尤其是在T波振幅過低或T-U界限不清時，容易產(chǎn)生一定的主觀性誤差，但QTc、QTcd與HR變異性相比，更簡單易行，可通過普通12導(dǎo)心電圖得出結(jié)果，更適合大規(guī)模糖尿病人群的CAN篩查。

[參考文獻]

[1] Pappone C，Santinelli V. Cardiac electrophysiology in diabetes [J]. Minerva Cardioangiol，2010，58（2）：269-276.

[2] 劉小陽，杜萬紅，張勇，等.電話傳輸心電圖與動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（6）：831-833.

[3] 任卉.糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的診斷進展[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：1396-1398.

[4] Matel D，Chiochin AD，Stratone A. Utility of QTc interval for the diagnosis of cardiac autonomic neuropathy in type 2 diabetes mellitus [J]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2010，114（1）：282-286.

[5] Lykke JA，Tarnow L，Parving HH，et al. A combined abnormality in heart rate variation and QT corrected interval is a strong predictor of cardiovascular death in type 1diabetes [J]. Scand J Clin Lab Invest，2008，68，（7）：654-659.

[6] 洪必瑩，何森，陳曉平.心率變異性研究進展[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（4）：614-618.

[7] 資新愛，范詠梅，陳友桂，等.2型糖尿病者心率震蕩與心臟自主神經(jīng)病變的研究[J].實用心電學(xué)雜志，2010，19（6）：439-441.

[8] 任卉，許樟榮，王愛紅，等. 2型糖尿病患者校正QT間期延長與多種心血管危險因素的相關(guān)性[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10（4）：301-304.

[9] 盧甲，劉仁光，張英力.長QT間期綜合征[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（6）：557-560.

[10] 陳志堅，張敏.心臟性猝死的預(yù)警標(biāo)志[J].臨床心血管病雜志，2013，29（11）：801-803.

[11] 吳淑華，陳尚茹，湯蘭歡，等.糖尿病患者心率變異性分析的臨床研究[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14（7）：810-811.

[12] 回園姝，劉淑芳. 2型糖尿病合并冠心病患者心率變異、室性心律失常與QT離散度的關(guān)系[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，32（2）：188-191.

[13] 管強，談躍，納治英，等.2型糖尿病患者自主神經(jīng)病變診斷方法的臨床研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2005，25（1）：65-66.

[14] Vinik AI，Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy [J]. Circul Ation，2007，115：387-397.

（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：蘇 暢）endprint

自主神經(jīng)病變作為糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率已超過糖尿病總數(shù)的60%，糖尿病伴自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)者5年內(nèi)的病死率達50%，其中心源性猝死占28%[12]。然而，諸多報道指出[11-14]，早在臨床癥狀出現(xiàn)之前，部分患者的HR變異性指標(biāo)已經(jīng)發(fā)生改變，說明自主神經(jīng)病變往往起病隱匿，有效的指標(biāo)監(jiān)測非常必要，對糖尿病患者進行動態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測QTc、QTcd和HR變異性，對早期防治自主神經(jīng)病變及預(yù)測惡性心血管事件有重要的指導(dǎo)意義。必須注意到的是，QTc、QTcd延長需排除電解質(zhì)紊亂、服用影響心臟除極藥物、先天長QT綜合征等情況，此外，QTc、QTcd為手工測量，尤其是在T波振幅過低或T-U界限不清時，容易產(chǎn)生一定的主觀性誤差，但QTc、QTcd與HR變異性相比，更簡單易行，可通過普通12導(dǎo)心電圖得出結(jié)果，更適合大規(guī)模糖尿病人群的CAN篩查。

[參考文獻]

[1] Pappone C，Santinelli V. Cardiac electrophysiology in diabetes [J]. Minerva Cardioangiol，2010，58（2）：269-276.

[2] 劉小陽，杜萬紅，張勇，等.電話傳輸心電圖與動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23（6）：831-833.

[3] 任卉.糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的診斷進展[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：1396-1398.

[4] Matel D，Chiochin AD，Stratone A. Utility of QTc interval for the diagnosis of cardiac autonomic neuropathy in type 2 diabetes mellitus [J]. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2010，114（1）：282-286.

[5] Lykke JA，Tarnow L，Parving HH，et al. A combined abnormality in heart rate variation and QT corrected interval is a strong predictor of cardiovascular death in type 1diabetes [J]. Scand J Clin Lab Invest，2008，68，（7）：654-659.

[6] 洪必瑩，何森，陳曉平.心率變異性研究進展[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28（4）：614-618.

[7] 資新愛，范詠梅，陳友桂，等.2型糖尿病者心率震蕩與心臟自主神經(jīng)病變的研究[J].實用心電學(xué)雜志，2010，19（6）：439-441.

[8] 任卉，許樟榮，王愛紅，等. 2型糖尿病患者校正QT間期延長與多種心血管危險因素的相關(guān)性[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10（4）：301-304.

[9] 盧甲，劉仁光，張英力.長QT間期綜合征[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（6）：557-560.

[10] 陳志堅，張敏.心臟性猝死的預(yù)警標(biāo)志[J].臨床心血管病雜志，2013，29（11）：801-803.

[11] 吳淑華，陳尚茹，湯蘭歡，等.糖尿病患者心率變異性分析的臨床研究[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14（7）：810-811.

[12] 回園姝，劉淑芳. 2型糖尿病合并冠心病患者心率變異、室性心律失常與QT離散度的關(guān)系[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，32（2）：188-191.

[13] 管強，談躍，納治英，等.2型糖尿病患者自主神經(jīng)病變診斷方法的臨床研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2005，25（1）：65-66.

[14] Vinik AI，Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy [J]. Circul Ation，2007，115：387-397.

（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：蘇 暢）endprint