郭明笛 梵國(guó)亮 (天津泰達(dá)國(guó)際心血管醫(yī)院，天津 300450)

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)已將傳統(tǒng)的冠脈搭橋術(shù)，但手術(shù)后早期患者的死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生均受到了廣大心臟外科醫(yī)生的高度重視〔1，2〕。雖然非體外循環(huán)術(shù)式在手術(shù)過程中無需對(duì)升主動(dòng)脈進(jìn)行插管或阻斷。不會(huì)由于體外循環(huán)而造成微栓子，但術(shù)中橋血管近端與主動(dòng)脈吻合時(shí)對(duì)主動(dòng)脈的阻斷無法避免。由于接受冠脈移植術(shù)的患者多為高齡患者，故術(shù)前多合并基礎(chǔ)疾病或高危因素〔3〕。OPCABG術(shù)后腦卒中主要包括出血或缺血性腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，其發(fā)生率約為3.5%〔4〕。本研究擬探討OPCABG特點(diǎn)后再發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年3月至2013年2月收治的156例接受OPCABG的患者，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前均合并缺血或出血性腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血，且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷指標(biāo)〔5〕;(2)術(shù)后新發(fā)的腦卒中均經(jīng)影像學(xué)檢查及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診證實(shí);(3)所有患者或其家屬術(shù)前均自愿簽署書面知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。所有患者中男112例，女44例，年齡65～75歲，平均(68.0±3.0)歲，術(shù)前腦卒中:缺血性卒中130例，出血性腦卒中20例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生腦卒中，將所有患者分為卒中組(14例)與對(duì)照組(142例)，其中卒中組男10例，女4例，平均年齡(68.2±3.7)歲，對(duì)照組男102例，女40 例，平均年齡(67.9±4.0)歲。

1.2 方法 比較術(shù)前卒中組與對(duì)照組的臨床基線資料，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗死病史、PTCA史、房顫史、外周血管病史、慢性阻塞性肺疾病史與左室射血分?jǐn)?shù)≤50%的患者比例;于術(shù)后比較兩組的資料，包括旁路移植數(shù)、呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞24 h、ICU住院時(shí)間＞24 h、住院時(shí)間、術(shù)后房顫、術(shù)后低血壓及死亡率。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后低血壓的標(biāo)準(zhǔn):收縮壓低于90 mmHg，且持續(xù)時(shí)間大于30 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析結(jié)果中P＜0.05的因素作為因變量，將OPCABG患者術(shù)后是否發(fā)生腦卒中作為自變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 卒中組與對(duì)照組臨床基線資料的比較 卒中組與對(duì)照組年齡、BMI、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常、心肌梗死病史、PTCA史、房顫史、外周血管病史、慢性阻塞性肺疾病史比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，卒中組左室射血分?jǐn)?shù)≤50%的患者明顯多于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 卒中組與對(duì)照組臨床基線資料比較〔n(%)〕

2.2 卒中組與對(duì)照組術(shù)后臨床資料的比較 卒中組呼吸機(jī)輔助時(shí)間＞24 h、ICU住院時(shí)間＞24 h、術(shù)后房顫、術(shù)后低血壓及術(shù)后死亡的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 卒中組與對(duì)照組術(shù)后臨床資料的比較〔n(%)〕

2.3 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再發(fā)腦卒中的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示左室射血分?jǐn)?shù)≤50%(β=1.448，OR=4.255)、術(shù)后房顫(β =1.728，OR=5.629)、術(shù)后低血壓(β=1.654，OR=5.228)是非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3

表3 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再發(fā)腦卒中的多因素分析

3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)式主要分為體外循環(huán)術(shù)式與非體外循環(huán)術(shù)式，近年來非體外循環(huán)術(shù)式已成主流術(shù)式〔6，7〕。腦卒中是OPCABG術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然診斷較為明確，但患者的病情常較兇險(xiǎn)，搶救難度高?，F(xiàn)有的研究結(jié)果已顯示神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙顯著增加了OPCABG的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并有基礎(chǔ)疾病的高齡患者，若在術(shù)前沒有進(jìn)行完善的評(píng)估，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步加大〔8〕。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中，高齡、主動(dòng)脈硬化、周圍血管病變及慢性阻塞性肺疾病等因素均能成為OPCABG術(shù)后再發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素〔9〕，但本次研究中，筆者對(duì)于主動(dòng)脈及頸動(dòng)脈的情況并未進(jìn)行完整的探查。研究顯示OPCABG術(shù)后第2天再發(fā)腦卒中的發(fā)生率最高〔10〕，故由此推測(cè)，在造成OPCABG術(shù)后再發(fā)腦卒中的因素中，術(shù)后因素占據(jù)了絕對(duì)的主要地位。OPCABG術(shù)后房顫通常具有自限性，但在未接受手術(shù)的患者中，房顫與缺血性腦卒中有著密切的關(guān)聯(lián)。國(guó)外大樣本研究顯示術(shù)后首次房顫發(fā)作與腦卒中之間間隔的平均時(shí)間為22 h，在腦卒中發(fā)生之前，大約會(huì)發(fā)生2.3次房顫〔11〕。其他的研究結(jié)果顯示OPCABG術(shù)后房顫常與皮層梗死及分水嶺梗死密切相關(guān)，其發(fā)生機(jī)制與栓塞及低灌注相關(guān)，但具體的病理生理機(jī)制目前尚不明確〔12，13〕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的平均動(dòng)脈壓降低10 mmHg時(shí)，其發(fā)生雙側(cè)分水嶺梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加 3.5倍〔14〕。手術(shù)前有過腦卒中發(fā)病史者常合并顱內(nèi)外血管狹窄與硬化，且以大腦中動(dòng)脈狹窄最常見，此類患者在手術(shù)后發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是普通患者的4倍左右〔15〕。合并有腦血管狹窄的患者對(duì)低血流灌注及低血壓更敏感，我們的研究結(jié)果也與這一結(jié)論相符。在手術(shù)前，我們通常會(huì)采用頸動(dòng)脈超聲對(duì)患者的腦血管儲(chǔ)備能力進(jìn)行評(píng)估，但此項(xiàng)檢查并不能客觀地反映出患者腦血管的真實(shí)情況，故在今后的臨床工作中，經(jīng)顱多普勒超聲、SPECT等檢查手段還需被用于具備高危因素患者的術(shù)前評(píng)估。

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