林素勇　陳紹勤　陳志華　戴起寶

【摘要】 目的：探討不同消化道重建方式對遠端胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后血糖的影響。方法：選取本院79例遠端胃癌合并2型糖尿病的患者，對其行根治性遠端胃大部切除術(shù)，按消化道重建方式的不同分為三組，A組19例：畢Ⅰ式吻合；B組38例：單純畢Ⅱ式吻合；C組22例：畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合。比較三組患者術(shù)后血糖的變化情況。結(jié)果：A組血糖治療有效率為26.3%，B組為81.6%，C組為86.4%。B、C組術(shù)后對血糖控制的有效率均高于A組（P<0.05），而B、C組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。B、C組術(shù)后1、6、12個月的FPG、2 h PG、HbAlc與A組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而B、C組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：畢Ⅱ式吻合能夠有效控制術(shù)后的血糖，并推測前腸短路導(dǎo)致腸激素分泌減少可能是手術(shù)治療糖尿病的主要原因。

【關(guān)鍵詞】 胃癌； 2型糖尿??； 消化道重建； 血糖

隨著生活水平的提高，合并2型糖尿病的胃癌患者越來越多。近年來研究發(fā)現(xiàn)胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可以治療2型糖尿病，但其機制仍不明確。遠端胃癌行根治性遠端胃大部切除術(shù)后行畢Ⅱ式吻合加空腸側(cè)側(cè)吻合與胃轉(zhuǎn)流手術(shù)消化道重建方式類似，畢Ⅱ式手術(shù)對遠端胃癌合并2型糖尿病患者術(shù)后血糖有多大的影響，目前仍不明確。筆者分析遠端胃癌合并2型糖尿病患者行根治性遠端胃大部切除術(shù)（畢Ⅰ式吻合、單純畢Ⅱ式吻合、畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合）后血糖的變化情況，探討不同消化道重建方式對遠端胃癌合并2型糖尿病患者糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008-2012年于本院胃腸外科行手術(shù)治療的胃竇、胃角癌合并2型糖尿病的患者79例，均具有完整的臨床病例資料，其中男45例，女34例；年齡48～75歲，中位年齡62歲；術(shù)前56例口服藥物治療，19例皮下注射胰島素治療，4例未予藥物治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2006年美國糖尿病協(xié)會（ADA）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖>7.0 mmol/L或糖尿病癥狀+隨機血糖>11.1 mmol/L；

（2）無垂體、腎上腺、甲狀腺等功能紊亂病史；（3）至少獲得12個月的隨訪。按消化道重建方式不同將患者分為三組：畢Ⅰ式吻合組19例（A組），單純畢Ⅱ式吻合組38例（B組），畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合組22例（C組），三組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；三組患者術(shù)前的空腹血糖（FPG）分別為（10.36±1.02）mmol/L、

（10.01±0.91）mmol/L、（9.89±1.04）mmol/L；

糖化血紅蛋白（HbAlc）分別為（8.56±1.72）mmol/L、（8.78±1.46）mmol/L、（8.58±1.13）mmol/L，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 根據(jù)胃癌根治性手術(shù)原則，均行根治性遠端胃大部切除加D2式淋巴結(jié)清掃方式進行手術(shù)，其中，開放手術(shù)50例，腹腔鏡手術(shù)29例。A組：畢Ⅰ式吻合組，吻合方式為殘胃直接與十二指腸殘端吻合；B組：單純畢Ⅱ式吻合組，吻合方式為結(jié)腸前空腸近端與殘胃大彎側(cè)吻合；C組：畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合組，吻合方式為結(jié)腸前空腸近端與殘胃大彎側(cè)吻合，并加做輸入襻與輸出襻的側(cè)側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前和術(shù)后1、6、12個月的糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹（FPG）及餐后2 h末梢血糖（2 h PG）水平，同時觀察糖尿病治療情況的變化。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國ADA糖尿病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：正常FPG，正常HbAlc，并且不需要藥物治療；改善：血糖下降>1.39 mmol/L，HbAlc下降>1%及藥物治療量減少；無效：FPG和HbAlc均未下降，藥物治療量未減少。有效=治愈+改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 全部患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥并出院；患者進食量約為術(shù)前的1/3～2/3，并進行1年以上的隨訪。隨訪期間10例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但無因惡性腫瘤及并發(fā)癥或其他原因死亡。

2.2 三組有效率的比較 A組血糖治愈1例，治愈率4.5%，有效5例，有效率26.3%；B組血糖治愈25例，治愈率65.8%，有效31例，有效率81.6%；C組血糖治愈16例，治愈率72.7%，有效19例，有效率86.4%。B、C組術(shù)后對血糖控制的有效率均高于A組（P<0.05），而B、C組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 三組FPG、2 h PG、HbAlc水平的比較 三組術(shù)后1、6、12個月的FPG、2 h PG、HbAlc較術(shù)前均明顯下降；B、C組術(shù)后FPG、2 h PG、HbAlc水平與A組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而B、C組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1～3。性別、年齡、腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)對術(shù)后血糖無明顯影響。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，2型糖尿病的發(fā)生率越來越高，需要終生的藥物治療，大大影響了生活質(zhì)量。自1992年P(guān)ories等[1]發(fā)現(xiàn)胃旁路手術(shù)可以使2型糖尿病的患者手術(shù)后血糖恢復(fù)正常，外科手術(shù)開始嘗試應(yīng)用于治療2型糖尿病。本研究結(jié)果顯示單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合組均對胃癌合并Ⅱ型糖尿病患者術(shù)后血糖的控制有效，即畢Ⅱ式吻合能夠控制術(shù)后的血糖，這與國內(nèi)外相關(guān)的報道類似[2-6]；但目前外科手術(shù)治療2型糖尿病的機制仍不明確。現(xiàn)報道可能有3個因素：（1）體重下降，（2）能量攝入減少，（3）前腸假說，其中，體重下降對術(shù)后血糖影響較小，因為多數(shù)患者在手術(shù)后1周血糖已有改善，而此時體重減輕尚不明顯，這提示除了體重減輕外，糖尿病緩解還有其他更重要的原因[7-9]。而前腸假說原理為手術(shù)后曠置了近端空腸，避免了刺激其分泌葡萄性依賴性促胰島素分泌多肽（GIP），從而達到治療糖尿病的目的[10-12]。endprint

目前對不同消化道重建方式對血糖影響的研究大部分將胃部分切除和全胃切除同時列為研究對象，這忽略了不同殘留胃容積對血糖的影響。筆者只選擇行遠端胃大部切除的患者，盡可能的避免了術(shù)后因為殘留胃容積不同導(dǎo)致的進食、能量減少等因素而造成對術(shù)后血糖結(jié)果的影響，結(jié)果顯示遠端胃大部切除術(shù)后，單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合組對血糖控制均比畢Ⅰ式吻合組有效，Rubino等[13]研究發(fā)現(xiàn)單純行胃空腸吻合雖然增加捷徑通路，但仍有部分食物經(jīng)過十二指腸及近端小腸，術(shù)后血糖改善不明顯，而再手術(shù)行十二指腸及近端小腸曠置后，術(shù)后血糖情況較前明顯改善。章勇等[14]研究亦發(fā)現(xiàn)十二指腸及近端小腸被曠置是胃轉(zhuǎn)流術(shù)控制糖尿病的主要原因，劉丹陽等[15]同樣發(fā)現(xiàn)十二指腸曠置手術(shù)能改善大部分2型糖尿病患者的預(yù)后。這與筆者的研究結(jié)果一致，故筆者推測畢Ⅱ式術(shù)后，食物未能經(jīng)過十二指腸和近端小腸，引起腸道激素分泌的改變從而影響血糖水平。

本研究還顯示單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合組對血糖的影響之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明了膽汁、胰液等對胃的刺激不會引起血糖的改變。

本研究顯示胃癌合并糖尿病患者行畢Ⅱ式術(shù)后糖尿病部分緩解，甚至治愈，在一定程度上反映出糖尿病的手術(shù)治療可能性，并推測前腸短路導(dǎo)致腸激素分泌減少可能是手術(shù)治療糖尿病的主要原因。但本研究例數(shù)偏少，尚需大樣本資料研究，且長期療效也有待明確。

參考文獻

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（收稿日期：2014-06-30） （本文編輯：石亞飛）endprint

目前對不同消化道重建方式對血糖影響的研究大部分將胃部分切除和全胃切除同時列為研究對象，這忽略了不同殘留胃容積對血糖的影響。筆者只選擇行遠端胃大部切除的患者，盡可能的避免了術(shù)后因為殘留胃容積不同導(dǎo)致的進食、能量減少等因素而造成對術(shù)后血糖結(jié)果的影響，結(jié)果顯示遠端胃大部切除術(shù)后，單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合組對血糖控制均比畢Ⅰ式吻合組有效，Rubino等[13]研究發(fā)現(xiàn)單純行胃空腸吻合雖然增加捷徑通路，但仍有部分食物經(jīng)過十二指腸及近端小腸，術(shù)后血糖改善不明顯，而再手術(shù)行十二指腸及近端小腸曠置后，術(shù)后血糖情況較前明顯改善。章勇等[14]研究亦發(fā)現(xiàn)十二指腸及近端小腸被曠置是胃轉(zhuǎn)流術(shù)控制糖尿病的主要原因，劉丹陽等[15]同樣發(fā)現(xiàn)十二指腸曠置手術(shù)能改善大部分2型糖尿病患者的預(yù)后。這與筆者的研究結(jié)果一致，故筆者推測畢Ⅱ式術(shù)后，食物未能經(jīng)過十二指腸和近端小腸，引起腸道激素分泌的改變從而影響血糖水平。

本研究還顯示單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合組對血糖的影響之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明了膽汁、胰液等對胃的刺激不會引起血糖的改變。

本研究顯示胃癌合并糖尿病患者行畢Ⅱ式術(shù)后糖尿病部分緩解，甚至治愈，在一定程度上反映出糖尿病的手術(shù)治療可能性，并推測前腸短路導(dǎo)致腸激素分泌減少可能是手術(shù)治療糖尿病的主要原因。但本研究例數(shù)偏少，尚需大樣本資料研究，且長期療效也有待明確。

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（收稿日期：2014-06-30） （本文編輯：石亞飛）endprint

目前對不同消化道重建方式對血糖影響的研究大部分將胃部分切除和全胃切除同時列為研究對象，這忽略了不同殘留胃容積對血糖的影響。筆者只選擇行遠端胃大部切除的患者，盡可能的避免了術(shù)后因為殘留胃容積不同導(dǎo)致的進食、能量減少等因素而造成對術(shù)后血糖結(jié)果的影響，結(jié)果顯示遠端胃大部切除術(shù)后，單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合組對血糖控制均比畢Ⅰ式吻合組有效，Rubino等[13]研究發(fā)現(xiàn)單純行胃空腸吻合雖然增加捷徑通路，但仍有部分食物經(jīng)過十二指腸及近端小腸，術(shù)后血糖改善不明顯，而再手術(shù)行十二指腸及近端小腸曠置后，術(shù)后血糖情況較前明顯改善。章勇等[14]研究亦發(fā)現(xiàn)十二指腸及近端小腸被曠置是胃轉(zhuǎn)流術(shù)控制糖尿病的主要原因，劉丹陽等[15]同樣發(fā)現(xiàn)十二指腸曠置手術(shù)能改善大部分2型糖尿病患者的預(yù)后。這與筆者的研究結(jié)果一致，故筆者推測畢Ⅱ式術(shù)后，食物未能經(jīng)過十二指腸和近端小腸，引起腸道激素分泌的改變從而影響血糖水平。

本研究還顯示單純畢Ⅱ式吻合組和畢Ⅱ式吻合+空腸側(cè)側(cè)吻合組對血糖的影響之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明了膽汁、胰液等對胃的刺激不會引起血糖的改變。

本研究顯示胃癌合并糖尿病患者行畢Ⅱ式術(shù)后糖尿病部分緩解，甚至治愈，在一定程度上反映出糖尿病的手術(shù)治療可能性，并推測前腸短路導(dǎo)致腸激素分泌減少可能是手術(shù)治療糖尿病的主要原因。但本研究例數(shù)偏少，尚需大樣本資料研究，且長期療效也有待明確。

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[10]王瑜，張再重，王烈.不同腸段小腸曠置術(shù)對2型糖尿病大鼠血糖控制的作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（40）：2858-2861.

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（收稿日期：2014-06-30） （本文編輯：石亞飛）endprint