李光明 陸小娜 方育霞 孫 堅(jiān) (南昌大學(xué)醫(yī)院，江西 南昌 330006)

隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)性能的改善，面罩的改進(jìn)，無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者的治療，循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)了NIPPV在治療輕中度Ⅱ型呼吸衰竭的價(jià)值〔1〕。對(duì)于重度Ⅱ型呼吸衰竭〔動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)≥80 mmHg〕伴神志障礙者不推薦使用;但已有研究〔2，3〕證實(shí)，NIPPV 對(duì) COPD 并重度Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病患者有益。本研究觀察NIPPV治療COPD急性加重(AECOPD)并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭(PaCO2≥100 mmHg)、肺性腦病且拒絕氣管插管行有創(chuàng)通氣患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2012年2月在我院呼吸科住院的AECOPD并重度Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病患者共46例。因經(jīng)濟(jì)困難或氣管插管風(fēng)險(xiǎn)大等原因，患者家屬拒絕氣管插管，同意無創(chuàng)通氣者32例。其中男20例，女12例;年齡52～91歲，平均(74.64±13.30)歲。符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕;合并重癥肺炎及肺癌各1例，合并腎功能不全(氮質(zhì)血癥期)6例，合并輕度肝功能異常10例(轉(zhuǎn)氨酶升高＜2倍正常值)，均合并慢性肺源性心臟病;肺性腦病伴神志障礙者，嗜睡24例，淺昏迷者8例?；A(chǔ)疾病病程15～56年，急性加重時(shí)間1～7 d，神志不清時(shí)間1～24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):具有下述一項(xiàng)者:①上消化道大出血;②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;③面部損傷、畸形;④合并氣胸或巨大肺大泡(直徑＞2.0 cm)。

1.2 常規(guī)治療 有效抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、保護(hù)胃黏膜劑、吸痰等基礎(chǔ)治療，在此基礎(chǔ)上靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素(地塞米松10 mg/d)、尼可剎米(1.125 g bid)或臨時(shí)使用甘露醇125 ml脫水降低顱內(nèi)壓治療，動(dòng)脈血?dú)鈖H值＜7.2 h靜脈點(diǎn)滴5%碳酸氫鈉50～80 ml。

1.3 NIPPV ①所有患者在呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，由有經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)師床邊負(fù)責(zé)觀察病情，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。②采用口鼻面罩、平臺(tái)閥、BiPAP呼吸機(jī)(美國(guó)偉康公司)，S/T模式，起始吸氣壓力(IPAP)14～16 cmH2O，呼氣壓力(EPAP)3～5 cmH2O，備用呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶(2～3.5)，IPAPmax 0.8～1.2 s，觸發(fā)靈敏度高，吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換高，氧流量3～10 L/min;在使用呼吸機(jī)6～10 min內(nèi)將IPAP上調(diào)至18～24 cmH2O;使用呼吸機(jī)后1～2 h內(nèi)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，如果PaCO2下降≥10 mmHg，在1～2 h后再次復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?如PaCO2下降 ＜10 mmHg，則將IPAP上調(diào)2～4 cmH2O后，1～2 h后再?gòu)?fù)查動(dòng)脈血?dú)狻＂鄹鶕?jù)患者神志、血壓、指末梢脈氧和飽度(SaO2)、心率、胸悶氣喘癥狀和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使指末梢SaO2維持在90% ～93%，根據(jù)指末梢SaO2或SaO2調(diào)整氧流量;此外，在保證氧合的情況下，可打開面罩上的側(cè)孔以增加CO2的排出。④床頭抬高30°～45°，定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)神志、血壓、脈氧、心率、呼吸。8例淺昏迷患者，經(jīng)球囊人工呼吸20～40 min，自主呼吸增強(qiáng)后，使用NIPPV輔助通氣。

1.4 觀察指標(biāo) 神志、血壓、脈氧、心率、呼吸頻率，患者神志轉(zhuǎn)清后胸悶、憋氣癥狀是否減輕，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果(PaCO2、PaO2、pH)。

1.5 療效判定 ①顯效:神志轉(zhuǎn)清或胸悶、憋氣癥狀好轉(zhuǎn)，使用呼吸機(jī)2 h內(nèi)PaCO2下降＞15%。②有效:治療8～12 h后神志轉(zhuǎn)清、胸悶、憋氣癥狀好轉(zhuǎn)，PaCO2下降＞15%。③無效:治療8～12 h后神志不清，或胸悶、憋氣無好轉(zhuǎn)，PaCO2無下降。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 NIPPV治療前后患者的心率、呼吸頻率、PaCO2、血壓變化患者治療前、治療后1～2 h、3～4 h、8～12 h心率、呼吸頻率、PaCO2有顯著差異(P＜0.01)，見表1。

2.2 療效 治療2 h后神志轉(zhuǎn)清20例，顯效12例;治療8～12 h后，有效22例;2例治療4 h后復(fù)查血?dú)釶aCO2下降4～6 mmHg，但因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療;1例治療無效且合并上消化道出血而放棄治療;3例病情惡化自動(dòng)出院，4例死亡出院。

表1 患者在治療前后心率、呼吸頻率、血壓、PaCO2結(jié)果比較(s)

表1 患者在治療前后心率、呼吸頻率、血壓、PaCO2結(jié)果比較(s)

1)與前一時(shí)間比較

時(shí)間 心率(次/min)P值 呼吸頻率(次/min)P值 PaCO2(mmHg)P值 收縮壓/舒張壓(mmHg)治療前 124.00±5.39 29.67±1.80 112.09±4.97 140.64±21.19/91.09±16.16治療后1～2 h 110.22±5.33 0.0001) 27.22±1.39 0.0001) 105.73±6.37 0.0011) 123.91±11.73/77.82±8.70 3～4 h 104.25±3.45 0.0001) 25.63±0.92 0.0011) 97.80±8.19 0.0001) 121.82±7.29/73.12±6.46 8～12 h 100.38±2.26 0.0021) 24.63±0.52 0.0011) 83.78±8.48 0.0001)118.65±8.42/70.88±7.25

3 討論

COPD并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病伴神志障礙者是呼吸科臨床常見危重癥，目前不推薦NIPPV，以免延誤患者的搶救。但有創(chuàng)通氣具有創(chuàng)傷性和一定的風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用昂貴，有呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，不符合生理要求，而且部分患者難以脫機(jī)拔管，因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難或高齡患者，患者家屬常拒絕有創(chuàng)通氣。

NIPPV因能改善氧合、降低PaCO2、緩解呼吸肌疲勞，以及無創(chuàng)、方便等優(yōu)點(diǎn)，且能快速改善患者的癥狀，減少患者的住院時(shí)間和并發(fā)癥，在臨床上已廣泛應(yīng)用于輕、中度呼吸衰竭患者的治療。但對(duì)于嚴(yán)重呼吸性酸中毒者(pH＜7.25)NIPPV治療的失敗率和病死率較高，因此，推薦有創(chuàng)通氣治療。目前的研究〔5〕結(jié)果不支持有意識(shí)障礙的AECOPD患者使用NIPPV治療。然而，如果患者的意識(shí)改變與CO2潴留有關(guān)，NIPPV治療后意識(shí)顯著改善，可以繼續(xù)NIPPV治療。當(dāng)患者/家屬拒絕有創(chuàng)通氣時(shí)，NIPPV可作為替代治療，文獻(xiàn)報(bào)道其成功率在60% ～70%〔6〕。

隨著NIPPV性能的改進(jìn)，NIPPV在治療Ⅱ型呼吸衰竭及呼吸性酸中毒的適應(yīng)證范圍在逐漸擴(kuò)大。本研究發(fā)現(xiàn)AECOPD出現(xiàn)嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭合并肺性腦病、神志障礙患者多由于PaCO2急性升高，CO2潴留所致。經(jīng)有效抗感染，使用呼吸興奮劑、糖皮質(zhì)激素，糾酸，擴(kuò)張氣道，NIPPV等綜合治療后，患者神志轉(zhuǎn)清或胸悶、憋氣癥狀好轉(zhuǎn)，心率、呼吸頻率及血壓下降。

COPD患者有氣道重塑，支氣管官腔變窄，殘氣量增加。COPD急性加重多由感染所致，可引起支氣管黏膜充血水腫，分泌物增多，氣道痙攣，導(dǎo)致氣道阻力增加、每分鐘通氣量降低，引起低氧血癥或CO2潴留。當(dāng)PaCO2＞60 mmHg時(shí)，提示存在呼吸肌疲勞。如急性CO2潴留，PaCO2＞80 mmHg時(shí)可出現(xiàn)肺性腦病，出現(xiàn)神志障礙，呼吸中樞抑制，呼吸驅(qū)動(dòng)不足;但對(duì)于慢性CO2潴留者，患者已耐受，PaCO2在80 mmHg以上仍可神志清楚，只有PaCO2在短時(shí)明顯升高時(shí)，才出現(xiàn)肺性腦病伴呼吸抑制。所以，AECOPD出現(xiàn)嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病伴神志障礙者，都存在呼吸驅(qū)動(dòng)不足，氣流阻力增大，呼吸肌疲勞，通氣血流比例失調(diào)加重。PaCO2與肺泡通氣量的關(guān)系呈反拋物線，當(dāng)PaCO2大于80 mmHg時(shí)，肺泡通氣量與PaCO2呈陡直的線性關(guān)系，肺泡通氣量輕度增加，PaCO2可迅速下降。

糖皮質(zhì)激素具有抗炎，抗毒，抗過敏等作用，可減輕支氣管黏膜充血水腫，緩解支氣管痙攣，降低氣道阻力;另外，可減輕腦水腫。呼吸興奮劑可增強(qiáng)呼吸驅(qū)動(dòng)。糾酸可短時(shí)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，增加藥物治療效果?；颊呱裰菊系K是由于腦細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂，腦細(xì)胞功能代謝障礙所致，在使用脫水劑、糾酸改善內(nèi)環(huán)境，使用呼吸興奮劑后，腦細(xì)胞功能可迅速恢復(fù)。NIPPV可增加每分鐘通氣量降低PaCO2，改善通氣/血流比例并增加氧合，減輕呼吸肌疲勞，增加外周及中樞化學(xué)感受器的敏感性。平臺(tái)閥可保證氧合的同時(shí)，減少重復(fù)呼吸，有效降低PaCO2〔7〕。

在使用NIPPV治療過程中，本研究發(fā)現(xiàn)在治療1～2 h后，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)飧纳撇幻黠@(PaCO2下降＜5 mmHg)，但只要胸悶憋氣癥狀或神志好轉(zhuǎn)，心率、呼吸頻率及血壓下降，仍提示治療有效，但需調(diào)整吸氣壓，在增大2～4 cmH2O后，復(fù)查PaCO2可明顯降低。如患者氧合好，PaCO2下降不理想者，可打開面罩側(cè)孔增加CO2的排出，但需要保證監(jiān)測(cè)SaO2為88% ～92%，必要時(shí)可增加氧流量。對(duì)于淺昏迷自主呼吸微弱患者，需經(jīng)過氣囊人工呼吸，待自主呼吸明顯好轉(zhuǎn)后，才可使用NIPPV繼續(xù)治療。總之，大多數(shù)AECOPD并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病伴神志障礙患者可通過NIPPV等綜合治療好轉(zhuǎn)，從而避免氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，減少對(duì)患者的損傷，減少醫(yī)療資源的消耗，即使無創(chuàng)通氣治療4～8 h效果不好，也可及時(shí)改為有創(chuàng)通氣，而且不一定影響患者的搶救。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)〔J〕.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2007;19(9):513-8.

2 王仁華.呼吸機(jī)輔助呼吸治療重度呼吸衰竭的臨床體會(huì)〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2011;32(12):2333.

3 楊 華，周志才，奚 峰，等.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭療效〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2010;36(11):1340-1.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007;30(1):8-17.

5 Scala R，Naldi M，Arehinucei I，et al.Noninvasive positive pressure venti lation in patients with acute exacerbations of COPD and varying levels of consciousness〔J〕.Chest，2005;128:1657-66.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009;32(2):86-98.

7 彭 渤，王 東，張 波，等.無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)不同呼氣閥對(duì)二氧化碳重復(fù)呼吸的影響〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005;28(12):875-6.