房 龍 樊艷華* 杜時雨 高 春 廖軍鮮

(1.中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100029;2.中日友好醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京100029)

近年來膽管梗阻發(fā)病逐漸增加，包括各種原因引起的良性梗阻和惡性梗阻。對于膽管梗阻的定位診斷目前多依靠影像學(xué)檢查，并且能夠獲得較為準(zhǔn)確的定位，而對于膽管梗阻的定性診斷仍然存在難點(diǎn)。通過檢測血清CEA、CA199等標(biāo)志物對定性診斷的敏感度和特異度不高。通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)膽管取材進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查完成定性診斷，文獻(xiàn)［1-3］報道結(jié)果并不一致。本研究通過聯(lián)合應(yīng)用多種檢測方法，探討提高膽管梗阻定性診斷準(zhǔn)確率的價值。

1 研究與方法

1.1 研究對象

選取2010年6月至2013年12月因膽管梗阻在中日友好醫(yī)院住院并行ERCP檢查及相關(guān)治療的患者。155例患者包括56例良性膽管梗阻和99例惡性膽管梗阻。入選標(biāo)準(zhǔn):①出現(xiàn)腹痛、皮膚黃染等臨床癥狀;②肝功能異常;③腹部超聲、腹部CT、MRCP等影像學(xué)檢查提示膽管梗阻。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者155例，ERCP前檢測基線血清CEA、CA199，ERCP時選擇膽汁細(xì)胞學(xué)、膽管刷檢細(xì)胞學(xué)、膽管組織活檢等檢查。

1.2 細(xì)胞學(xué)及組織活檢檢查

1)膽汁細(xì)胞學(xué):ERCP中抽取膽管梗阻部位近端膽汁5 mL，細(xì)胞離心機(jī)400 r/min離心5 min，將細(xì)胞成分集中于玻片上直徑0.5 cm范圍內(nèi)，細(xì)胞晾干后用瑞氏染色，專人利用智能醫(yī)學(xué)圖像顯微鏡觀察。膽汁離體2 h內(nèi)完成制片。

2)膽管刷檢細(xì)胞學(xué):ERCP時應(yīng)用膽管細(xì)胞刷在導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)十二指腸鏡活檢孔道到達(dá)膽管梗阻狹窄部位，毛刷伸出保護(hù)鞘于局部來回刷5～6次，將毛刷收回保護(hù)鞘中取出體外，即刻將毛刷于10 mL 0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液中反復(fù)清洗獲得刷檢液。刷檢液離心、制片及染色方法同上述膽汁細(xì)胞學(xué)方法。刷檢液離體2 h內(nèi)完成制片。

3)膽管組織活檢:ERCP時應(yīng)用膽管活檢鉗經(jīng)十二指腸鏡活檢孔道到達(dá)膽管梗阻狹窄部位，取材2～3塊，4%多聚甲醛液固定，送病理科行組織病理檢查。

1.3 細(xì)胞學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)胞學(xué)閱片分為正常、異形細(xì)胞考慮為炎性反應(yīng)、高度異形細(xì)胞考慮為惡性細(xì)胞、癌細(xì)胞4類，前2類報告為陰性、后2類報告為陽性。

1.4 臨床最終診斷

根據(jù)手術(shù)切除或活檢獲得組織病理學(xué)診斷。無組織病理學(xué)診斷者，以臨床診斷和影像學(xué)結(jié)合臨床隨訪結(jié)果(隨訪＞1年)得出最終診斷，若隨訪期間未證實(shí)腫瘤者為良性，隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移等惡性征象或因此死亡者為惡性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法。采用ROC曲線方法確定診斷指標(biāo)的界值，用敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、正確率、約登指數(shù)、Kappa值等評價診斷指標(biāo)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CEA、CA199對膽管梗阻定性診斷的價值

血清CEA在所有病例、良性膽管梗阻病例、惡性膽管梗阻病例的中位數(shù)、四分位數(shù)間距分別為2.97(1.91 ～4.61)ng/mL、2.55(1.70 ～3.11)ng/mL、3.26(1.95～7.00)ng/mL;血清CA199在相應(yīng)組別的中位數(shù)、四分位數(shù)間距分別為143.85(35.69～684.08)U/mL、46.91(13.24 ～ 115.90)U/mL、258.20(74.80 ～1000.00)U/mL。血清CEA、CA199在良性梗阻病例和惡性梗阻病例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，P=0.000)。

采用ROC曲線方法，選取CEA=3 ng/mL、CA199=150 U/mL為分界，分析血清 CEA(≥3 ng/mL)、CA199(≥150 U/mL)對于膽管梗阻定性診斷的敏感度(55.8%、64.2%)、特異度(62.7%、80.4%)、陽性預(yù)測值(73.6%、85.9%)、陰性預(yù)測值(43.2%、54.7%)、正確率(58.2%、69.9%)、約登指數(shù)(0.185、0.446)和 Kappa 值(0.168、0.402)，血清 CA199≥150 U/mL對膽管梗阻定性診斷的預(yù)測意義更大。

2.2 ERCP相關(guān)技術(shù)對膽管梗阻定性診斷的價值

膽管刷檢細(xì)胞學(xué)具有更高的敏感度、陰性預(yù)測值、正確率、約登指數(shù)和Kappa值，對于膽管梗阻定性診斷的意義更大，詳見表1。

表1 膽汁細(xì)胞學(xué)、膽管刷檢細(xì)胞學(xué)、膽管組織活檢對膽管梗阻定性診斷的價值Tab.1 The diagnostic value of bile cytology，bile duct brush cytology and bile duct biopsy for bile duct obstruction

表2 不同方法組合對膽管梗阻定性診斷的價值Tab.2 The diagnostic value of different combination methods for bile duct obstruction

膽管刷檢細(xì)胞學(xué)聯(lián)合膽管組織活檢具有更高的敏感度、正確率、約登指數(shù)。相對于這樣兩種方法組合，3種檢查方法組合并不能進(jìn)一步提高對膽管梗阻定性診斷的價值。

2.3 ERCP相關(guān)技術(shù)結(jié)合血清CEA、CA199對膽管梗阻定性診斷的價值

分析血清CEA≥3 ng/mL、血清 CA199≥150 U/mL的病例中，膽管刷檢細(xì)胞學(xué)聯(lián)合膽管組織活檢對膽管梗阻定性診斷的敏感度(89.4%、83.0%)、特異度(均為100%)、陽性預(yù)測值(均為100%)、陰性預(yù)測值(50.0%、35.7%)、正確率(90.4%、84.5%)、約登指數(shù)(0.894、0.830)、Kappa 值(0.618、0.457)，結(jié)果提示與CA199相比較、對血清CEA≥3 ng/mL的膽管梗阻病例進(jìn)行膽管刷檢細(xì)胞學(xué)聯(lián)合膽管組織活檢，明確診斷的意義更大，可能用于高危人群的術(shù)前篩選。

3 討論

血清腫瘤標(biāo)志物常被用于篩查診斷腫瘤，在消化系統(tǒng)腫瘤(包括胃癌、結(jié)腸癌、膽管癌、胰腺癌)患者中，血清 CEA、CA199常出現(xiàn)不同程度升高。Qin等［1］認(rèn)為膽管癌患者血清CEA質(zhì)量濃度明顯升高，敏感度和特異度分別為68.57%和81.52%。Torzilli等［2］認(rèn)為97%的膽管癌患者血清CA199質(zhì)量濃度增加。但也有報道［3］認(rèn)為膽管結(jié)石引起膽管梗阻、Mirizzi綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺外分泌功能不全等良性疾病均可引起血清CA199質(zhì)量濃度異常升高。是否能夠找到鑒別良惡性疾病的CEA和CA199的分界值存在較多爭論。本研究認(rèn)為膽管良性梗阻和惡性梗阻患者血清CEA、CA199差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清CA199≥150 U/mL對膽管梗阻定性診斷的預(yù)測意義更大。

ERCP膽管內(nèi)取材進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查診斷膽管梗阻的病因是研究熱點(diǎn)。馮明亮等［4］報道39例膽管惡性狹窄病例中膽汁細(xì)胞學(xué)檢查陽性26例、敏感度66.7%，本研究中膽汁細(xì)胞學(xué)對膽管梗阻定性診斷的敏感度為23.0%，膽汁抽取的部位、方式、數(shù)量等因素都會影響檢查結(jié)果。

ERCP檢查能夠準(zhǔn)確地將膽管細(xì)胞刷送達(dá)膽管梗阻狹窄部位、獲取病變處新鮮細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，且刷檢的細(xì)胞數(shù)較膽汁中脫落細(xì)胞多，其細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核染色質(zhì)及核仁保存完好。國外文獻(xiàn)［5-7］報道膽管刷檢細(xì)胞學(xué)檢查對膽管癌診斷陽性率為26.0%～68.8%。張筱鳳等［8］對144例膽管狹窄患者(96例惡性狹窄和48例良性狹窄)進(jìn)行細(xì)胞刷檢，總體準(zhǔn)確率為87.5%。研究結(jié)果的不同可能與刷檢部位、來回刷檢次數(shù)、刷檢細(xì)胞涂片方式、刷檢細(xì)胞保存和制片方法等多種因素相關(guān)。姜虹等［9］將全自動液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)應(yīng)用于ERCP胰膽管刷檢細(xì)胞學(xué)檢查，與傳統(tǒng)涂片方法比較，明顯提高了對膽管系統(tǒng)腫瘤診斷的敏感度和特異度。本研究中ERCP膽管刷檢取材較為簡便，應(yīng)用0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液制備刷檢液，利用細(xì)胞離心機(jī)等制片觀察，對膽管梗阻定性診斷獲得了較高的敏感度(72.0%)、特異度(100%)和正確率(75.6%)。

與細(xì)胞學(xué)檢查比較，膽管組織活檢能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞的病理類型和病理分級做出明確診斷［10］。ERCP下膽管活檢文獻(xiàn)［6］報道陽性率不高。本研究應(yīng)用膽管活檢鉗經(jīng)十二指腸鏡活檢孔道到達(dá)膽管梗阻狹窄部位取材活檢，得到了較高的敏感度、特異度和正確率。

膽汁細(xì)胞學(xué)、膽管刷檢細(xì)胞學(xué)、膽管組織活檢對膽管梗阻定性診斷具有各自不同的局限性，通過3種方法的不同組合是否能夠提高診斷價值也是本研究所關(guān)注的。膽管刷檢細(xì)胞學(xué)聯(lián)合膽管組織活檢對于膽管梗阻的診斷是比較優(yōu)化的組合，其敏感度、特異度、正確率分別為82.2%、100%和84.2%。

對于膽管梗阻的診斷需要參考血清標(biāo)志物和ERCP相關(guān)技術(shù)等多項(xiàng)指標(biāo)，以獲得最佳效果。ERCP前所獲得的血清標(biāo)志物，對ERCP相關(guān)技術(shù)的選擇是否有指導(dǎo)意義也值得進(jìn)一步研究。馮明亮等［4］聯(lián)合檢測膽汁細(xì)胞學(xué)與血清CA199對膽管惡性狹窄的診斷價值，平行試驗(yàn)敏感度89.7%、系列實(shí)驗(yàn)特異性100.0%。本研究選取CEA=3 ng/mL、CA199=150 U/mL為分界點(diǎn)，膽管刷檢細(xì)胞學(xué)聯(lián)合膽管組織活檢對血清CEA≥3 ng/mL膽管梗阻患者的診斷，具有更高的敏感度(89.4%)、特異度(100%)和正確率(90.4%)，與文獻(xiàn)［4］報道一致。

綜上所述，結(jié)合血清CEA、CA199濃度，ERCP下進(jìn)行膽管刷檢細(xì)胞學(xué)聯(lián)合膽管組織活檢對膽管梗阻定性診斷具有明確價值。血清CEA≥3 ng/mL可能用于高危人群的術(shù)前篩選，對于基線血清CEA≥3 ng/mL的膽管梗阻患者建議進(jìn)行膽管刷檢細(xì)胞學(xué)聯(lián)合膽管組織活檢。

［1］ Qin X L，Wang Z R，Shi J S，et al.Utility of serum CA19-9 in diagnosis of cholangiocarcinoma:in comparison with CEA［J］.World J Gastroenterol，2004，10(3):427-432.

［2］ Torzilli G，Makuuchi M，F(xiàn)errero A，et al.Accuracy of the preoperative determination of tumor markers in the differentiation of liver mass lesions in surgical patients［J］.Hepatogastroenterology，2002，49(45):740-745.

［3］ Giulia M，Maria G，Isabella P，et al.Markers of bile duct tumors［J］.World J Gastrointest Oncol，2011，3(4):49-59.

［4］ 馮明亮，孫明軍.膽汁細(xì)胞學(xué)檢查和血清腫瘤標(biāo)志物檢測對膽道惡性狹窄的診斷價值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(7):372-374.

［5］ Yasuhiro K，Hirotaka O，Takahiro N，et al.Usefulness of transpapillary bile duct brushing cytology and forceps biopsy for improved diagnosis in patients with biliary strictures［J］.J Gastroenterol Hepatol，2007，22(10):1615-1620.

［6］ Jailwala J，F(xiàn)ogel E L，Sherman S，et al.Triple-tissue sampling at ERCP in malignant biliary obstruction［J］.Gastrointest Endosc，2000，51(4):383-390.

［7］ Fogel E L，De Bellis M，Mchenry L，et al.Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction:a prospective study［J］.Gastrointest Endosc，2006，63(1):71-77.

［8］ 張筱鳳，王霞，張嘯，等.經(jīng)內(nèi)鏡細(xì)胞刷檢查對膽管惡性狹窄性病變的診斷價值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(1):9-12.

［9］ 姜虹，祁紫娟，杜明，等.全自動液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)在胰膽管病變診斷中的應(yīng)用初探［J］.中華病理學(xué)雜志，2013，42，(4):269-270.

［10］劉振軍，劉斌，牛堅(jiān).肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療:附119例病例分析［J］.臨床誤診誤治，2012，25(4):29-31.