簡(jiǎn)文佳 時(shí) 晶 倪敬年 魏明清 田金洲 (北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科三病區(qū)，北京 100007)

一項(xiàng)關(guān)于全球癡呆患病率的調(diào)查估計(jì)，全球癡呆人數(shù)約2 500萬(wàn)，這一數(shù)字每20年增長(zhǎng)1倍，2040年約8 110萬(wàn)，中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家的增長(zhǎng)速度是發(fā)達(dá)國(guó)家的3倍〔1〕。我國(guó)的一項(xiàng)研究顯示老年人群(年齡≥65歲)癡呆患病率約7.3%，患病率隨著年齡的增加而增加，與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家患病率相似〔2，3〕。60歲及以上人群中癡呆所致的殘疾損失健康生命年(YLD)為 11.2%，高 于 腦 卒 中 (9.5%)和 心 血 管 疾 病(5.0%)〔4〕。癡呆主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降，達(dá)到功能損害的程度〔5〕。輕度認(rèn)知損害(MCI)是指存在主觀或客觀記憶或其他認(rèn)知功能損害，但日常生活能力正常的狀態(tài)，是正常衰老和輕度癡呆(尤其是阿爾茨海默病)之間的過(guò)渡階段〔6〕。近年來(lái)的研究顯示，即使是MCI階段，也存在復(fù)雜的工具性日常生活能力下降，日常生活能力的損害程度對(duì)于區(qū)分MCI和癡呆才是更關(guān)鍵的診斷指標(biāo)。目前藥物治療均是針對(duì)癡呆而非MCI，因此鑒別MCI還是癡呆對(duì)于治療方案的選擇具有現(xiàn)實(shí)意義。此研究假設(shè)不同程度的功能損害可以有效區(qū)分癡呆與MCI患者，能夠幫助臨床醫(yī)生做出是否需要藥物治療的決策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 來(lái)源于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院記憶障礙門診，招募時(shí)間為2011年9月至2012年12月。共納入門診主訴記憶下降的患者158例，年齡40～86〔平均(65.9±9.9)〕歲，男女比例 1∶1.32(男68 例)，平均受教育時(shí)間(10.3 ±4.1)年。入選患者均存在記憶力下降主訴，病情較重者應(yīng)有家屬或照料者陪同，受試者和監(jiān)護(hù)人簽署知情同意，受試者應(yīng)具有一定的讀寫能力，具備足夠的視聽(tīng)能力接受神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。存在以下情況即排除:(1)內(nèi)科疾病不穩(wěn)定，如未控制的感染、心功能不全急性加重、急性腦血管病、不穩(wěn)定型心絞痛等;(2)目前服用影響認(rèn)知的藥物，如膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊、石杉?jí)A甲等)、鎮(zhèn)靜藥、抗精神病藥，或服用具有潛在改善認(rèn)知作用的藥物，如茴拉西坦、奧拉西坦、銀杏葉制劑、天智顆粒、復(fù)方蓯蓉益智膠囊等;(3)漢密爾頓焦慮量表≥14分;(4)漢密爾頓抑郁量表≥14分;(5)有癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病史;(6)日常生活能力下降考慮為非認(rèn)知損害因素所致。符合以上標(biāo)準(zhǔn)且CDR=0為認(rèn)知正常組(NC)，CDR=0.5分為MCI，CDR=1或2分為癡呆組。研究方案及知情同意書經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試 符合上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)者接受簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)〔7〕、臨床癡呆分級(jí)量表(CDR)〔8〕評(píng)定。心理學(xué)檢查由專人在獨(dú)立診室完成，施測(cè)者不知道此研究的目的和分組情況。

1.2.1 MMSE檢查 測(cè)試5～10 min，內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力及視空間能力，是最常用的總體認(rèn)知功能評(píng)估工具。最大可能分為30分，得分越高表示認(rèn)知功能越好。原量由Folstein編制，發(fā)表于1975年。本文采用的中文版將原量表定向力內(nèi)容“State/conuntry/town”譯為“城市/區(qū)縣/國(guó)家”，記憶力測(cè)試的物品名稱為“皮球/國(guó)旗/樹木”;另外，根據(jù)國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，復(fù)述測(cè)試的句子使用“四十四只石獅子”。

1.2.2 臨床癡呆分級(jí)量表 測(cè)試約40 min，屬于總體評(píng)估量表，分別詢問(wèn)知情者和患者本人，根據(jù)訪談獲得的信息對(duì)患者的認(rèn)知和功能狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)。測(cè)試領(lǐng)域包括:記憶力、定向力、判斷力/問(wèn)題解決能力、社會(huì)事務(wù)、家庭生活/業(yè)余愛(ài)好、個(gè)人照料，除個(gè)人照料外的測(cè)試領(lǐng)域可能得分外，其余均為0、0.5、1、2、3，個(gè)人照料的可能得分為0、1、2、3，得分越高表示損害程度越重。根據(jù)每項(xiàng)得分結(jié)果轉(zhuǎn)換成量表得分:0分代表正常，0.5分代表可疑癡呆，1分以上為癡呆。

1.3 日常生活能力測(cè)試 Lawton日常生活能力量表(ADL)〔9〕包括14個(gè)計(jì)分條目，分兩個(gè)維度，即工具性日常生活能力(IADLs)和基本日常生活能力(BADLs)，后者也稱為軀體性自理能力(PSMS)。IADL包括8個(gè)測(cè)試條目，每個(gè)條目計(jì)0～1分，1分為正常，0分代表不同程度的損害，總分為8分;BADL包括6個(gè)條目，總分為6分，量表得分越高獨(dú)立性越好。為了增加量表的區(qū)分度，本研究采用了多水平計(jì)分法(1～4分)，1分代表無(wú)損害，得分越高損害程度越重，可能得分14～56分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件。連續(xù)型變量經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后采用s進(jìn)行描述，不同認(rèn)知功能損害患者日常生活能力的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))，診斷敏感性和特異性判定采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)。相關(guān)性采用偏相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較 見(jiàn)表1。NC組與MCI組、MCI與癡呆組比較患者性別比、年齡無(wú)差異(P=0.913)，癡呆組患者年齡顯著高于NC及MCI組。NC組受教育年限顯著高于MCI及癡呆組(P=0.002)，MCI組與癡呆組受教育年限無(wú)顯著性差異(P=0.588)。

2.2 ADL量表的一致性 ADL量表14個(gè)條目中8項(xiàng)IADL條目克朗巴赫α系數(shù)為0.94，6項(xiàng)BADL條目 α系數(shù)為0.85，全部量表14個(gè)條目的α系數(shù)為0.93，量表及亞量表?xiàng)l目的α系數(shù)均＞0.80，具有很好的內(nèi)部一致性。

2.3 ADL與MMSE的相關(guān)性分析 ADL評(píng)分與年齡具有相關(guān)性，不受教育程度的影響，在校正年齡影響后與MMSE的相關(guān)系數(shù)為 -0.793(P=0.000)。見(jiàn)圖 1。

表1 三組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、MMSE和ADL量表評(píng)分的比較(s)

表1 三組人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、MMSE和ADL量表評(píng)分的比較(s)

組別 年齡(歲)男/女(n)教育年限(年)MMSE(分)ADL(分)IADL(分)BADL(分)8±0 6±0 MCI組(n=58)63.36 ±10.07 24/34 9.55 ±3.59 25.97 ±2.51 14.84 ±2.25 8.79 ±2.08 6.05 ±0.22癡呆組(n=51)71.98 ±8.25 24/27 9.59 ±4.85 17.80 ±4.32 25.29 ±7.22 17.37 ±5.50 7.92 ±2.89 P 值(NC 組 vs MCI組)0.913 1.000 0.002 0.000 0.004 0.004 0.108 P值(MCI組vs癡呆組)NC 組(n=49)62.57 ±8.61 20/29 12.04 ±3.34 28.65 ±1.27 14 ±0 0.000 0.568 0.588 0.000 0.000 0.000 0.000

圖1 ADL評(píng)分與MMSE得分的相關(guān)性分析

2.4 三組間MMSE及ADL評(píng)分比較 見(jiàn)表1。MMSE得分平均(24.2±5.4)分。MCI組 MMSE評(píng)分顯著低于 NC組(P=0.000)，而癡呆組的MMSE評(píng)分顯著低于MCI組(P=0.000)。與NC組比較，MCI組 IADL評(píng)分輕度下降(P=0.004)，而BADL評(píng)分沒(méi)有明顯下降(P=0.108);與MCI組比較，癡呆組BADL和IADL評(píng)分均顯著下降(P=0.000)。

2.5 ROC曲線分析 盡管MCI組與NC組IADL評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但該IADL評(píng)分不能有效區(qū)分認(rèn)知正常和MCI，曲線下面積(AUC)為0.578(95%CI 0.470 ～0.685)，BADL 及 ADL 評(píng)分同樣不能有效區(qū)分MCI和NC。ADL和IADL評(píng)分可有效區(qū)分MCI和癡呆。ADL評(píng)分≥16分鑒別癡呆與MCI的敏感性和特異性分別為0.90、0.93，IADL≥10分具有相同的診斷敏感性和特異性(0.90、0.93)，二者具有相同的曲線下面積(AUC=0.954，95%CI 0.913 ～0.995)，BADL 鑒別 MCI與癡呆缺乏敏感性(AUC=0.726，95%CI 0.632 ～0.821)。見(jiàn)圖2。

圖2 ADL鑒別癡呆與MCI的ROC曲線

3 討論

日常生活能力下降是診斷癡呆的必要條件，是癡呆診斷必需進(jìn)行的檢查，也是癡呆新藥開(kāi)發(fā)過(guò)程中療效評(píng)估的主要結(jié)局指標(biāo)之一〔6，10〕。日常生活能力包括較為復(fù)雜的工具使用能力和基本日常生活能力。基本日常生活能力是最基本的個(gè)人自理能力，如吃飯、穿衣、自我打扮等;工具性能力是指在社區(qū)獨(dú)立生活，擔(dān)任社會(huì)角色或與人交流的能力，如購(gòu)物、做飯、打電話等。工具性日常生活能力對(duì)認(rèn)知功能具有更高的要求，MCI患者通常基本日常生活能力保留完好，但是復(fù)雜的工具性日常生活能力已經(jīng)出現(xiàn)下降〔11〕，其中服用藥物、使用交通工具、處理財(cái)務(wù)和使用電話是癡呆早期最敏感的指標(biāo)〔12〕。

我國(guó)常用的日常生活能力量表在Lawton原量表基礎(chǔ)上增加了更多的基本日常生活能力測(cè)試條目〔13〕，基本日常生活能力無(wú)益于提高識(shí)別早期癡呆的能力，因此本研究仍采用14個(gè)測(cè)試條目。原量表采用0～1分計(jì)分方法，由于原量表設(shè)計(jì)初衷是為確定老年人的照料需求，部分輕度工具使用能力的損害被計(jì)為正常(1分)，降低了對(duì)癡呆早期輕度工具性日常生活能力損害的檢測(cè)敏感性，多水平計(jì)分方法有助于提高檢測(cè)敏感性〔14〕，因此本研究中采用了1～4分計(jì)分方法。與既往研究〔15，16〕結(jié)果相似，新的計(jì)分方法具有很好的穩(wěn)定性，與 MMSE具有很好的相關(guān)性。

認(rèn)知功能下降首先表現(xiàn)為復(fù)雜的工具性日常生活能力下降，因此工具性日常生活能力對(duì)識(shí)別早期認(rèn)知功能下降的患者比基本日常生活能力更敏感。Juva等〔17〕選擇75歲、80歲和85歲老人對(duì)常用生活能力量表診斷癡呆的性能進(jìn)行評(píng)價(jià)，BADL、IADL和FAQ診斷癡呆的曲線下面積分別為 0.90(0.80～0.94)，0.95(0.90 ～0.98)和 0.96(0.92 ～0.98)，BADL 的敏感性稍差，IADL＜5分(計(jì)分0～8分)的敏感性和特異性分別為0.91、0.86，F(xiàn)AQ ＞7分(計(jì)分0～30 分)時(shí)敏感性和特異性分別為0.94、0.84。本研究納入人群與此研究的差別主要在于年齡較輕，且具有記憶力下降的主訴，這可能解釋了為什么本研究結(jié)果具有更高的特異性。Hancock等〔18〕的研究顯示IADL的敏感性為 0.85 ～0.87，但是特異性為 0.50 ～0.51，診斷性能并不理想。Hancock等〔18〕的研究納入人群平均年齡64歲(23～90歲)，而本研究納入人群40～86歲，年齡跨度小。另外，Hancock〔18〕評(píng)價(jià)IADL診斷敏感性和特異性時(shí)以DSM-Ⅳ癡呆標(biāo)準(zhǔn)為參考，但是該標(biāo)準(zhǔn)僅僅是一個(gè)描述性標(biāo)準(zhǔn)，要求認(rèn)知功能下降損害職業(yè)或社會(huì)功能，作者沒(méi)有說(shuō)明如何判斷社會(huì)和職業(yè)功能損害，操作者對(duì)功能損害理解差異會(huì)影響診斷的穩(wěn)定性。以上兩點(diǎn)或許是造成結(jié)果差異的原因。

此項(xiàng)研究與以往研究比較一個(gè)顯著特點(diǎn)是納入了MCI組，在MCI被廣泛接受之前，臨床醫(yī)生面臨的問(wèn)題是就診者是正常衰老還是癡呆，但MCI被廣泛接受后，醫(yī)生面臨更多的問(wèn)題是輕微記憶力或其他認(rèn)知功能下降是正常衰老、MCI還是癡呆?本研究結(jié)果顯示多水平Lawton日常生活能力量表可以有效區(qū)分MCI和癡呆，單用8項(xiàng)IADL或是14項(xiàng)ADL具有相同的診斷敏感性和特異性。

此研究的不足之處主要有以下幾個(gè)方面:(1)樣本源于大學(xué)教學(xué)醫(yī)院的記憶障礙門診，存在較大的選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果是否適用于社區(qū)環(huán)境還有待研究;(2)各組樣本量相對(duì)較小，結(jié)果的推廣性受到限制;(3)納入患者均存在記憶力下降主訴，對(duì)于不伴有記憶力下降的認(rèn)知損害人群是否適用仍需研究。

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