徐亦農(nóng)

[摘 要] 目的：探究萬古霉素與替考拉寧治療老年患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺部感染的臨床效果及安全性。方法：對73例使用萬古霉素與39例使用替考拉寧治療老年肺部感染患者進(jìn)行治療前后臨床癥狀改善、細(xì)菌清除率、不良反應(yīng)情況進(jìn)行比較，分析兩種藥物在治療MRSA的療效。結(jié)果：使用萬古霉素和替考拉寧治療MRSA后的總有效率比較χ2=0.1119（P=0.7380），細(xì)菌清除率比較χ2=0.0506（P=0.8221），總有效率與細(xì)菌清除率比較無差異；治療時間比較t=6.4293（P=0.0000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療過程中出現(xiàn)胃腸反應(yīng)的萬古霉素組有4例，替考拉寧1例；紅人綜合癥萬古霉素組有2例，替考拉寧0例；ALT↑萬古霉素組有2例，替考拉寧0例； ALT↓萬古霉素組有2例，替考拉寧2例；腎毒性的萬古霉素組有9例，替考拉寧3例；經(jīng)對癥處理后不良反應(yīng)均治愈。結(jié)論：合理使用萬古霉素、替考拉寧治療老年肺部感染患者均可達(dá)到良好效果，治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全可靠，替考拉寧較萬古霉素治療周期短。

[關(guān)鍵詞] 萬古霉素；替考拉寧；老年患者；肺部感染；治療效果

中圖分類號： R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： B 文章編號：2095-5200（2014）06-108-03

近年來，由于臨床使用抗生素治療革蘭陰性菌的比例增加，患者檢查和治療過程中介入技術(shù)應(yīng)用不斷增加等因素，導(dǎo)致院感中革蘭陽性菌占比上升。目前耐甲氧西林金葡菌（MRSA）是院感最主要的病原菌[1]，肺部感染MRSA的患者通常病情都較為危重，病死率較高，萬古霉素與替考拉寧對MRSA具有良好的抗菌作用。對本院近年來使用萬古霉素與替考拉寧治療老年肺部感染患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年12月來我院就診，經(jīng)痰培養(yǎng)確診為MRSA肺炎年齡大于65歲患者187例，其中資料完整符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者112例?；颊呔加?-3種慢性疾病，包括慢性支氣管炎、Ⅱ型糖尿病、高血壓、冠心病、帕金森、腦血管意外等。入院48h內(nèi)出現(xiàn)重度肺部感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，發(fā)熱、白細(xì)胞增多或減少，胸部影像學(xué)檢查提示片狀或斑狀浸潤或間質(zhì)改變等，均符合耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎診治與預(yù)防專家共識[2]，排除嚴(yán)重糖尿病患者、患有尿毒癥尚未進(jìn)行血透的患者、使用激素及免疫抑制劑的患者、對糖肽類抗生素過敏的患者。112例患者中使用萬古霉素治療組共73例，其中男性62例，女性11例，平均年齡（71.8±7.2）歲。使用替考拉寧治療組共39例，其中男性28例，女性11例，平均年齡（69.3±8.9）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法

萬古霉素組靜脈滴注鹽酸去甲萬古霉素（神威藥業(yè)（張家口）有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H13021999），400mg，以200 mL0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋，每12h一次，每次靜滴時間1h以上；使用3d后，根據(jù)患者血藥濃度谷峰值進(jìn)行調(diào)整[3]，其中58例調(diào)節(jié)為750mg，每24h一次；15例調(diào)節(jié)為1000mg，每36h一次。替考拉寧組靜脈滴注替考拉寧（賽諾菲安萬特（北京）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20090077，200mg/瓶），400mg替考拉寧加入200mL的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，每12h一次，使用3d后，劑量減半。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物研究指導(dǎo)原則》[4]，治愈為臨床癥狀、體征、實驗室各項檢查、病原學(xué)檢查等均恢復(fù)正常；顯效為病情明顯好轉(zhuǎn)，上述指標(biāo)中至少1項未恢復(fù)正常；有效為治療后病情有所改善，但不顯著；無效為治療72h后病情無好轉(zhuǎn)甚至加重者。有效率為治愈、顯效、有效之和占患者總數(shù)比例。治療前后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，觀察病原菌清除、未清除，計算細(xì)菌清除率。觀察兩組患者治療時間以及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件包處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

萬古霉素組與替考拉寧組治療MRSA有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組患者細(xì)菌清除率及治療時間比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 結(jié)論

由于近年來抗生素在臨床中的過度使用，導(dǎo)致醫(yī)院感染病原菌的抗菌譜出現(xiàn)了明顯的變化。其中革蘭陰性桿菌的感染率逐漸下降，而革蘭陽性桿菌的感染率明顯上升，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染率上升[5-6]。萬古霉素是臨床上常用于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎的抗生素，能有效的阻止細(xì)菌合成細(xì)胞壁，同時抑制其細(xì)胞壁上的糖肽聚合酶的合成。萬古霉素對于革蘭陽性桿菌的抗菌性較高，尤其是表皮葡萄球菌與金黃色葡萄球菌[7]。但國外學(xué)者M(jìn)agdalena Popowska 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，萬古霉素具有一定的腎毒性，對于80歲以上的患者建議將萬古霉素的使用量降低到每日一次，根據(jù)患者血藥濃度來調(diào)節(jié)藥物的劑量，可避免藥物對腎臟的損傷。

替考拉寧是近年來臨床應(yīng)用的一種新型糖肽類抗生素，該藥物對于重癥監(jiān)護(hù)室MRSA及MRSE感染的患者具有較高的藥物敏感性，且在治療過程中對患者造成的肝腎功能副作用無明顯的影響[9]。國外學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)替考拉寧治療重癥監(jiān)護(hù)室MRSA臨床效果確切，同時其不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于萬古霉素或是去甲萬古霉素，所以在使用時并不需要對藥物的濃度進(jìn)行特意監(jiān)測。替考拉寧的結(jié)構(gòu)相比萬古霉素由于肽骨架上多了脂肪酸側(cè)鏈，提高了藥物的親脂性，更利于藥物被組織以及細(xì)胞吸收，替考拉寧與血清白蛋白的結(jié)合率高達(dá)90%～95% [11]。

本次研究運用萬古霉素與替考拉寧治療老年肺部感染的結(jié)果顯示，使用萬古霉素和替考拉寧治療MRSA后的總有效率分別為76.7%、79.5%，總有效率與細(xì)菌清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療時間比較上替考拉寧使用時間明顯少于萬古霉素。兩組患者治療過程中出現(xiàn)胃腸反應(yīng)的共5例，程度較輕，經(jīng)對癥處理后得到緩解；紅人綜合癥共2例，考慮為靜滴萬古霉素時靜滴速度過快導(dǎo)致。綜上所述，萬古霉素與替考拉寧對老年肺部感染具有較強(qiáng)的抗菌作用，兩組患者的治療效果差異不大，治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，臨床上只要對老年肺部感染患者進(jìn)行合理的用藥，治療效果仍然安全有效。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王良興，楊樂和，余方友，等.金黃色葡萄球菌致肺部感染的耐藥譜分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（4）：769-771.

[2] 孟華，韓亞軍，王曉明，等.血必凈注射液協(xié)同抗生素治療老年肺部感染的療效分析[J].中國老年學(xué)雜志，2009，29（22）：2945-2946.

[3] 徐雅萍，李曉霞，周玉，等.老年患者肺部感染病原菌及藥物敏感性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（4）：810-811.

[4] Rubio M，Palau L，Vivas JR. Predominance of gram-positive microorganisms as a cause of septicemia in patients with hematological malignancies[J].Infection Control and Hospital Epidemiology，1994，（02）：101-104.

[5] 王春雨，萬東君，羅曉紅，等.血必凈注射液早期干預(yù)治療高海拔地區(qū)老年肺感染的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（7）：1120-1121.

[6] 吳月麗，呂雪.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率及病原菌構(gòu)成變化研究[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19（4）：65-68.

[7] 石秀錦，蔡郁，魏國義，等.老年肺部感染患者萬古霉素血藥濃度監(jiān)測與療效評價[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2012，28（11）：803-805.

[8] Magdalena Popowska，Magdalena Osińska，Magdalena Rzeczkowska et al. N-acetylglucosamine-6-phosphate deacetylase （NagA） of Listeria monocytogenes EGD， an essential enzyme for the metabolism and recycling of amino sugars.[J].Archives of microbiology，2012，194（4）：255-268.

[9] 趙德軍，付維嬋，武靜，等.老年肺部感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌調(diào)查及耐藥性分析[J].中國老年學(xué)雜志，2010，30（6）：835-836.

[10] Galm U，Wendt-Pienkowski E，Wang L et al.Comparative analysis of the biosynthetic gene clusters and pathways for three structurally related antitumor antibiotics： bleomycin， tallysomycin， and zorbamycin[J].Journal of natural products， 2011，74（3）：526-536.

[11] Stockwell， V. O.，Johnson， K. B.，Sugar， D. et al. Mechanistically Compatible Mixtures of Bacterial Antagonists Improve Biological Control of Fire Blight of Pear[J].Phytopathology，2011，101（1）：113-123.