馬木提江·買買提，伊爾潘·賽都拉，唐煒東

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆奎屯435000;2新疆維吾爾自治區(qū)阿圖什市阿扎克鄉(xiāng)衛(wèi)生院;3青海省人民醫(yī)院)

中老年人由于骨質(zhì)疏松等原因，外傷后發(fā)生股骨粗隆間骨折的比例較高，其患側(cè)肢體疼痛、功能障礙，呈明顯外旋畸形［1］。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及 X線平片即可確診，保守治療難以恢復(fù)骨折解剖復(fù)位，手術(shù)治療是其最佳的治療方法，治療原則為手術(shù)復(fù)位固定及術(shù)后功能康復(fù)。采用合理的手術(shù)方法及內(nèi)固定材料對骨折固定牢固性及術(shù)后康復(fù)有重要意義，臨床工作中應(yīng)該首選固定牢固、組織創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)好的內(nèi)固定方法。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定均為常用的內(nèi)固定方法［2］，本文通過對照研究，觀察了抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的療效及對髖關(guān)節(jié)功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年2月～2012年5月的80例股骨粗隆間骨折患者，年齡60～80歲，經(jīng)X線片或螺旋CT診斷確診，患者術(shù)前常規(guī)行體格及凝血四項(xiàng)、傳染病四項(xiàng)、生化全項(xiàng)等檢查，無手術(shù)禁忌證，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤;先天畸形;精神疾病史;股骨陳舊性骨折;代謝性骨病;不能配合研究者。使用分層隨機(jī)抽樣法將患者分為觀察組和對照組各40例，觀察組男17例、女23例，年齡(72.6±5.4)歲，根據(jù) Evans標(biāo)準(zhǔn)分類，其中Ⅱ型8例、Ⅲ型13例、Ⅳ型19例。對照組男15例、女25例，年齡(73.1 ±4.7)歲，Ⅱ型9 例、Ⅲ型10 例、Ⅳ型21例。兩組患者在年齡、性別等方面比較均無顯著性差異。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備，硬膜外麻醉。觀察組患者采用抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，對照組采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。觀察組患者于麻醉后仰臥于牽引床上，并墊高臀部，使患側(cè)肢體適度內(nèi)收內(nèi)旋。在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位。復(fù)位成功后，在大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)上方做一3～5 cm縱行切口，將大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)或者稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，透視下進(jìn)針。選用三棱錐從大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向髓腔方向開口，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下用彈性鉆對入口進(jìn)行擴(kuò)大。在支架上安裝長度合適的髓釘，將髓釘旋入髓腔。于透視機(jī)下觀察，調(diào)整抗旋髓內(nèi)釘深度，并于正中偏下1/3處鉆入螺旋刀片導(dǎo)針。測量所需螺旋刀片的長度，選擇合適的螺旋刀片敲入，鎖定。經(jīng)透視滿意后，擰入尾釘。對照組患者麻醉后取仰臥位，患側(cè)下肢保持伸直牽引狀態(tài)，適度內(nèi)收內(nèi)旋。在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位。骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。在大轉(zhuǎn)子下方2.0～3.0 cm處股外側(cè)做一切口，切口長度及走形由骨折的形態(tài)和內(nèi)固定物的長度決定。在角度導(dǎo)向器導(dǎo)引下將2 mm克氏針鉆入股骨粗隆間，位置在股骨大轉(zhuǎn)子下方2.5～3.0 cm處。于透視機(jī)下觀察，確定導(dǎo)針的位置及深度是否合適。選用動(dòng)力髖螺釘專用鉆沿導(dǎo)針對針道進(jìn)行擴(kuò)大，擰入長度合適的拉力螺釘。根據(jù)骨折的類型選用合適的套筒接骨板，最后擰上釘尾進(jìn)行加壓固定。

1.3 功能訓(xùn)練 所有患者自術(shù)后第2天起，在病床上采用關(guān)節(jié)功能被動(dòng)訓(xùn)練器進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌舒縮鍛煉。術(shù)后第3天開始行坐起活動(dòng)。對患者拍片檢查，內(nèi)固定穩(wěn)定可靠，可行屈髖伸髖及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。對穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)較好患者，術(shù)后2周可行非負(fù)重活動(dòng)。對不穩(wěn)定性骨折患者可視骨折愈合情況而定。

1.4 觀察及療效評定方法 對兩組患者手術(shù)情況及骨折愈合情況進(jìn)行比較。兩組患者術(shù)后均隨訪至少12個(gè)月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者術(shù)后恢復(fù)情況［3］。Harris評分包括疼痛、功能性活動(dòng)、體征表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)范圍(屈曲、內(nèi)收、外展、外旋)等幾個(gè)方面，總分為100分。90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組、對照組手術(shù)時(shí)間分別為(86.7±13.4)、(95.2 ± 12.9)min，術(shù)中出血量分別為(306.6 ±79.4)、(359.5 ±82.5)mL，住院時(shí)間分別為(19.8 ±2.1)、(20.3 ±2.5)d，骨折愈合時(shí)間分別為(11.7 ±1.9)、(12.2 ±1.3)周，兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較，P均＜0.05。兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分見表1。觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)28例、良8例、可2例、差2 例，優(yōu)良率為90.0%，對照組分別為24、5、8、4 及72.5%;兩組優(yōu)良率比較，P ＜0.05。

表1 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

表1 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 功能 疼痛 畸形 運(yùn)動(dòng)范圍 總分觀察組 41.39 ±4.20* 40.50 ±5.20* 4.04 ±0.62 4.28 ±0.46* 89.31 ± 8.91*對照組 39.20 ±3.30 37.00 ±7.10 3.95 ±0.58 4.13 ±0.42 84.65 ±10.39

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的股骨骨折類型，其骨折部位位于股骨頸基底部至小粗隆水平以上［4］。老年患者由于存在骨質(zhì)疏松及自身調(diào)節(jié)能力下降等情況，且往往合并糖尿病、高血壓等心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，治療難度增加。目前主張?jiān)诨颊咦陨項(xiàng)l件許可情況下采取內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)不僅可以穩(wěn)定復(fù)位，改善患者的活動(dòng)能力，還可以顯著減少并發(fā)癥，改善預(yù)后［5，6］?？剐鑳?nèi)釘內(nèi)固定術(shù)屬于中心性固定，其作為一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的功能。不但軟組織創(chuàng)傷小，出血量少，臨床研究顯示其最大的優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)固定穩(wěn)定性高，可有效對抗重力及側(cè)方剪切力［7，8］。動(dòng)力髖螺釘通過滑動(dòng)拉力螺釘和側(cè)方套管鋼板將股骨頭頸段與股骨干固定一體，并應(yīng)用加壓將骨折端的皮質(zhì)緊密對合起來對骨折斷端進(jìn)行固定，鋼板固定在外側(cè)皮質(zhì)，發(fā)揮張力帶的作用，起到防止內(nèi)固定松動(dòng)及髖內(nèi)翻等情況發(fā)生的作用［9，10］，操作簡單，其缺點(diǎn)是手術(shù)過程中對鄰近軟組織及骨膜損傷大，術(shù)中出血量大，對骨折愈合有一定影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對照組，出血量少于對照組，這與以往研究結(jié)果相似，證實(shí)了抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)組織創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)至少12個(gè)月的隨訪，觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.0%，高于對照組的72.5%，提示抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)有助于股骨粗隆間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，這與該內(nèi)固定術(shù)組織創(chuàng)傷小，內(nèi)固定牢固，且可有效對抗側(cè)方位剪切力有關(guān)。研究［11，12］顯示，抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可有效固定骨折斷端，減少骨折端移位、旋轉(zhuǎn)及骨小梁的塌陷等。在股骨粗隆間骨折中，抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)能有效減少髖內(nèi)翻等，從而有利于改善患者髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折手術(shù)時(shí)間短，出血量少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

［1］吳元勇，郭金偉.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折42例分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(11):1243-1244，1247.

［2］Brauer C，Coca P，Cutler D，et al.Incidence and mortality of hip fractures in the United States［J］.JAMA，2009，302(140):1573-1579.

［3］錢明權(quán)，朱國興，陳剛.動(dòng)力髖螺釘聯(lián)合防旋阻擋釘與股骨近端髓內(nèi)釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的對比研究［J］.中國矯形外科雜志，2013，21(10):957-962.

［4］Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:results of a multicentre clinical study［J］.Injury，2008，39(8):932-939.

［5］Darwish FM，Haddad W.Intertrochanteric fracture under an arthrodesed hip［J］.Am J Case Rep，2013，13(14):150-152.

［6］何建平，張樹明，喬林，等.老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定選擇對比研究［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2013，19(3):268-270.

［7］Liu W，Zhou D，Liu F，et al.Mechanical complications of intertrochanteric hip fractures treated with trochanteric femoral nails［J］.J Trauma Acute Care Surg，2013，5(2):304-310.

［8］楊沛彥，李耀鋒，尤元璋.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖型鎖定板治療不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(4):330-333.

［9］胡躍，王子田，周進(jìn)林，等.抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折25例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2013，21(3):237-238.

［10］呂應(yīng)文，任周奎，于金華，等.人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(10):973-974，977.

［11］Zhu SW，Sun X，Yang MH，et al.Long-term outcome of operative management of delayed acetabular fractures［J］.Chin Med J(Engl)，2013，126(14):2699-2704.

［12］童作明，詹道友.人工股骨頭置換術(shù)與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(8):1459-1460，1465.