楊 玲 郝曉雯 李 鵬 張澍田

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100050)

食管狹窄是指任何疾病造成的食管腔病理性狹窄，包括感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等導(dǎo)致的良性狹窄和腫瘤導(dǎo)致的惡性狹窄。此外，黏膜環(huán)、縱隔組織的外壓也能造成食管腔狹窄。

食管良性狹窄是一種難治的易復(fù)發(fā)的疾病，臨床癥狀的嚴(yán)重程度主要取決于食管腔的狹窄程度，管腔直徑大于1.9 cm，很少有吞咽困難，管腔直徑小于1.3 cm，常出現(xiàn)吞咽困難。治療方面，包括一般藥物治療、內(nèi)鏡治療(食管擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下狹窄切開術(shù)和全覆膜金屬支架置入術(shù))及外科手術(shù)治療。隨著技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡治療已日益廣泛的應(yīng)用于臨床。臨床研究［1-2］證實(shí)，食管支架置入術(shù)治療食管良性狹窄能取得滿意的效果。有研究［3-5］顯示，高鎳鈦記憶合金全覆膜食管支架置入術(shù)是治療食管良性狹窄的最有效方法之一。然而，隨著食管支架的廣泛應(yīng)用，由此出現(xiàn)的合并癥、尤其是嚴(yán)重的合并癥(消化道大出血、穿孔)，可導(dǎo)致患者死亡，如何能夠防止食管支架的嚴(yán)重合并癥并予以及時(shí)有效的應(yīng)對，真正達(dá)到“微創(chuàng)”治療，引起了學(xué)者的普遍關(guān)注和深入研究。

現(xiàn)對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2010年1月至2014年3月期間的40例食管良性狹窄支架置入術(shù)患者出現(xiàn)的術(shù)后合并癥及處置策略進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

食管良性狹窄支架置入患者40例，均有吞咽困難癥狀。男性33例，女性7例，年齡范圍23～89歲，平均年齡(65±14)歲，食管狹窄長度1～9 cm。狹窄類型:吻合口狹窄23例(食管癌、胃癌術(shù)后);賁門失弛緩4例;反流性食管炎并發(fā)食管狹窄4例;食管病變內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄4例(3例為食管早癌內(nèi)鏡切除術(shù)后;1例為食管息肉電切術(shù)后);外壓所致狹窄2例;食管外疾病放療后食管狹窄1例;藥物性食管炎并發(fā)狹窄1例;Zenker憩室并發(fā)食管狹窄1例(巨大憩室囊合并高位頸段食管狹窄)。詳見表1。

表1 食管良性狹窄類型的構(gòu)成Tab.1 The causes of benign esophageal stricture

1.2 支架材料

全部病例予以鎳鈦合金網(wǎng)狀自膨式食管全覆膜支架(美國威爾遜-庫克醫(yī)學(xué)公司)，支架直徑16～22 mm，支架長度60～180 mm不等。根據(jù)狹窄段長度選擇支架，一般支架的長度上下端各長于狹窄2 cm。

1.3 置入方法

1)術(shù)前準(zhǔn)備:所有病例術(shù)前常規(guī)做內(nèi)鏡檢查、上消化道造影，了解狹窄的部位、長度、狹窄程度、有無食管支氣管瘺。常規(guī)檢查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間，術(shù)前給予解痙鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。

2)全覆膜金屬支架置入術(shù):患者側(cè)臥位，內(nèi)鏡進(jìn)鏡至狹窄口側(cè)端，沿活檢鉗道置入導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)，如果食管嚴(yán)重狹窄，估計(jì)支架推送器無法通過者，于狹窄部行氣囊或探條擴(kuò)張，狹窄兩端黏膜下注射碘油，內(nèi)鏡結(jié)合X線確定狹窄部位及長度，支架兩端各長出病變2 cm，沿鋼絲置入支架，泛影葡胺食管造影證實(shí)支架通暢，位置滿意。

3)術(shù)后處理:術(shù)后禁食禁水24 h。

2 結(jié)果

40例食管良性狹窄患者均成功置入食管支架，一次放置成功。術(shù)后患者吞咽困難均有不同程度緩解。

術(shù)后合并癥及治療方法詳見表2。

表2 支架術(shù)后合并癥的發(fā)生率及構(gòu)成比Tab.2 Incidence rate and constituent of complications

支架移位或脫落12例，移位或脫落次數(shù)22次。處置方法:予以內(nèi)鏡下支架位置調(diào)整或取出。支架上下緣肉芽組織增生9例:其中組織增生致管腔狹窄合并支架取出困難7例，予以球囊擴(kuò)張術(shù)或再次置入食管全覆膜金屬支架于增生狹窄處后擇期再次取出支架;組織增生管腔狹窄合并支架下緣食管黏膜滲血1例，予以取出支架，內(nèi)鏡止血后出血停止;組織增生但無明顯管腔狹窄1例。消化道出血2例:1例為老年女性，食管早癌內(nèi)鏡切除術(shù)后食管狹窄，放置支架后45 d出現(xiàn)黑便，內(nèi)鏡可見支架下緣食管黏膜糜爛滲血(圖1)，給予取出支架，內(nèi)鏡止血后出血停止;1例為支架上緣食管黏膜動(dòng)脈活動(dòng)性大出血，本例患者為高齡男性，食管癌術(shù)后吻合口狹窄，狹窄段長約5 cm，置入80 mm×18 mm全覆膜金屬支架，支架置入術(shù)后20 d出現(xiàn)嘔血，出血量大，內(nèi)鏡下視野不清、止血難度大，患者不能完全配合內(nèi)鏡下止血，給予輸血、擴(kuò)容補(bǔ)液、抑酸、止血治療后出血逐漸停止，但患者出血量大、高齡，發(fā)生消化道出血后5 d死亡。支架內(nèi)食物梗阻2例，予以內(nèi)鏡下取出食物或推入胃腔。呼吸困難不能耐受支架1例，予以支架拔除。食管氣管瘺1例:患者老年男性，食管早癌內(nèi)鏡切除術(shù)后食管狹窄，放置全覆膜金屬支架，術(shù)后2月復(fù)查內(nèi)鏡可見支架上緣組織增生(圖2)管腔狹窄，支架取出困難，支架內(nèi)再次置入1枚全覆膜金屬支架，3周后內(nèi)鏡取出新放置支架，而原支架取出困難，遂支架內(nèi)再次置入1枚全覆膜金屬支架，超出原支架2 cm，10 d后2枚支架全部取出，再次進(jìn)鏡觀察可見食管彌漫性充血水腫，3個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡可見距門齒23 cm處3 mm×4 mm瘺口，放置覆膜支架，4個(gè)月后取出支架，鏡下見瘺口封閉，12 d后因嗆咳復(fù)查內(nèi)鏡可見10 mm×10 mm瘺口(圖3)，嘗試鈦夾及尼龍圈封閉瘺口困難，再次放置支架，5個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)支架脫落，可見8 mm×8 mm瘺口，耙狀金屬夾系統(tǒng)(over-the-scope clinp，OTSC)金屬夾夾閉瘺口。

圖1 支架邊緣食管出血Fig.1 Esophageal bleeding on the edge of stent

圖2 支架上緣肉芽組織增生并管腔狹窄部分支架嵌入增生的組織內(nèi)Fig.2 Tissue hyperplasia on the edge of stent combined with esophageal stenosis，part of the stent embedded in the hyperplasia tissues

圖3 食管氣管瘺Fig.3 Esophageal-tracheal fistula

3 討論

食管是消化管最狹窄的部分。食管良性狹窄全覆膜金屬支架置入術(shù)后的合并癥主要為:支架移位或脫落、支架阻塞、食管出血、穿孔、食管支氣管瘺、吸入性肺炎等，次要的合并癥包括胸骨后疼痛、異物感、反流等。按合并癥發(fā)生的時(shí)間(以支架置入后1周為界)分早期合并癥和晚期合并癥。目前文獻(xiàn)報(bào)道的支架合并癥發(fā)生率不一，結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例分析合并癥及對策如下。

3.1 支架移位或脫落

據(jù)報(bào)道［6-9］，支架移位是較常見的合并癥，發(fā)生率在10.2%～25.9%之間。覆膜支架較裸支架發(fā)生 移 位 率 更 高(25% ～32%)［10］。支架移位或脫落原因可能與狹窄段短、支架置入前對狹窄段過度擴(kuò)張、置入的支架直徑小、覆膜支架較光滑、支架位于食管下段、支架置入后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)食大量冷食或固體食物以及術(shù)后嘔吐有關(guān)。本組12例，發(fā)生率30%。移位或脫落次數(shù)22次，發(fā)生于支架置入后13～90 d不等。為了防止支架移位，應(yīng)根據(jù)狹窄部位及狹窄程度選擇長度和直徑適宜的支架，直徑過小易發(fā)生移位或脫出。兩端為喇叭形的支架可減少術(shù)后移位。目前有學(xué)者［11］研究抗移位支架，但發(fā)現(xiàn)該支架的移位率為13%，臨床尚未推廣應(yīng)用，其價(jià)值需待進(jìn)一步研究。

3.2 支架邊緣肉芽組織增生

食管覆膜支架置入術(shù)后主要表現(xiàn)為支架兩端再狹窄［12］，即食管在支架異物的刺激和局部壓迫下肉芽組織形成及纖維化。有研究［13］顯示肉芽組織的快速生長和支架對食道管壁的剪力是造成組織生長的重要原因。置入金屬支架后，其會(huì)被食管良性狹窄處的上皮覆蓋，一般時(shí)間為4周，纖維組織和黏膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)、壞死等病變。雖然覆膜可以很大程度地遏制肉芽組織的生長，有效地避免了支架狹窄的再復(fù)發(fā)，但支架邊緣仍會(huì)出現(xiàn)肉芽組織增生，瘢痕體質(zhì)者更易發(fā)生。組織增生可導(dǎo)致管腔再狹窄，同時(shí)支架邊緣嵌入增生的肉芽組織內(nèi)，造成支架取出困難，取出過程中極易發(fā)生食管損傷，出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，并大大增加后續(xù)治療的困難。支架取出過早，對于食管狹窄的治療效果難以維持較長時(shí)間，取出過晚，出現(xiàn)肉芽組織增生導(dǎo)致管腔再狹窄及支架取出困難的幾率上升。良性食管狹窄置入支架后需及時(shí)取出支架，以減少肉芽組織過度生長。因此確定支架置入后內(nèi)鏡復(fù)查的最佳時(shí)間間隔、及時(shí)發(fā)現(xiàn)增生組織并予以內(nèi)鏡下治療、適時(shí)取出支架尤為重要。有研究［14］顯示，覆膜支架良性肉芽組織增生常發(fā)生在支架置入后2個(gè)月，有學(xué)者［15］建議每2周行胃鏡或鋇餐監(jiān)測，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并切除增生組織從而減少狹窄復(fù)發(fā)。一旦發(fā)生管腔狹窄，可予以探條/氣囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下微波、激光、氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)治療，無效者，可支架內(nèi)再置入全覆膜金屬支架，壓迫增生的組織，一段時(shí)間后可以拔除原支架。生物可降解支架與體內(nèi)的組織具有良好的相容性，對組織的刺激性小，局部發(fā)生炎性反應(yīng)較輕，同時(shí)支架在體內(nèi)能夠降解，避免了對支架的第2次移除，因此生物可降解支架具有很大的優(yōu)勢。Jeon等［16］推薦利用藥物洗脫支架可阻止肉芽組織增生。本組 9例，發(fā)生率22.5%。其中組織增生致管腔狹窄合并支架取出困難7例，予以球囊擴(kuò)張術(shù)或再次置入食管支架于增生狹窄處后擇期再次取出支架;其中4例再次置入食管支架于增生狹窄處后擇期再次取出支架。

3.3 上消化道出血

出血是支架置入術(shù)后的常見合并癥，研究顯示［8-9，17］支架置入術(shù)后消化道出血率為 11.7% ～30.8%。但致命性出血出現(xiàn)概率小，發(fā)生率為3% ～7%［18-22］。雖發(fā)生率不高，但一旦出現(xiàn)，常導(dǎo)致患者迅速死亡［23］。出血原因包括支架部位縱隔炎性反應(yīng)、支架穿透食管外膜、局部侵蝕［23-25］，但致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)因素和原因尚不完全明確。另外，放射治療是食管支架出血的重要危險(xiǎn)因素，且接受放射線劑量越多合并癥越多。本組1例放射治療后患者食管狹窄置入支架后未發(fā)生出血。本組有2例出現(xiàn)上消化道出血，發(fā)生率5%。

一旦出血，根據(jù)出血量予以相應(yīng)處理，出血量小者，予以口服/靜脈輸注止血藥、局部止血(噴灑止血藥、激光、APC等);出血量較大者，需立即建立靜脈通路，維持有效的循環(huán)血容量，同時(shí)采取止血措施，如灌注冰0.9氯化鈉注射液、球囊壓迫、置入另一支架、動(dòng)脈栓塞等，必要時(shí)手術(shù)治療。這里需要引起關(guān)注的是對于大量出血，內(nèi)鏡操作風(fēng)險(xiǎn)極高，對于生命體征的維護(hù)及氣道的保護(hù)同等重要，且內(nèi)鏡下保持清潔的視野、準(zhǔn)確地找到出血部位及鏡下止血對操作者的技術(shù)要求很高，有時(shí)很困難，必要時(shí)介入栓塞或手術(shù)治療。

3.4 支架內(nèi)食物梗阻致吞咽困難

本組有2例，予以內(nèi)鏡下取出食物或推入胃腔。支架置入后，食物嵌頓可造成進(jìn)食梗阻，與進(jìn)食大量粗長纖維食物、黏性強(qiáng)的食物、大塊狀食物咀嚼不全有關(guān)，因此應(yīng)盡量避免上述食物。

3.5 呼吸困難不能耐受支架

本組1例。本例患者老年男性，吻合口狹窄，支架上緣位于食管入口處，由于無法耐受，故拔除。分析文獻(xiàn)可知，該合并癥較少見，由于食管及氣管的解剖關(guān)系，置入支架后，支架對食管腔的擴(kuò)張、壓迫氣管引起呼吸困難。該合并癥多發(fā)生在支架置入后的1～2周。必要時(shí)取出支架。

3.6 食管氣管瘺

食管氣管瘺較少見，有學(xué)者［9］報(bào)道5.1%的患者出現(xiàn)該合并癥。喇叭形或杯口形支架上端通常比支架中段直徑大4～6 mm，支架端口的擴(kuò)張力最大，對食管壁的機(jī)械刺激損傷較強(qiáng)，可壓迫前方氣管環(huán)狀軟骨，若患者營養(yǎng)不良，損傷不能及時(shí)修復(fù)，或局部感染，易引起食管穿孔，形成食管氣管瘺。馮旭輝等［26］認(rèn)為:支架上緣位于主動(dòng)脈弓或左主支氣管平面引起穿孔機(jī)會(huì)較大，中上段食管選擇直徑不大于18 mm的雙球頭支架為宜，支架置入后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，積極預(yù)防感染，一旦穿孔，及時(shí)再次置入覆膜支架封閉瘺口，或取出支架，暫時(shí)放置鼻十二指腸管。

4 結(jié)論

支架在消化道疾病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，全覆膜金屬支架置入術(shù)治療食管良性狹窄，合并癥較多見，選擇時(shí)應(yīng)慎重考慮，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，術(shù)中準(zhǔn)確定位，置入后密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并恰當(dāng)處理合并癥。

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