林玉君，柳堯花，王麗華

(煙臺山醫(yī)院，山東煙臺264001)

髓損傷(SCI)是常見的創(chuàng)傷性疾病，而頸髓損傷(CSCI)是 SCI中最常見損傷(占 55%～75%［1～3］)，頸脊髓損傷的病死率可高達(dá) 26%［4］，存活患者多伴有四肢癱瘓。近年來研究發(fā)現(xiàn)，MOTOmed運(yùn)動訓(xùn)練能改善SCI患者肌力，促進(jìn)患者早日康復(fù)，但 MOTOmed對 SCI患者體感誘發(fā)電位(SEP)的影響卻鮮有報(bào)道。2009年1月～2012年5月，我們觀察了MOTOmed運(yùn)動訓(xùn)練后SCI患者上肢SEP N13、N20、P40 潛伏期及N9-N13、N13-N20 峰間期潛伏期差變化情況，旨在為臨床應(yīng)用MOTOmed運(yùn)動訓(xùn)練治療SCI提供電生理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 SCI四肢癱患者120例(肌張力增高患者除外)，男101例，女19例;年齡18～58歲;身高164～177 cm。病程(59.5±21.5)d。損傷平面位于C3者9例，C4者34例，C5者77例。均符合美國脊髓損傷學(xué)會(ASIA)殘損分級(修改自Frankel分級)［1］制定的標(biāo)準(zhǔn):①SCI損傷平面位于頸段:C3～C5;②損傷程度:不完全性損傷;③殘損分級:B級、C級;④經(jīng)MRI或CT證實(shí)為CSCI。排除標(biāo)準(zhǔn):①損傷平面位于C2以上、C6以下;②完全性損傷;③殘損分級:A級、D級、E級;④伴有嚴(yán)重意識、精神障礙，嚴(yán)重心肺肝腎疾患;⑤既往有肢體骨折及神經(jīng)損傷病史;⑥每周進(jìn)行MOTOmed訓(xùn)練＜5 d。⑥體感SEP檢查N13、N20未引出患者。按患者入院單雙日分為MOTOmed訓(xùn)練組(觀察組)和常規(guī)康復(fù)組(對照組)各60例。兩組年齡、性別、身高、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 MOTOmed運(yùn)動訓(xùn)練方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:針刺、理療、徒手運(yùn)動療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀、電動站立床、平衡訓(xùn)練、中藥、輔以營養(yǎng)神經(jīng)藥物;觀察組同時加用德國生產(chǎn)的MOTOmed運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練下肢，2次/d，每次15～30 min。采用被動訓(xùn)練模式，初始3 d設(shè)定速度2～3 r/min、阻力 4～5 NM，時間 10～15 min，1次/d，若患者無特殊感覺，即疲勞、肌肉酸痛、影響睡眠等不適，以后每日遞增速度、阻力，延長時間至20～30 min，2次/d;患者下肢肌群肌力達(dá)3級以上，采取主動模式進(jìn)行阻力訓(xùn)練。4周為 1個療程，共 8個療程，采用 MOTOmed 713.4/W41a型進(jìn)行床邊訓(xùn)練，能取坐位者采用MOTOmed lette型進(jìn)行訓(xùn)練。

1.3 SEP檢查及觀察方法 SEP檢查采用美國Nicolet肌電圖誘發(fā)電位儀。刺激部位:雙側(cè)腕部正中神經(jīng)，用表面刺激電極，以0.2 ms波寬的方形脈沖波，負(fù)極置于肢體近端，正極置遠(yuǎn)端，刺激強(qiáng)度以拇指出現(xiàn)抽動為宜，整個測試中用恒定電流，刺激頻率2～5次/s，疊加次數(shù) 300次，帶通頻帶 20～3 000 Hz，分析時間100 ms。上肢SEP記錄:記錄電極用1 cm針灸針，安放于C3/C4、C5棘突、鎖骨上窩(Erb's點(diǎn))，參考電極分別放于 FZ、FZ、對側(cè) Erb's點(diǎn)。導(dǎo)聯(lián)組合C3/C4-FZ(記錄N20皮層電位)，C5棘突-FZ(記錄N13頸髓電位)，Erb's點(diǎn)—對側(cè)Erb's點(diǎn)(記錄N9臂叢電位)。下肢SEP記錄:記錄電極用1 cm針灸針，安放于CZ后2 cm，腘窩，參考電極分別放于FZ、膝關(guān)節(jié)外側(cè)。導(dǎo)聯(lián)組合CZ后2 cm-FZ(記錄P40皮層電位)，腘窩—膝關(guān)節(jié)外側(cè)(記錄N6腘窩電位)。質(zhì)量控制:分側(cè)測試，左右兩側(cè)各重復(fù)2次，每側(cè)高度重復(fù)，檢查時患者全身放松，并維持室溫22～25℃，上肢皮溫34℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組康復(fù)前后SEP檢查結(jié)果比較見表1。

表1 兩組康復(fù)前后SEP檢查結(jié)果比較(ms，±s)

表1 兩組康復(fù)前后SEP檢查結(jié)果比較(ms，±s)

注:與對照組4個療程后比較，*P＜0.05;與對照組8個療程后比較，△P＜0.01

組別 N9潛伏期 N13潛伏期 N20潛伏期 N9-N13潛伏期差 N13-N20潛伏期差 P40潛伏期觀察組康復(fù)前 9.55 ±0.71 15.62 ±1.03 23.61 ±1.13 6.08 ±0.65 7.99 ±0.77 7.99 ±0.77 4 個療程后 9.53 ±0.63 14.80 ±1.09* 22.09 ±1.05* 5.27 ±0.67* 7.29 ±0.71* 7.29 ±0.71*8個療程后 9.51 ±0.64 13.61±0.89△ 20.44 ±0.89△ 4.10 ±0.57△ 6.83 ±0.73△ 6.83±0.73△對照組康復(fù)前 9.56 ±0.68 15.63 ±1.07 23.65 ±1.10 6.07 ±0.64 8.02 ±0.75 8.02 ±0.75 4 個療程后 9.55 ±0.67 15.36 ±1.10 22.89 ±1.10 5.81 ±0.69 7.53 ±0.76 7.53 ±0.76 8 個療程后 9.55 ±0.62 14.76 ±0.89 22.00 ±0.90 5.11 ±0.85 7.24 ±0.70 7.24 ±0.70

3 討論

大量臨床研究［5～7］證實(shí)，康復(fù)訓(xùn)練可改善患者肢體運(yùn)動功能，提高患者生活自理能力，有助于患者早日回歸家庭及社會。研究［8］發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷后，功能鍛煉的介入可降低患者致殘率，改善生活質(zhì)量。其功能恢復(fù)是基于損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能的重組和可塑性原理，通過輸入正常的運(yùn)動模式，促進(jìn)患者正常運(yùn)動模式的形成，達(dá)到最大的功能恢復(fù)。MOTOmed智能化肢體運(yùn)動系統(tǒng)是模仿爬行、步行的圓周運(yùn)動，被動運(yùn)動使患者通過意念給大腦傳入信號，將刺激由脊髓上行傳導(dǎo)大腦，當(dāng)患肢肌力增加，稍加用力時儀器的識別系統(tǒng)立即反饋，進(jìn)入助力運(yùn)動模式，由脊髓上行傳導(dǎo)傳入大腦的信號增強(qiáng)，有助于脊髓功能的恢復(fù)。MOTOmed同時具有視覺—生物反饋的作用及重復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，對于軀體運(yùn)動感覺系統(tǒng)來說，在接受某一特定的刺激時產(chǎn)生生物電活動，沖動經(jīng)軀體運(yùn)動感覺通路及各級神經(jīng)中粗大有髓鞘神經(jīng)纖維傳入大腦皮質(zhì)，使其興奮性提高，同時引起相應(yīng)的脊髓反射，改變脊髓運(yùn)動神經(jīng)元突觸興奮。

SEP是指軀體感覺系統(tǒng)在受到外界某一特定刺激后產(chǎn)生的生物電活動，能反映軀體感覺通路及各級神經(jīng)中粗大有髓鞘上行神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能。1973年P(guān)erot首先闡述了SEP對脊髓損傷患者檢查的意義，臨床及實(shí)驗(yàn)研究中SEP作為定位及療效判斷已被國內(nèi)外學(xué)者所采用［9，10］，僅靠臨床體檢及CT、MRI等檢查難以準(zhǔn)確判斷脊髓的神經(jīng)功能。SEP檢查是一項(xiàng)為臨床提供直接了解和評定脊髓神經(jīng)功能情況的輔助檢查方法。SEP診斷脊髓損傷的準(zhǔn)確率達(dá)91.3%［11］。目前主要用于臨床研究的是短潛伏期體感誘發(fā)電位(SLSEP)，其不受意識的影響，具體傳導(dǎo)通路主要沿深感覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)，即由脊髓背根神經(jīng)節(jié)的中樞支傳入脊髓后索，向上達(dá)延髓薄束核及楔束核，換元后交叉至對側(cè)組成內(nèi)側(cè)丘系向上傳導(dǎo)達(dá)丘腦腹后外側(cè)核，交換神經(jīng)元，通過內(nèi)囊達(dá)大腦皮層中央后回。SEP反映從外周感受器、脊髓后索、大腦皮層中央后回等深感覺上行通路傳導(dǎo)功能。任何影響該通路的損傷，理論上均可引起SEP的變化。因此，SEP對感覺神經(jīng)系統(tǒng)的評價(jià)理論上是全面、有效的;同時由于感覺、運(yùn)動神經(jīng)纖維相伴行，損傷常同時累及感覺、運(yùn)動神經(jīng)纖維，因此，可以通過對感覺系統(tǒng)的評價(jià)來間接評判運(yùn)動系統(tǒng)功能。研究［12］發(fā)現(xiàn)，N9系臂叢復(fù)合電位，N13主要源于頸髓后角突出后電位，N20系一級體感皮層原發(fā)反應(yīng)，N20反映皮層神經(jīng)的電活動。上肢SEP可反映臂叢神經(jīng)、頸髓及皮層深感覺傳導(dǎo)通路的完整性及功能狀況。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，CSCI后，出現(xiàn)脊髓灰質(zhì)出血，灰白質(zhì)水腫，髓鞘與軸索間隙增大，神經(jīng)元細(xì)胞體縮小，白質(zhì)脫髓鞘等病理改變［13］，由于神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，神經(jīng)傳導(dǎo)由跳躍式傳導(dǎo)變?yōu)檫B續(xù)性傳導(dǎo)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，N13、N20潛伏期及N9-N13、N13-N20峰間潛伏期差延長，臂叢神經(jīng)未損傷，N9潛伏期正常。隨著康復(fù)治療進(jìn)行，髓鞘再生，頸髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，上肢SEP N13、N20潛伏期及N9-N13、N13-N20峰間潛伏期差均縮短。

本研究結(jié)果顯示，觀察組 N13、N20潛伏期及N9-N13、N13-N20峰間潛伏期差逐漸縮短，且縮短程度明顯優(yōu)于對照組，證實(shí)MOTOmed運(yùn)動訓(xùn)練能明顯改善CSCI患者脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

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