李立平 李 元 (首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院骨科，北京 100038)

近年來(lái)，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)已逐漸成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要方法，具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解明顯、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。然而PKP后椎體再發(fā)骨折也逐漸被學(xué)者關(guān)注。密固達(dá)(唑來(lái)膦酸，100 ml/5 mg)為我國(guó)上市的第三代雙膦酸鹽類(lèi)藥物，可有效抑制骨吸收，降低再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。自2012年以來(lái)，我科應(yīng)用PKP聯(lián)合靜滴唑來(lái)膦酸治療部分老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，取得滿(mǎn)意療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年1月至2013年5月于我院行PKP，并且同意術(shù)后使用唑來(lái)膦酸的患者27例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥65歲，伴骨質(zhì)疏松或脆性骨折;②臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，不能久坐，活動(dòng)后疼痛加重;相應(yīng)節(jié)段棘突壓痛或叩擊痛，胸腰椎X線(xiàn)及MRI檢查(MRI顯示T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào))確診為新鮮骨折;③無(wú)脊髓及神經(jīng)根受損的癥狀和體征;④同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重的器質(zhì)性?xún)?nèi)分泌、消化、心血管、血液、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性骨病和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者;②肝腎功能異常;③低血鈣患者;④對(duì)雙膦酸類(lèi)藥物過(guò)敏者;⑤病理性骨折。男11例，女 16例，年齡65～94歲，平均(82.4±11.5)歲，共累及T4～L5共33節(jié)椎體(T4 2例，T5 1例，T7 2例，T8 2例，T9 1例，T11 3例，T12 3例，L1 11例，L2 5例，L3 1例，L4 1例，L5 1例)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，如胸腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片，并同時(shí)治療合并的內(nèi)科疾病。入院第一天起給予鈣劑、維生素D3抗骨質(zhì)疏松治療。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部懸空，經(jīng)體表克氏針及C臂，結(jié)合術(shù)前X線(xiàn)及MRI檢查確定手術(shù)椎體，定位作標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，進(jìn)針點(diǎn)行局麻，在C臂X線(xiàn)透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺將1枚引導(dǎo)針置入手術(shù)椎體椎弓根影的外上緣，透視以確定導(dǎo)針位置合適。沿導(dǎo)針的方向?qū)в刑结樀奶坠苤饾u敲入至椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處，敲入過(guò)程中詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。拔出導(dǎo)針及探針，將精細(xì)鉆通過(guò)套管插入，在C臂X線(xiàn)透視下于椎體內(nèi)鉆出一條骨隧道。取出精細(xì)鉆，將可膨脹球囊沿骨隧道置入椎體內(nèi)，理想位置為椎體前3/4處，位置滿(mǎn)意后，在C臂透視下，向球囊內(nèi)注入顯影對(duì)比劑，使椎體內(nèi)球囊膨脹，將球囊周?chē)琴|(zhì)壓縮并使椎體撐起到正常形態(tài)，在椎體內(nèi)形成一個(gè)供骨水泥填充的空腔。將球囊拔除，低壓注入拉絲期骨水泥約2～5 ml，填滿(mǎn)椎體內(nèi)空腔。去除所有器械，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查脊柱X線(xiàn)片。術(shù)后3～7 d靜脈點(diǎn)滴唑來(lái)膦酸(100 ml/5 mg，30滴/min)，同時(shí)靜滴500 ml 0.9% 氯化鈉注射液水化，囑患者多飲水，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)給予心理安慰或解熱鎮(zhèn)痛藥物。隨訪(fǎng)過(guò)程中持續(xù)補(bǔ)充鈣劑及維生素D3。隨訪(fǎng)達(dá)一年以上時(shí)，每年同一時(shí)間使用唑來(lái)膦酸。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后2 w及隨訪(fǎng)時(shí)，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛程度，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者日?；顒?dòng)能力。隨訪(fǎng)期間均行胸腰椎正側(cè)位X線(xiàn)檢查，測(cè)量并記錄手術(shù)前后和隨訪(fǎng)期間手術(shù)椎體前緣、中部高度及Cobb角變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS16.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者手術(shù)均順利完成，其中3節(jié)椎體出現(xiàn)無(wú)癥狀性骨水泥滲漏，均無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3例患者未能獲得完全隨訪(fǎng)，其中2例死亡(患者高齡，出院后因其他系統(tǒng)相關(guān)疾病死亡)，1例中途退出隨訪(fǎng)。24例患者(30節(jié)椎體)獲得完全隨訪(fǎng)13～29個(gè)月，平均19.6個(gè)月，隨訪(fǎng)過(guò)程中均按時(shí)靜滴唑來(lái)膦酸，所有獲得完全隨訪(fǎng)的患者堅(jiān)持口服鈣劑及維生素D3。

2.2 疼痛程度及活動(dòng)能力 患者術(shù)后2 w VAS評(píng)分及OPI指數(shù)與術(shù)前比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);而術(shù)后及末次隨訪(fǎng)時(shí)相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 椎體高度及cobb角變化 患者術(shù)后3 d的椎體前緣、中部的高度以及手術(shù)椎體的Cobb角與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);末次隨訪(fǎng)時(shí)的椎體高度和Cobb角與術(shù)后3 d相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表2)。在隨訪(fǎng)過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)鄰近椎體及其他椎體再次骨折發(fā)生。

表1 患者手術(shù)前后疼痛程度及日?；顒?dòng)能力比較(s，n=27)

表1 患者手術(shù)前后疼痛程度及日?；顒?dòng)能力比較(s，n=27)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;下表同

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后2 w 末次隨訪(fǎng)VAS 評(píng)分 8.21±1.29 2.12±1.081) 2.25±0.74 ODI指數(shù) 74.17±12.20 24.58±6.101) 25.88±6.36

表2 患者手術(shù)前后椎體高度和Cobb角的變化(s，n=27)

表2 患者手術(shù)前后椎體高度和Cobb角的變化(s，n=27)

時(shí)間 椎體前緣高度(cm)椎體中部高度(cm)Cobb角(°)術(shù)前 1.91±0.33 1.62±0.37 20.35±7.56術(shù)后3 d 2.12±0.281) 1.92±0.411) 13.88±6.671)末次隨訪(fǎng)時(shí) 2.11±0.292) 1.91±0.382) 14.01±7.352)

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折為老年人常見(jiàn)骨折，傳統(tǒng)治療包括臥床、佩戴支具、口服止痛藥物等，但長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，加重骨質(zhì)疏松，并且易導(dǎo)致墜積性肺炎、壓力性潰瘍、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，增加死亡率〔2〕。

自PKP應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折以來(lái)，因其操作簡(jiǎn)單、緩解疼痛明顯、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要方法〔3〕。目前認(rèn)為其快速止痛機(jī)制可能和以下幾方面有關(guān):球囊膨脹后注入的骨水泥增加了椎體的強(qiáng)度，減輕了塌陷椎體的壓力，同時(shí)穩(wěn)定了壓縮椎體內(nèi)的微骨折，減少骨折端的微運(yùn)動(dòng)，從而減少對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激;骨水泥聚合時(shí)放熱，以及骨水泥單體的細(xì)胞毒性均可造成椎體痛覺(jué)神經(jīng)末梢壞死;因椎體高度的恢復(fù)，后凸畸形部分矯正，脊柱的穩(wěn)定性得到重建。國(guó)外學(xué)者搜集了2005年以前的69篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在疼痛緩解方面，PKP疼痛緩解率達(dá)92%，VAS評(píng)分由 7.5 降至 3.4〔4〕。本研究結(jié)果結(jié)果與文獻(xiàn)〔4〕報(bào)道基本相符，證實(shí)PKP在緩解臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面有顯著的療效。

隨著PKP在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的廣泛應(yīng)用，其各種并發(fā)癥也逐漸被報(bào)道，術(shù)后再骨折即為其重要并發(fā)癥之一，目前為眾多學(xué)者討論的熱點(diǎn)〔5〕。術(shù)后椎體再骨折包括手術(shù)椎體再骨折及鄰近椎體骨折，Lavelle等〔6〕回顧分析了94例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者共109節(jié)椎體，在行椎體后凸成形術(shù)后，手術(shù)椎體再次骨折的發(fā)生率達(dá)10%，多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，但目前無(wú)法證實(shí)再次骨折是由手術(shù)干預(yù)引起，還是骨質(zhì)疏松的自然進(jìn)展所致。Kim等〔7〕對(duì)80例患者行椎體成形術(shù)，手術(shù)椎體再次骨折發(fā)生率達(dá) 12.5%，多在術(shù)后(3.4±0.5)個(gè)月時(shí)發(fā)生，所得結(jié)論與 Lavelle等〔6〕基本一致。Pflugmacher等〔8〕對(duì)37例接受椎體后凸成形術(shù)的椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行回顧性分析，隨訪(fǎng)時(shí)間達(dá)2年，VAS評(píng)分及ODI功能障礙指數(shù)自術(shù)后至末次隨訪(fǎng)，與術(shù)前相比均得到顯著改善，手術(shù)椎體高度亦無(wú)明顯丟失，但是8例患者出現(xiàn)臨近椎體骨折，其中3例患者無(wú)明顯臨床癥狀，再骨折發(fā)生率達(dá)21.6%。

雖然目前椎體成形術(shù)后椎體再骨折的原因尚存在爭(zhēng)議，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為再骨折與患者骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度有關(guān)，減少術(shù)后再骨折最重要的是改善骨質(zhì)疏松，增加骨量。密固達(dá)(唑來(lái)膦酸，100 ml/5 mg)為近年來(lái)在我國(guó)上市的第三代雙膦酸鹽藥物，經(jīng)靜脈注射，每年使用一次。其抗骨質(zhì)疏松的主要藥理機(jī)制是通過(guò)抑制甲羥戊酸通路，抑制破骨細(xì)胞形成及破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，從而增加骨密度。國(guó)外一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究，連續(xù)滴注唑來(lái)膦酸3年，椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低70%，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)降低41%，多發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低89%，并能顯著提高腰椎及髖部骨密度〔9〕。另一項(xiàng)多中心、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，術(shù)后連續(xù)3年靜脈使用唑來(lái)膦酸，同時(shí)充分補(bǔ)充鈣劑和維生素D，能明顯降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，改善生存期〔10〕。

綜上所述，PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折創(chuàng)傷較小，安全性高，可迅速緩解患者疼痛，術(shù)后聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療可有效預(yù)防再骨折發(fā)生。

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