劉蔚 胡白 趙政龍 張思平 蔣法興 劉瓊

播散性帶狀皰疹76例臨床分析

劉蔚 胡白 趙政龍 張思平 蔣法興 劉瓊

目的探討播散性帶狀皰疹患者臨床特點(diǎn)以及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法2005-2012年,76例播散性帶狀皰疹住院患者進(jìn)行回顧性分析,對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和比較。結(jié)果發(fā)病前3位的年齡是70～79歲、30～39歲、60～69歲。59.21%患者出現(xiàn)并發(fā)癥,44.74%患者出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。回歸分析顯示:年齡、細(xì)胞免疫功能降低與是否出現(xiàn)并發(fā)癥顯著相關(guān);年齡、細(xì)胞免疫功能降低、有無基礎(chǔ)病與是否出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛顯著相關(guān)。結(jié)論播散性帶狀皰疹并發(fā)癥發(fā)生率高,細(xì)胞免疫功能降低可能是影響預(yù)后的因素之一。

帶狀皰疹;回歸分析;危險(xiǎn)因素

播散性帶狀皰疹不常見,通常比普通帶狀皰疹癥狀重,為了解該病的臨床特點(diǎn),現(xiàn)將我科收入院治療的76例播散性帶狀皰疹患者資料分析報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:2005年1月至2012年10月,我院住院帶狀皰疹患者913例,播散性帶狀皰疹76例,占住院帶狀皰疹患者的8.32%。其中男43例,女23例,男∶女為1.87∶1,年齡11～ 89歲,平均(53.25±21.16)歲,＞60歲患者46.05%,占前3位的年齡是70～79歲、30～39歲、60～69歲年齡段。各年齡段構(gòu)成:10～19歲6例,20～29歲7例,30～39歲14例,40～49歲5例,50～59歲9例,60～69歲13例,70～79歲15例,80～89歲7例。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):76例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］,即除有典型的節(jié)段性群集性水皰皮疹外,還產(chǎn)生泛發(fā)性水痘樣疹,并在感染的皮節(jié)外有20個(gè)以上的皮損。所有患者均行血常規(guī)、生化、T細(xì)胞亞群、自然殺傷細(xì)胞(NK)、腫瘤標(biāo)記物12項(xiàng)檢查,同時(shí)行乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗體檢測,部分患者懷疑繼發(fā)皮膚感染行皰液或潰瘍分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,高熱患者行血培養(yǎng)+藥敏,部分患者懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者行頭顱磁共振、腦電圖、腦脊液常規(guī) +生化+免疫球蛋白檢查,部分患者懷疑病毒性肝炎患者行病毒系列(TORCH)、EB病毒抗體、甲胎蛋白、自身免疫性肝病抗體、腹部B超等檢查。

3.統(tǒng)計(jì)分析:用Logistic回歸分析等方法,由SPSS13.0軟件包完成,顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

結(jié) 果

1.誘因及基礎(chǔ)疾病:發(fā)病前21例有勞累過度,13例有感冒,3例有大量飲酒,2例于腫瘤術(shù)后,1例于化療中。有1種以上基礎(chǔ)疾病者50例,占73.68%,其中合并惡性腫瘤7例,糖尿病8例,自身免疫性疾病8例,心腦血管疾病22例,呼吸道疾病5例,青光眼、白內(nèi)障,晚孕各1例。發(fā)病前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(激素)和(或)免疫抑制劑10例,激素用量相當(dāng)于潑尼松10～67.7 mg/d,平均(26.27±17.02)mg/d,發(fā)病至皮損播散前應(yīng)用激素和(或)免疫抑制劑23例,激素用量相當(dāng)于潑尼松33.3～66.7 mg/d,平均(39.25± 11.46)mg/d。

2.臨床表現(xiàn):原發(fā)皮疹位于軀體左側(cè)36例,軀體右側(cè)40例。三叉神經(jīng)區(qū)16例、肋間神經(jīng)區(qū)28例、頸叢神經(jīng)區(qū)3例,臂叢神經(jīng)區(qū)14例,骶尾神經(jīng)區(qū)15例,累及兩個(gè)神經(jīng)節(jié)段2例(1例SLE患者同側(cè)兩段肋間神經(jīng)受累,1例B細(xì)胞淋巴瘤患者化療中合并2型糖尿病患者同側(cè)臂叢神經(jīng)和骶尾神經(jīng)受累)。表現(xiàn)為紅斑水皰型46例、大皰型6例、壞疽型15例、出血型9例。原發(fā)皰疹至皰疹播散期0～9 d,平均(4.24± 1.82)d。36例(47.37%)出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫(37.3～41)℃,平均(38.19±0.81)℃,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間1～13 d,平均(3.97±2.67)d。原發(fā)皮損部位疼痛54例(71.05%),視覺模擬評分(VAS)3～8.5分,平均(6.31±0.33)分。面癱、耳痛1例,頭痛、嘔吐、頸亢4例,患側(cè)上下肢肌力下降至3級并感覺障礙1例。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查:52例(68.42%)患者細(xì)胞免疫功能低下,CD3+＜59.4%,CD4+＜28.5%,CD4+/CD8+＜1.10。T細(xì)胞亞群均值:CD3+(57.4±1.45)%(參考值59.4%～84.6%),CD4+(22.89±1.74)%(參考值28.5%～60.5%),CD8+(43.96±3.96)%(參考值11.1%～38.3%),CD4+/CD8+=0.78±0.07(參考值1.10～1.72)。25例(32.89%)患者NK細(xì)胞 ＜5.6%),均值(4.10±0.07)%(參考值5.6%～30.9%)。47例患者(61.84%)單核細(xì)胞比例明顯升高,范圍(8.1～19.4)%,均值(11.45±0.45)%(參考值3.0%～8.0%)。白細(xì)胞總數(shù)降低13例,范圍(0.65～3.95)×109/L,均值(3.14±0.87)×109/L(參考值4～10×109/L)。血小板數(shù)降低6例,范圍(60～93)×109/L,均值(74.83±11.72)×109/L(參考值100～300×109/L)。肝功能異常7例［ALT＞60 IU/L(參考值＜60 IU/L),AST＞60 IU/L(參考值＜60 IU/L),谷氨酰轉(zhuǎn)移酶＞87 IU/L(參考值4～87 IU/L)］,腎功能異常 2例［血肌酐 ＞104 μmol/L(參考值59～104 μmol/L),血尿素氮 ＞7.14 mmol/L(參考值2.86～7.14 mmol/L)］,皰液或潰瘍分泌物培養(yǎng)陽性7例(表皮葡萄球菌3例,金黃色葡萄球菌1例,溶血葡萄球菌1例,大腸埃希菌1例,肺炎克雷伯桿菌1例)。腦電圖異常、腦脊液有核細(xì)胞數(shù)升高、腦脊液蛋白升高4例。

4.治療經(jīng)過:發(fā)病至開始治療時(shí)間2～12 d,平均(4.71±1.99)d。住院時(shí)間3～15 d,平均(6.93±2.41)d,抗病毒治療時(shí)間(門診及住院治療時(shí)間)11～23 d,平均(15.53±2.94)d。靜脈滴注阿昔洛韋或噴昔洛韋治療55例,靜脈滴注磷甲酸鈉治療21例,聯(lián)合肌內(nèi)注射干擾素治療8例,76例患者均用維生素B1、維生素12肌內(nèi)注射或甲鈷胺靜脈滴注營養(yǎng)神經(jīng),疼痛者予氨酚待因和(或)普瑞巴林鎮(zhèn)痛,輔以He-Ne激光照射,疼痛劇烈者聯(lián)合地塞米松、甘露醇減輕神經(jīng)根水腫9例,聯(lián)合運(yùn)用大劑量靜脈用人免疫球蛋白2例,聯(lián)合抗生素治療9例。

5.治療結(jié)果:隨訪5個(gè)月至7年,76例患者皮損均治愈(水皰干涸、結(jié)痂,潰瘍愈合),原發(fā)皮損愈合時(shí)間9～25 d,平均(15.42±3.45)d,播散皮損愈合時(shí)間2～11 d,平均(5.57±1.65)d。出現(xiàn)并發(fā)癥45例(59.21%):后遺神經(jīng)痛(臨床治愈后疼痛持續(xù)時(shí)間大于1個(gè)月)34例,占44.74%,病毒性角結(jié)膜炎10例,繼發(fā)感染9例,病毒性腦炎4例,病毒性脊髓炎1例,Ramsay-Hunt綜合征1例,多發(fā)性神經(jīng)炎1例,病毒性肝炎1例。各原發(fā)部位并發(fā)癥發(fā)生率由高到低:三叉神經(jīng)區(qū)31.1%,肋間神經(jīng)區(qū)28.9%,臂叢區(qū)20.0%,骶尾神經(jīng)區(qū)17.8%,頸叢區(qū)2.2%。各原發(fā)部位后遺神經(jīng)痛發(fā)生率由高到低:肋間神經(jīng)區(qū)32.4%,骶尾神經(jīng)區(qū)23.5%,臂叢區(qū)20.6%,三叉神經(jīng)區(qū)17.6%,頸叢區(qū)5.9%。后遺神經(jīng)痛患者疼痛持續(xù)72 d至48個(gè)月,平均(11.63±2.03)個(gè)月,VAS評分3～7分,平均4.21±0.22分,均3個(gè)月后疼痛明顯減輕至5分以下,主要表現(xiàn)為持續(xù)性自發(fā)痛、陣發(fā)性放電樣疼痛及摩擦痛,2例患者還伴有難忍性瘙癢。除1例病毒性肝炎出院后3周肝功能恢復(fù)正常外,入院時(shí)肝腎功能異常者出院時(shí)復(fù)查均恢復(fù)正常,病毒性腦炎患者復(fù)查腦脊液恢復(fù)正常,發(fā)熱、頭痛癥狀消失。1例2個(gè)神經(jīng)節(jié)段同時(shí)受累伴病毒性脊髓炎患者出院后3個(gè)月肌力恢復(fù)正常。

6.影響預(yù)后因素的統(tǒng)計(jì)分析:

(1)出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素:將有無并發(fā)癥定義為應(yīng)變量,各影響因素:年齡、性別、原發(fā)部位、發(fā)病至開始治療的時(shí)間、有無基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、有無細(xì)胞免疫功能降低、運(yùn)用核苷酸類藥物還是磷甲酸鈉抗病毒治療、住院期間有無運(yùn)用激素、發(fā)病前有無運(yùn)用激素為協(xié)變量,作二項(xiàng)分類Logistic回歸分析,用向后刪除法(LR法)篩選協(xié)變量,經(jīng)篩選過程最終僅保留年齡、免疫功能降低,OR值＞1,P＜0.05,考慮兩者為出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,見表1。

(2)出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素:將有無后遺神經(jīng)痛定義為應(yīng)變量,各影響因素［同(1)］為協(xié)變量,作二項(xiàng)分類Logistic回歸分析,用向后刪除法篩選協(xié)變量,最終保留年齡、細(xì)胞免疫功能降低、有無基礎(chǔ)病(表2),其中細(xì)胞免疫功能降低和有無基礎(chǔ)病的OR值較大,系強(qiáng)危險(xiǎn)因素。

(3)影響原發(fā)皮損愈合的危險(xiǎn)因素:將原發(fā)皮損愈合時(shí)間是否＞14 d定義為應(yīng)變量,各影響因素［同(1)+有無繼發(fā)感染］為協(xié)變量,作二項(xiàng)分類Logistic回歸分析,用向后刪除法篩選協(xié)變量,最終保留繼發(fā)感染(OR=4.321,P=0.037),考慮繼發(fā)感染系原發(fā)皮損愈合時(shí)間長的危險(xiǎn)因素。

(4)影響播散皮損愈合的危險(xiǎn)因素:將播散皮損愈合時(shí)間是否＞5 d定義為應(yīng)變量,各影響因素［(同(3)+有無發(fā)熱、原發(fā)皮損愈合時(shí)間)］為協(xié)變量,作二項(xiàng)分類Logistic回歸分析,用向后刪除法篩選協(xié)變量,最終保留原發(fā)皮損愈合時(shí)間(OR=1.242,P=0.018),考慮原發(fā)皮損愈合時(shí)間系播散皮損愈合時(shí)間長的危險(xiǎn)因素,但OR值較小,不是強(qiáng)危險(xiǎn)因素。

討 論

帶狀皰疹尤其是播散性帶狀皰疹主要發(fā)生于老年患者,但我們發(fā)現(xiàn)播散性帶狀皰疹有兩個(gè)發(fā)病高峰:30～39歲組和70～79歲組,＞60歲構(gòu)成比(46.05%)并不比中青年患者(53.95%)高,提示部分中青年人群同樣可出現(xiàn)老年人易患疾病且為較嚴(yán)重類型。與細(xì)胞免疫功能密切相關(guān)的年齡、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染、惡性淋巴瘤及應(yīng)用免疫抑制劑等被認(rèn)為是帶狀皰疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素［1］。本研究68.42%患者細(xì)胞免疫功能低下,大多數(shù)患者有基礎(chǔ)疾病,部分患者發(fā)病前有用激素等免疫抑制劑史,表明該病與普通帶狀皰疹發(fā)生的危險(xiǎn)因素相似。與原有普通帶狀皰疹T細(xì)胞免疫功能研究相同［2］,本研究中,播散性帶狀皰疹急性期患者存在外周血CD3+、CD4+T細(xì)胞下降,CD8+T細(xì)胞升高,CD4+/CD8+比例下降。32.89%患者NK細(xì)胞比例下降,與郭淑蘭等［3］報(bào)道不同,NK細(xì)胞在帶狀皰疹發(fā)病中的作用尚待研究。

表1 播散性帶狀皰疹出現(xiàn)并發(fā)癥多因素Logistic模型

表1 播散性帶狀皰疹出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛多因素Logistic模型

本研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)皮損愈合時(shí)間明顯大于播散皮損愈合時(shí)間,而播散皮損的愈合時(shí)間與水痘愈合時(shí)間一致,病程中也有47.37%患者出現(xiàn)發(fā)熱,表明該病除了有帶狀皰疹的表現(xiàn)外還同時(shí)具有水痘的典型臨床特征。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn),繼發(fā)感染是導(dǎo)致原發(fā)皮損愈合時(shí)間長的危險(xiǎn)因素,原發(fā)皮損愈合時(shí)間長也可導(dǎo)致播散皮損愈合時(shí)間長,提示原發(fā)皮損的嚴(yán)重程度與播散皮損嚴(yán)重度一致,或原發(fā)皮損與播散皮損對治療的反應(yīng)一致。原發(fā)皮損愈合時(shí)間(9～25 d,平均15.54 d)、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率(44.74%)、疼痛持續(xù)時(shí)間(72 d至48個(gè)月,平均11.63個(gè)月),均高于報(bào)道的普通帶狀皰疹皮損愈合時(shí)間(7～9 d)［4］、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率(19.2%)［5］和疼痛時(shí)間(3 ～ 18個(gè)月,平均 3.5個(gè)月)［6］,表明播散性帶狀皰疹的臨床癥狀更重,恢復(fù)更慢。累及多個(gè)神經(jīng)節(jié)段的帶狀皰疹少見,在此基礎(chǔ)上播散的就更少,本研究發(fā)現(xiàn)的2例患者有以下共同點(diǎn):①合并影響免疫功能的基礎(chǔ)病,1例合并SLE,1例合并B細(xì)胞淋巴瘤及2型糖尿病;②均在用激素或免疫抑制劑過程中發(fā)病;③均有高熱,1例體溫最高38.8℃,持續(xù)發(fā)熱4 d,另1例體溫最高39.5℃,持續(xù)發(fā)熱13 d;④細(xì)胞免疫功能顯著降低,1例CD4+/CD8+為0.50,1例僅為0.41;⑤原發(fā)皮損愈合時(shí)間長,1例20 d愈合,1例25 d愈合;⑥均出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥,1例SLE患者出現(xiàn)病毒性腦炎、后遺神經(jīng)痛、皮膚感染并遺留瘢痕,1例淋巴瘤患者合并病毒性脊髓炎和后遺神經(jīng)痛。由此可見,多神經(jīng)節(jié)段受累的播散性帶狀皰疹易發(fā)生于細(xì)胞免疫功能受損者,臨床癥狀重,易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥且恢復(fù)緩慢。

帶狀皰疹性腦、脊髓炎系帶狀皰疹稀有并發(fā)癥,一般認(rèn)為老年、免疫抑制是其誘發(fā)因素,在中樞神經(jīng)癥狀出現(xiàn)前常有播散性皮損。本文5例患者都不是老年(26～58歲),但細(xì)胞免疫功能均下降,除1例無基礎(chǔ)病者僅在發(fā)病初期用激素外,既往均有血液系統(tǒng)腫瘤或SLE并予激素或化療治療中,中樞神經(jīng)癥狀均在皮損播散后出現(xiàn),與以往研究相符。76例患者中有7例(9.21%)出現(xiàn)肝功能損害,其中有6例患者不能排除藥物性肝炎,唯一診斷水痘-帶狀皰疹病毒性肝炎患者系11歲兒童。該患兒年齡小,水痘-帶狀皰疹病毒是否易導(dǎo)致兒童的肝功能異常尚待研究。

本研究顯示年齡、有無基礎(chǔ)病是后遺神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素;細(xì)胞免疫功能降低均為并發(fā)癥、后遺神經(jīng)痛的強(qiáng)危險(xiǎn)因素,OR值最高,說明患者免疫功能狀態(tài)系影響播散性帶狀皰疹預(yù)后的最重要因素。年齡增大、伴發(fā)基礎(chǔ)疾病均可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能降低,故本研究結(jié)果提示,細(xì)胞免疫功能是影響該病預(yù)后的最根本危險(xiǎn)因素。治療時(shí)間、抗病毒方案等均未入選最終模型,提示播散性帶狀皰疹的預(yù)后與患者本身體質(zhì)的相關(guān)性較大而與治療方案等客觀因素相關(guān)性較小。

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2013-03-11)

(本文編輯:吳曉初)

Clinical analysis of 76 cases of disseminated herpes zoster

Liu Wei，Hu Bai，Zhao Zhenglong，Zhang Siping，Jiang Faxing，Liu Qiong.Department of Dermatology，Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001，China

Hu Bai，Email：hu_bai@126.com

ObjectiveTo analyze the clinical feature and prognostic predictors of disseminated herpes zoster.MethodsA retrospective study was carried out on 76 patients with disseminated herpes zoster collected from 2005 to 2012 in the Department of Dermatology，Anhui Provincial Hospital.Statistical analysis and comparisons were done.ResultsThe incidence rate of disseminated herpes zoster was highest in the three age groups：70-79 years，30-39 years，and 60-69 years.Of these patients，59.21%suffered from complications，and 44.74%from postherpetic neuralgia.Logistic regression analysis showed that the occurrence of complications was significantly associated with age and impaired cellular immune function，and the incidence of postherpetic neuralgia with age，impaired cellular immune function and presence of underlying diseases.ConclusionsThere is a high incidence of complications in patients with disseminated herpes zoster，and impaired cellular immune function may be an important factor affecting its prognosis.

Herpes zoster；Regression analysis；Risk factors

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.01.011

230001合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院皮膚科

胡白,Email:hu_bai@126.com