趙凡平，汪崇淼，章奕飛，周 綺

(1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)程家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針灸科，上海201103;2.上海市第六人民醫(yī)院 針推傷科，上海200233)

自2007年起本院確立以頸椎病為主攻病種設(shè)立專病門診后，筆者以社區(qū)患者容易接受的三部四穴五法結(jié)合頸椎保健操治療頸型、神經(jīng)根型頸椎病，獲得較為滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例來(lái)源于2011年12月—2013年12月程家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診部及社區(qū)站點(diǎn)，共140例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法，使用函數(shù)RAND產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)及相應(yīng)隨機(jī)編號(hào)。其中9例未完成治療或資料不全，最終共有131例納入病例分析。2組一般資料，包括性別、年齡、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表12 組一般資料比較(珋±s)

表12 組一般資料比較(珋±s)

組 別 例數(shù) 男 女 年齡/歲 病程/年性別66 32 34 48.85±6.05 3.6±8.3對(duì)照組觀察組65 31 34 49.16±3.17 3.5±2.1

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］中頸型和神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)頸型:枕頸部痛，頸活動(dòng)受限，頸肌僵硬，有相應(yīng)壓痛點(diǎn)。X線片示:頸椎生理弧度在病變節(jié)段改變。2)神經(jīng)根型:頸痛伴上肢放射痛，頸后伸時(shí)加重，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺(jué)減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退，頸活動(dòng)受限，牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病理分型屬頸型和神經(jīng)根型者。2)年齡25～65歲，性別不限。3)在接受本方法時(shí)停用其他療法。4)自愿加入本觀察，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡25歲以下，或65歲以上。2)椎動(dòng)脈型、交感型、脊髓型及混合型頸椎病，胸廓出口綜合征、肩周炎、腕管綜合征等。3)X線攝片示骨質(zhì)增生非常嚴(yán)重，形成骨橋者。4)伴有先天性畸形或脊柱側(cè)彎畸形，患有骨腫瘤或結(jié)核，伴有高血壓病、冠心病及其他嚴(yán)重內(nèi)臟疾病。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)觀察中自然脫離者。2)病程未結(jié)束而出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)者，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止者，即中止該病例臨床試驗(yàn)，但已超過(guò)1/2療程者應(yīng)該計(jì)療效。3)采用該治療方法有效，但患者為提高療效，采用其他治療方法或服用他藥，無(wú)法判定療效。4)治療2周以上無(wú)效而停止治療或改用其他療法，應(yīng)按無(wú)效處理，不得剔除。

2 治療方法

2.1 觀察組 采用三部四穴五法推拿結(jié)合頸椎保健操，推拿治療后專門由課題組成員指導(dǎo)進(jìn)行頸椎保健操鍛煉。1)三部四穴五法推拿:患者坐位，三部為手部、頸部、肩部;四穴為落枕穴、后溪穴、肩井穴、阿是穴;五法:指掐患側(cè)落枕穴和后溪穴、患側(cè)頸項(xiàng)部和肩部，指按揉患側(cè)肩井穴及阿是穴，雙手托住下頜及后枕部，緩慢用力向上拔伸，同時(shí)作緩慢屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)數(shù)次，或待頸項(xiàng)部肌肉充分放松后向患側(cè)做一次斜扳法，最后拿雙側(cè)肩井穴，小魚際叩擊肩背部，每穴或部位手法操作時(shí)間為4 min，共計(jì)20 min。2)頸椎保健操:采用的姿勢(shì)均為坐位或站立位，站立時(shí)要求雙足分開(kāi)與肩同寬，雙手叉腰。預(yù)備勢(shì):坐位或站立，先進(jìn)行緩慢的深呼吸3～5次，將呼吸調(diào)勻然后開(kāi)始做。第一節(jié):前屈后伸，坐位或站立位，先抬頭望天，還原，再低頭看地，再還原，以前屈后伸為1次，每節(jié)做10～15次。要求:動(dòng)作緩慢，上身及腰不動(dòng)，抬頭時(shí)吸氣，低頭時(shí)呼氣，呼吸自然并逐漸加深。第二節(jié):左右側(cè)屈，接上節(jié)，在緩慢吸氣時(shí)頭部向左或右慢慢側(cè)屈，呼氣時(shí)還原至正中位，左右交替緩慢進(jìn)行，左右交替為1次，每節(jié)共做10～15次。第三節(jié):左，右旋轉(zhuǎn)，接上節(jié)，在深吸氣時(shí)頭向左或右轉(zhuǎn)，眼看左或右后方，呼氣時(shí)還原，左右交替，以左右交替為1次，每次共做10～15下，要求:動(dòng)作緩慢均勻，動(dòng)作幅度由小逐漸加大，以頸部肌肉有緊張感為度。椎動(dòng)脈型頸椎病不做此節(jié)。第四節(jié):擴(kuò)胸?fù)u肩，雙肘關(guān)節(jié)屈曲使雙手手指觸肩前部，雙肘關(guān)節(jié)向兩側(cè)分開(kāi)，由前向后緩慢的大幅度搖動(dòng)肩關(guān)節(jié)，然后由后向前搖動(dòng)，各搖動(dòng)15～20次。第五節(jié):四方抗力，頭身正直，雙手扶額頭，向后用力推，頭部則抗力向前伸，頭頸保持中立，以頸項(xiàng)肌肉感覺(jué)酸脹為佳，同樣以單手扶住頭顳側(cè)由左向右或由右向左推，或雙手扶住后頭枕部由后向前用力推，頭頸則向反方向抗力，動(dòng)作時(shí)頭頸保持中立正直，每方向保持5～10 s，每方向5～10次。第六節(jié):托枕上牽 頸部前屈15°，低頭位，雙肘屈曲，雙手環(huán)抱枕骨粗隆部，順勢(shì)將頭向上提8～10次，每次提拉3～5 s，共計(jì)15 min。要求:所有動(dòng)作緩慢均勻，以頸、肩部肌肉有牽張拉緊感為度，切忌動(dòng)作驟起驟停。鍛煉中根據(jù)患者自身情況量力而行，循序漸進(jìn)，以鍛煉后不感疲勞及疼痛加重為宜，每個(gè)動(dòng)作之間注意呼吸運(yùn)動(dòng)配合，不要強(qiáng)行屏氣。隔日治療1次，6次1療程，3個(gè)療程后觀察療效。

2.2 對(duì)照組 采用三部四穴五法推拿，不進(jìn)行頸椎保健操。隔日治療1次，6次1療程，3個(gè)療程后觀察療效。

2組患者療程結(jié)束后3個(gè)月后進(jìn)行門診隨訪。

3 療效觀察

3.1 頸椎功能障礙指數(shù)量表(NDI)評(píng)分［2］包括頸痛及相關(guān)癥狀(疼痛的強(qiáng)度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動(dòng)能力(個(gè)人護(hù)理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂(lè))兩部分，由受試對(duì)象根據(jù)自己的情況填寫。每個(gè)項(xiàng)目最低分為0分，最高分為5分，分?jǐn)?shù)越高則功能障礙程度越重。按以下公式計(jì)算頸椎功能受損的程度:頸椎功能受損指數(shù)(%)=每個(gè)項(xiàng)目得分的總和÷(受試對(duì)象完成的項(xiàng)目數(shù)×5)。受損指數(shù)為0%～20%表示輕度功能障礙;20%～40%為中度功能障礙;40%～60%為重度功能障礙;60%～80%為極重度功能障礙;80% ～100%為完全功能障礙。

3.2 癥狀體征評(píng)分［3］記錄患者治療前、后頸臂疼痛、臂手麻木、頸部功能活動(dòng)、頸椎病變節(jié)段棘突，或旁壓痛、椎間孔擠壓試驗(yàn)5項(xiàng)神經(jīng)根型頸椎病的主要癥狀和體征變化情況，將癥狀、體征按程度分為重度、中度、輕度3級(jí)，對(duì)應(yīng)分值分別為3、2、1分，癥狀消失為0分。

3.3 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定［4］分別記錄鍛煉前后的VAS值，采用11點(diǎn)數(shù)字評(píng)分法，以無(wú)痛為“0”，最劇烈疼痛為“10”，共11個(gè)點(diǎn)描述疼痛程度，分值越高疼痛程度越重。無(wú)痛:視覺(jué)比量表評(píng)分為0～1(不包括1);輕痛:視覺(jué)比量表評(píng)分為1～4，積分1分;中痛:視覺(jué)比量表評(píng)分為4～7，積分2分;重痛:視覺(jué)比量表評(píng)分為7～9，積分3分;極重痛:視覺(jué)比量表評(píng)分為10，積分4分。

3.4 綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn) 把頸椎功能改善指數(shù)評(píng)分、癥狀體征評(píng)分、疼痛程度評(píng)分的總和作為病情積分，比較治療前后病情積分的差異，從而判定療效。減分率=(治療前病情評(píng)分－治療后病情評(píng)分)/治療前病情評(píng)分×100%。治愈:減分率≥90%;顯效:70%≤減分率＜90%;有效:30%≤減分率＜70%;無(wú)效:減分率＜30%。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋±s)表示，同組治療前后比較用配對(duì)計(jì)量資料若符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)比較，組間比較采用成組比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 治療前后NDI量表總評(píng)分比較 治療前，2組研究對(duì)象比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組研究對(duì)象具有可比性。治療后觀察組評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明三部四穴五法推拿結(jié)合頸椎保健操治療頸椎病效果優(yōu)于單純使用三部四穴五法推拿。組內(nèi)比較，觀察組與對(duì)照組治療前后NDI量表總評(píng)分比較(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明單純使用三部四穴五法推拿治療與三部四穴五法推拿結(jié)合頸椎保健操對(duì)頸椎病的治療均有較好的療效。治療后與隨訪3個(gè)月后進(jìn)行比較，觀察組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明觀察組進(jìn)行頸椎保健鍛煉在降低頸椎病復(fù)發(fā)率和頸椎病對(duì)日常生活、工作的影響程度方面有明顯的持續(xù)效果;對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可認(rèn)為單純推拿治療在降低頸椎病復(fù)發(fā)率和頸椎病對(duì)日常生活、工作的影響程度方面持續(xù)效果明顯低于推拿結(jié)合頸椎保健操。見(jiàn)表2。

表2 2組頸型、神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后NDI量表評(píng)分比較(珋±s)

表2 2組頸型、神經(jīng)根型頸椎病患者治療前后NDI量表評(píng)分比較(珋±s)

注:與本組治療后比較，#P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪3個(gè)月后觀察組 66 12.32±5.03# 7.40±4.12# 5.12±2.01#對(duì)照組 65 12.96±6.10# 9.08±3.60 8.51±3.24

4.2 癥狀體征評(píng)分5項(xiàng)目評(píng)分比較 從頸臂疼痛、臂手麻木、頸部功能活動(dòng)、頸椎病變節(jié)段壓痛、椎間孔擠壓試驗(yàn)5個(gè)項(xiàng)目單項(xiàng)進(jìn)行細(xì)致比較，2組治療后癥狀體征評(píng)分單項(xiàng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組癥狀體征評(píng)分5項(xiàng)目評(píng)分比較 例(%)

4.3 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分比較 治療前，2組研究對(duì)象比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后觀察組評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明三部四穴五法推拿結(jié)合頸椎保健操對(duì)于頸椎病引起的疼痛，止痛效果優(yōu)于單純使用三部四穴五法推拿。組內(nèi)比較，觀察組與對(duì)照組治療前后VAS評(píng)分比較(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明單純使用三部四穴五法推拿治療與三部四穴五法推拿結(jié)合頸椎保健操對(duì)頸椎病的治療均有較好的止痛效果。治療后與隨訪3個(gè)月后進(jìn)行比較，觀察組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明觀察組進(jìn)行頸椎保健鍛煉在對(duì)于頸椎病引起的疼痛，止痛效果有明顯的持續(xù)性;對(duì)照組(P＞0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為單純推拿治療在對(duì)于頸椎病引起的疼痛，止痛效果的持續(xù)性明顯低于推拿結(jié)合頸椎保健操。見(jiàn)表4。

表42 組治療前后VAS評(píng)分比較(珋±s)

表42 組治療前后VAS評(píng)分比較(珋±s)

注:與本組治療后比較，#P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪3個(gè)月后觀察組 66 6.27±3.10# 2.16±2.34 1.12±1.01#對(duì)照組 65 6.13±4.12# 3.57±3.59 3.21±2.14

4.4 綜合療效 觀察組總有效率為92.24%，對(duì)照組為75.38%，觀察組總有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后綜合療效判定 例

5 討論

頸椎病是臨床常見(jiàn)病多發(fā)病，有研究顯示，中國(guó)頸椎病患者已達(dá)5千萬(wàn)人，每年新增頸椎病患者大約1百萬(wàn)人，頸椎病將逐漸成為威脅我國(guó)人口健康的主要疾病之一［5］。

頸椎病屬中醫(yī)的“筋痹”“骨痹”范疇。頸部是人體經(jīng)絡(luò)分布最多之處，除手厥陰心包經(jīng)和帶脈外，幾乎所有十二經(jīng)脈和奇經(jīng)八脈都由此循行，是聯(lián)系全身臟腑的一個(gè)樞紐［6］。當(dāng)頸部氣血不足或肝腎虧虛，復(fù)感風(fēng)寒濕邪雜合等病因?qū)е卵胁粫?，筋失所養(yǎng)或經(jīng)絡(luò)壅塞不通發(fā)為頸椎病［7］。《蘭江賦》“后溪專治督脈病”，故首取手部的通于督脈的手太陽(yáng)小腸經(jīng)輸穴后溪穴，次取經(jīng)外奇穴落枕穴，此穴專治落枕、頸椎病、肩頸綜合征，配合以肩部的足少陽(yáng)膽經(jīng)和陽(yáng)維脈之交會(huì)的肩井穴，而頸部的阿是穴有舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)理局部氣血之效，在三個(gè)部位取四個(gè)腧穴，通過(guò)五個(gè)手法操作步驟，遠(yuǎn)道取穴與局部取穴有機(jī)結(jié)合，達(dá)到溫經(jīng)助陽(yáng)、散寒通絡(luò)，除痹散邪，柔筋止痛目的。頸椎病的特點(diǎn)是周期長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)［8］。針對(duì)這點(diǎn)筆者以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和導(dǎo)引術(shù)理論為基礎(chǔ)，精心創(chuàng)編了頸椎保健操，頸椎保健操中的動(dòng)作按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論解釋具有增加頸部肌肉容積及肌力，減輕椎間關(guān)節(jié)囊水腫，增加椎間隙寬度，減輕椎間盤內(nèi)壓力，改善韌帶柔韌性、增強(qiáng)頸肩部肌肉力量以提高頸椎的穩(wěn)定性，很好的糾正“骨錯(cuò)縫，筋出槽”［9］。與推拿治療相輔相成達(dá)到提高和鞏固療效的目的。

本研究結(jié)果顯示，三部四穴五法推拿配合頸椎保健操改善頸椎病近遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單純推拿治療。另外我們?cè)谘芯客瑫r(shí)對(duì)頸椎病常見(jiàn)的頸臂疼痛、臂手麻木、頸部功能活動(dòng)、頸椎病變節(jié)段棘突，或旁壓痛、椎間孔擠壓試驗(yàn)五項(xiàng)癥狀體征和疼痛進(jìn)行較為細(xì)致的量化研究，對(duì)此五項(xiàng)癥狀體征有明顯改善作用。

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