圣媛媛 周夏

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見疾病，較大的膽結(jié)石可引起右上腹飽滿、噯氣、厭食油膩等消化不良癥狀，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石容易繼發(fā)感染，造成膽絞痛，病情嚴重者可導致急性梗阻性化膿性膽管炎、胰腺炎、感染性休克等。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療有多種微創(chuàng)方法可以選擇[1-3]。臨床上可根據(jù)患者的病情采取個體化治療方案。腹腔鏡膽總管探查術（1apamscopic common bile duct exploration，LCBDE）與開腹手術相比，LCBDE具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，越來越多廣泛地被應用[4-6]。通過對比分析以上兩種不同方法治療本院2010年7月-2013年6月外科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石65例患者的臨床資料及護理特點，評估其圍手術期護理效果及體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年7月-2013年6月普外科收治的診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者共65例。均由磁共振胰膽管造影（MRCP）、薄層CT掃描診斷明確，開腹組31例，男18例，女13例，平均年齡（63.4±9.2）歲，均有右上腹疼痛史，合并慢性阻塞性肺病3例，高血壓病6例，糖尿病4例。腹腔鏡組34例，男15例，女19例，平均年齡（60.1±11.3）歲，均有右上腹疼痛，合并高血壓7例，糖尿病6例。所有患者均無肝內(nèi)膽管結(jié)石及上腹部手術史，兩組性別、年齡、合并癥比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術方法

1.2.1 開腹組（OC+OCBDE） 均采用全身麻醉，右上腹經(jīng)腹直肌切口，解剖膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊動脈，確認膽囊管、膽總管與肝總管三者之間關系后，鉗夾并切斷結(jié)扎膽囊管及膽囊動脈，順行或逆行切除膽囊，完整移除。顯露膽總管，穿刺證實為膽總管后，切開膽總管，選用Olympus膽道鏡，以取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，膽道鏡探查確定膽總管、左右肝管、肝總管無殘余結(jié)石，膽道探子確認膽總管末端通暢后，留置T管引流膽汁，生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)Winslow孔放置腹腔引流管，術后常規(guī)抗感染、護肝、支持等處理。7 d后切口拆線，術后4～6周T管造影，確認無殘留結(jié)石后，拔除T管。如有殘余結(jié)石，進行經(jīng)竇道膽道鏡取石。本組手術全部成功，無術后膽管內(nèi)殘余結(jié)石。

1.2.2 腹腔鏡組（LC+LCBDE） 均采用全身麻醉，取平臥位，患者頭高30°，左傾15°體位。臍上緣作10 mm切口，建立氣腹。常規(guī)四孔法操作，臍孔為觀察孔，于劍突下約2 cm偏右、右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線下2 cm處分別插入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，分別置入器械操作，游離出膽囊管及膽囊動脈，確認膽囊管、膽總管與肝總管三者之間關系后，在距膽總管約1 cm處用鈦夾夾閉膽囊管遠端，膽囊管暫不剪斷，確認膽囊動脈后Hem-o-lok夾夾閉并切斷。顯露肝、十二指腸韌帶，根據(jù)解剖標志辨認膽總管，切開膽總管前腹膜；穿刺證實為膽總管后，選擇在膽囊管與膽總管交匯處上方0.3 cm至下方0.8 cm的無血管區(qū)用切開刀切開膽總管前壁，見膽汁流出。以彎剪沿穿刺孔縱向切開總膽管前壁1.0～1.5 cm，纖維膽道鏡送入膽總管內(nèi)，檢查肝內(nèi)外膽道，用內(nèi)鏡取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石，留置T管。鏡下用4-0無損傷可吸收縫線縫合膽總管前壁，上下各間斷2針以縫合膽管壁。觀察縫合口有無膽汁滲漏，如有滲漏加縫一針至不漏膽汁。T管長臂自右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出，生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)Winslow孔放置腹腔引流管。術后6～8周行T管造影，若膽管內(nèi)無殘余結(jié)石拔除T管。如膽管內(nèi)有殘余結(jié)石，術后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石。本組手術全部成功，無中轉(zhuǎn)開腹。無術后膽管內(nèi)殘余結(jié)石。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、胃腸功能恢復時間、進食時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間、住院總費用、術后殘余結(jié)石情況等指標?；颊邔ψo理工作滿意度在出院時予以問卷方式做出評價，評價標準分為：非常滿意，即患者對護理工作給予高度的肯定；滿意即患者對護理工作給予認可；不滿意即患者對護理工作存在問題，未給予認可。護理工作滿意度=非常滿意+滿意/本組例數(shù)。

1.4 護理措施

1.4.1 術前護理 完善術前準備，實施各項常規(guī)化驗、檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、B超、MRI及心超、血氣分析等。術前囑患者進低脂、清淡、易消化食物，禁易產(chǎn)氣食品，以免術中因胃腸道脹氣而影響手術操作。術前應做好皮膚護理，對腹腔鏡組患者特別要臍部清潔護理，避免從臍孔污染腹腔?；颊叨嘤蟹磸吞弁床∈罚瑢κ中g尤其是微創(chuàng)手術可能存有疑慮，擔心多發(fā)結(jié)石無法取盡，或術中中轉(zhuǎn)開腹的可能性及膽囊切除術后對生活的影響等。應加強術前心理指導，以減輕患者術前焦慮[7]。

1.4.2 術后護理 一般護理：患者返回病房，應去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，密切觀察患者的生命體征，如心率、血壓、體溫等。完全清醒后可根據(jù)情況采取半坐臥位，以利于有效引流，減輕患者切口疼痛，利于患者呼吸。持續(xù)吸氧，提高血氧飽和度，促進CO2排出，防止高碳酸血癥的發(fā)生。鼓勵患者深呼吸，協(xié)助患者翻身拍背，促進咳嗽排痰。囑患者及家屬注意保持切口清潔、干燥，并觀察有無滲液、滲血等現(xiàn)象，以便及時發(fā)現(xiàn)，并及時向醫(yī)師匯報、處理。腹腔鏡手術組6 h可進水，并逐步給予低脂流質(zhì)；開腹手術組第2天可給予低脂流食，并逐步過渡為半流質(zhì)飲食。術后應主要預防發(fā)生下肢靜脈血栓，給予壓力梯度彈力襪治療，術后當天即可根據(jù)患者的疼痛及恢復情況，囑其下床適量活動，促進機體恢復[8]。

腹腔引流管護理：應注意觀察腹腔引流管內(nèi)引流物的顏色、性質(zhì)及引流量，判斷有無術后腹腔出血或膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。如腹腔引流液為淡血性，且引流量逐日減少，5～7 d可拔除。如引流管內(nèi)有新鮮活動性出血，應定時擠捏，并按腹腔出血并發(fā)癥進行處理，查血常規(guī)、床邊B超等判斷出血量，給予止血藥物，必要時及時行剖腹手術探查。如出現(xiàn)膽汁樣液體，引流量不多，且引流通暢，患者無不適主訴，并逐漸減少，多可自行愈合，無需特殊處理；如引流不通暢，患者出現(xiàn)發(fā)熱及腹膜炎體征等，應按膽漏并發(fā)癥進行及時處理。

膽道T形管護理：留置T管引流的主要目的是通暢膽道引流及術后膽道鏡二期取石。術后應以離心方向擠捏管道，確保管道通暢。同時記錄T管引流量。發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或無膽汁引流時，應及時查找原因，檢查T管有無堵塞或脫出。腹腔鏡組術后竇道形成的時間比開腹手術長，所以帶管時間一般應延長至6～8周。

出院指導：患者出院后早期進低脂飲食，禁食油膩、蛋黃及油炸食物。8～12周后可逐漸過渡到正常飲食。出院前，有T管的患者，應告知出院后T管的護理的注意事項及方法。出現(xiàn)異常時應及時返院就診。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，住院費用比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在術后胃腸功能恢復時間、進食時間、術后住院時間、住院總時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），手術中出血量兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與開腹組相比，腹腔鏡組手術時間較之有所延長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

術后并發(fā)癥發(fā)生率比較：開腹組術后并發(fā)切口感染3例，術后并發(fā)膽漏1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%；腹腔鏡組術后未發(fā)生切口感染，術后并發(fā)膽漏3例，術后皮下氣腫2例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)汁學意義（P>0.05）。開腹組鎮(zhèn)痛泵使用率為83.9%；腹腔鏡組鎮(zhèn)痛泵使用率為47.1%，差異有統(tǒng)汁學意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組患者臨床數(shù)據(jù)比較（±s）

*與開腹組相比，P<0.05

組別 手術時間（min）胃腸功能恢復時間（d）進食時間（h） 術中出血量（mL）術后住院時間（d） 住院總費用（￥）開腹組（n=31） 92.37±46.19 3.12±0.82 16.13±5.92 84.61±35.09 9.78±3.11 14 515.22±3807.56腹腔鏡組（n=34） 129.10±25.75* 2.07±0.58* 7.25±2.21* 67.55±30.81 8.12±2.60* 13 606.70±2184.04*

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

術后護理工作滿意度比較：開腹組護理滿意率為80.6%；腹腔鏡組護理率為94.1%，兩組比較差異有統(tǒng)汁學意義（P<0.05）。見表3。

兩組患者均隨訪6～12個月，隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)膽漏、膽管狹窄及膽管炎、殘余結(jié)石等情況。

表3 兩組患者對圍手術期護理滿意度 例（%）

3 討論

傳統(tǒng)開腹膽囊切除和膽總管探查取石留置T管手術創(chuàng)傷較大，住院時間長，給患者帶來很多痛苦和恢復上的困難。隨著微創(chuàng)技術的不斷開展，腹腔鏡技術逐漸用于膽道結(jié)石的治療，手術創(chuàng)傷較小，可顯著縮短患者的治療時間，對提高患者的術后恢復療效有明顯作用。自1991年Phillip成功施行第1例腹腔鏡膽總管切開取石術以來[9]，結(jié)合術中膽道鏡的使用，使腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢日益凸顯，所以LCBDE技術得到了快速發(fā)展和較為廣泛的應用[10-12]。

回顧分析本組臨床資料及護理特點，結(jié)果顯示，腹腔鏡組與開腹手術組相比，無論從住院時間、住院總費用及術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面相比，還是從術后胃腸功能恢復時間、進食時間等方面相比，差異均有統(tǒng)計學意義。表明腹腔鏡下膽總管切開、經(jīng)纖維膽道鏡取石，手術較為安全，減少了患者的痛苦及術后恢復的時間，結(jié)合精心的圍手術期護理，具有很好的優(yōu)勢，有明顯的社會效益和經(jīng)濟效益[13]。

從胃腸功能恢復時間來看，腹腔鏡微創(chuàng)手術對創(chuàng)傷小，切口疼痛輕，術后可以早期活動，胃腸功能恢復快；而開腹手術組對胃腸道干擾大，切口疼痛較劇，與本組病例的結(jié)果相符。由于腹腔鏡手術胃腸功能恢復快，筆者的臨床經(jīng)驗是術后6 h即可給予流質(zhì)飲食，并逐步過渡；而開腹手術胃腸功能恢復較慢，盡管做了改進，不再常規(guī)胃腸減壓及肛門排氣后進食，但仍將進食時間安排在第2天的上午為宜。腹腔鏡手術組創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復較快，術后住院天數(shù)較開腹手術組明顯減少，住院天數(shù)短；相應的，開腹手術由于創(chuàng)傷大，恢復較慢，加之往往需行T管引流，住院時間及住院總費用與腹腔鏡組相比明顯增加。筆者結(jié)果顯示：開腹組31例中使用鎮(zhèn)痛泵的患者26例，使用率為83.9%；腹腔鏡組使用鎮(zhèn)痛泵16例，使用率為47.1%，兩組比較差異有統(tǒng)汁學意義（P<0.05）。鎮(zhèn)痛藥物使用率較對照組明顯降低，說明手術的微創(chuàng)加上有效的圍手術期護理干預可以明顯減輕患者的痛苦，減輕劇烈疼痛帶來的不良事件的發(fā)生，可以提高患者對臨床療效及護理工作的滿意度，促進患者的恢復。

從兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果看，開腹組31例，術后并發(fā)切口感染3例，術后并發(fā)膽漏1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%；腹腔鏡組術后未發(fā)生切口感染，術后并發(fā)膽漏3例，術后皮下氣腫2例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，兩組比較差異無統(tǒng)汁學意義（P>0.05）。對圍手術期護理方面，應加強空氣消毒、床單位消毒和自然通風，加強病區(qū)感染的相關管理措施；術前術區(qū)皮膚準備的規(guī)范；術后切口的觀察及及時換藥等護理措施，嚴格遵守無菌原則，避免外源性感染。改善局部和全身狀況、加強抗感染等治療等均可使手術部位感染率明顯下降。對于腹腔鏡手術組而言，膽漏發(fā)生的例數(shù)較開腹組多，可能的原因是早期腹腔鏡技術學習曲線所致。在腹腔鏡縫合技術上，手術醫(yī)師都有學習的過程[14]。早期的膽漏，術后觀察中應注意腹痛及腹部體征的變化，注意患者的體溫變化及皮膚鞏膜是否存在黃疸，觀察腹腔引流管中是否有黃色引流液引出。因為膽汁比較稠厚，易阻塞引流管，應定時擠捏引流管，保持引流管通暢[15]，不宜過早拔除引流管，如果引流不通暢，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀及局部有積液未能完全引出，應在B超或CT引導下行穿刺置管引流。本研究有4例發(fā)生膽漏，經(jīng)腹腔持續(xù)引流保守治療后治愈。皮下氣腫是腹腔鏡手術術后特有的并發(fā)癥，術畢應盡可能將腹腔內(nèi)氣體排盡，可以最大程度地避免或減少皮下氣腫的發(fā)生。術后護理過程中應采取舒適體位，并盡早下床活動，增加血液循環(huán)，促進氣體吸收。注意密切觀察患者皮下氣腫的變化，本組兩例皮下氣腫的患者均為少量的皮下氣腫，在對癥處理后自行吸收。如果皮下氣腫較明顯部位，可采取注射器排除積氣，減少皮下張力的方法。同時應嚴格觀察生命體征和血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生進一步明確診斷和處理，預防皮下氣腫導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

有效的圍手術期護理在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的實施過程中發(fā)揮著重要作用，可顯著提高患者配合治療的積極性和依從性，有助于提高臨床治療效果，提高患者對臨床護理工作的滿意度。筆者的研究結(jié)果提示：兩組患者術后護理工作滿意度：開腹組31例，護理滿意25例，滿意率為80.6%；腹腔鏡組護理滿意32例，滿意率為94.1%，兩組比較差異有統(tǒng)汁學意義（P<0.05）。說明通過細致、有效、有針對性的圍手術期護理干預，患者得到滿意的治療結(jié)果，工作也得到了患者的認可與肯定。

筆者認為，在具備豐富的腹腔鏡操作技術的基礎上，施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，可以常規(guī)開展。同時也減輕了護理工作量，讓護理人員有更多精力進行細致精心的護理，提高護理工作效率和質(zhì)量，達到更好的護理療效。

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