曹占偉 于維雅 (平煤集團(tuán)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 平頂山 467000)

冠心病是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著我國(guó)居民的健康〔1〕，隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，老年冠心病患者基數(shù)不斷上升，其心血管事件的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，現(xiàn)選取我科診治并完成2年隨訪的老年冠心病患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，分析老年冠心病患者急性心血管事件的危險(xiǎn)因素，探討目前臨床藥物干預(yù)中的問(wèn)題，從而更好地指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年1月至2011年6月我科初診冠心病的老年患者為研究對(duì)象，入選患者均明確診斷為冠心病，年齡超過(guò)60歲，共計(jì)342例納入本次研究。采用電話或門診隨訪等方式進(jìn)行為期3年的隨訪，39例患者失訪，21例患者因非心血管疾病死亡。將282例病例及隨訪資料完整的患者根據(jù)隨訪期間是否出現(xiàn)心血管事件分為觀察組和對(duì)照組，觀察組共計(jì)34例，19例不穩(wěn)定心絞痛，11例急性心肌梗死，4例心律失常。對(duì)照組共計(jì)60例，隨訪期間未出現(xiàn)心血管事件。

1.2 研究方法

1.2.1 心血管事件危險(xiǎn)因素分析 采用回顧性研究分析方法，對(duì)兩組患者的臨床資料及隨訪資料進(jìn)行單因素和Logistic多因素回歸分析，探討老年冠心病心血管事件的危險(xiǎn)因素。臨床資料包括年齡、性別、高血壓或糖尿病病程、吸煙、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、纖維蛋白原等，隨訪資料為藥物治療已從情況。

1.2.2 藥物治療依從性分析 根據(jù)《AHA/ACC冠心病和其他血管病二級(jí)預(yù)防指南2006更新版》〔2〕，分析患者服用抗血小板/抗凝藥物，β受體阻滯劑，ACEI/ARB，硝酸酯類等四類藥物的依從性，治療依從性評(píng)估根據(jù)下列項(xiàng)目:是否按照醫(yī)囑用藥、是否服用醫(yī)囑外藥物、是否擅自改變藥物劑量或停藥、是否定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)及血小板功能4個(gè)項(xiàng)目，全部依從為完全依從，否則為依從性低。比較兩組患者治療依從性差異，分析性別，年齡，文化程度，付費(fèi)方式四個(gè)方面對(duì)治療依從性的影響〔3〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件分析，危險(xiǎn)因素采用單因素和Logistic多因素回歸分析，治療依從性的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 老年冠心病不良事件的單因素分析 見(jiàn)表1。兩組患者在年齡超過(guò)70歲，合并高血壓，合并糖尿病，LDL-C升高，吸煙，纖維蛋白原升高，治療完全依從比例方面存在顯著差異(P＜0.05)，提示上述因素與老年冠心病心血管事件發(fā)生有關(guān)，而男性、慢性阻塞性肺疾病、TC、TG、HDL-C、VA等與心血管事件發(fā)生無(wú)關(guān)。

表1 老年冠心病不良事件的單因素分析

2.2 老年冠心病不良事件的Logistic多因素回歸分析 見(jiàn)表2。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲，LDL升高，糖尿病，高血壓纖維蛋白原升高是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，可增加老年冠心病患者發(fā)生心血管不良事件危險(xiǎn)性，而治療完全依從是保護(hù)因素。

表2 老年冠心病不良事件的Logistic多因素回歸分析

2.3 性別，年齡，文化程度，付費(fèi)方式對(duì)治療依從性的影響 隨訪期間發(fā)現(xiàn)，觀察組、對(duì)照組中分別有27例、93例患者能夠完全依從治療。將治療依從患者納入治療依從組，其他納入不依從組，分析性別，年齡，文化程度，付費(fèi)方式對(duì)治療依從性的影響，見(jiàn)表3、表4。年齡、付費(fèi)方式與依從性呈負(fù)相關(guān)，文化程度與依從性呈正相關(guān)，提示自費(fèi)、年齡≥70歲的患者治療依從性較差，而高文化層次患者依從性較好。

表3 性別，年齡，文化程度，付費(fèi)方式對(duì)治療依從性的影響

表4 治療依從性的Logistic多因素分析

3 討論

大量臨床研究表明冠心病與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，本次研究發(fā)現(xiàn)年齡≥70歲，LDL升高，糖尿病，高血壓纖維蛋白原升高是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，治療完全依從是保護(hù)因素。合并高血壓的老年冠心病患者急性心血管事件發(fā)病率顯著升高，既往研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄程度與血壓升高程度有關(guān)，收縮壓或舒張壓每升高20/10 mmHg，可增加心血管疾病的危險(xiǎn)性〔4〕。高血壓患者出現(xiàn)冠心病、腦卒中等不良事件風(fēng)險(xiǎn)高于血壓正常人群，而且脈壓大小可評(píng)估中、老年高血壓患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。本次研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是老年冠心病患者發(fā)生心血管事件的最重要危險(xiǎn)因素。2型糖尿病患者冠心病的發(fā)病率顯著高于非糖尿病患者，且粥樣硬化進(jìn)展迅速，常合并多支病變，預(yù)后差;另外，糖尿病患者同時(shí)有胰島素抵抗、脂代謝紊亂、凝血與纖溶系統(tǒng)異常，可增加其他危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)性。高脂血癥尤其是高LDL-C血癥是冠心病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，高LDL-C水平可增加冠心病的危險(xiǎn)程度，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)氧化LDL-C水平與冠心病患者斑塊穩(wěn)定性及粥樣硬化血管供血面積有關(guān)，降低氧化LDL-C水平可降低冠心病患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。另外，纖維蛋白原也是傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素之一，本次研究亦證實(shí)其與老年冠心病心血管事件發(fā)生率有關(guān)〔7〕。

另外，本次研究結(jié)果提示高水平HDL-C并不是老年冠心病患者的保護(hù)因素，與既往研究稍有不同。高水平 HDL-C心血管保護(hù)作用降低與HDL-C的功能降低有關(guān)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)炎癥狀態(tài)下 HDL-C的結(jié)構(gòu)成分、功能會(huì)發(fā)生改變，降低HDL-C在延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展中的作用〔8〕。既往研究認(rèn)為，絕經(jīng)后引起雌激素水平降低是老年女性冠心病的危險(xiǎn)因素，雌激素具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。本次研究中不同性別的老年患者冠心病發(fā)病率相似，無(wú)顯著差異，可能與老年男性患者睪酮水平顯著降低，造成冠心病發(fā)病率上升有關(guān)〔9〕。

最新的臨床研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林，ACEI，他汀類藥物，β-受體阻滯劑可改善老年冠心病患者的預(yù)后，降低死亡率〔10，11〕。但我們?cè)陔S訪中發(fā)現(xiàn)老年患者，僅41.7%(40/94)的患者能夠完全依從醫(yī)囑治療，藥物治療依從性差是國(guó)內(nèi)外普遍現(xiàn)象，也是影響慢性病治療效果的常見(jiàn)問(wèn)題之一，用藥依從性是評(píng)估冠心病患者治療效果的影響因素〔12，13〕。老年冠心病患者院外治療存在不正確的行為，包括不按時(shí)服用藥物、自行改變藥物劑量、甚至漏服等現(xiàn)象。本文結(jié)果提示自費(fèi)、年齡≥70歲的患者治療依從性較差，而高文化層次患者依從性較好。一方面因理解能力存在差異，文化層次較低的老年患者對(duì)冠心病藥物治療認(rèn)識(shí)不充分，另一方面可能與宣傳教育沒(méi)有針對(duì)性，講解不但要針對(duì)老年患者的特點(diǎn)，還應(yīng)向他們的家屬講解藥物治療的重要意義，研究指出〔14〕患者本人與家屬同步教育可提高患者的治療依從性。另外，公費(fèi)治療患者的依從性較高，而部分自費(fèi)或完全自費(fèi)患者治療依從性較差，對(duì)于這類患者應(yīng)注意盡量選擇醫(yī)保類藥物或藥效比更高的藥物，盡量避免經(jīng)濟(jì)因素影響治療依從性，從而增加心血管事件的發(fā)病率。

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