李永杰

(北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院，北京 101110)

嬰幼兒心臟術(shù)后常規(guī)經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，保證有效通氣和維持心功能穩(wěn)定［1］。由于嬰幼兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)及先天性心臟病特有的病理生理基礎(chǔ)，使嬰幼兒在氣管插管拔管時(shí)及拔管后一段時(shí)間內(nèi)，嚴(yán)重呼吸異常發(fā)生率為4% ～9%，嚴(yán)重者可能發(fā)生呼吸循環(huán)紊亂，甚至危及生命［2］。為減少氣管拔管時(shí)及拔管后一段時(shí)間內(nèi)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，減輕心臟負(fù)擔(dān)，提高手術(shù)成功率。本研究采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法拔除氣管插管，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選取2009年7月—2012年5月收治于我院心血管外科監(jiān)護(hù)室的心臟術(shù)后嬰幼兒80例，其中男47例，女33例，年齡2/12～28/12歲;體重4～10 kg。室間隔缺損39例，房間隔缺損19例，主動(dòng)脈縮窄4例，肺動(dòng)脈狹窄8例，右室雙出口3例，法洛四聯(lián)征7例;其中12例合并有肺動(dòng)脈高壓。患者均在全麻淺低溫下行心內(nèi)直視手術(shù)，機(jī)械通氣時(shí)間為2～98 h。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、病種、機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院日、2次插管、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2 方法 ① 分組方法。經(jīng)鼻氣管插管行1期心內(nèi)畸形矯治術(shù)的嬰幼兒80例按進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的先后順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組各40例，采用SV-300A型呼吸機(jī)輔助呼吸，達(dá)到撤機(jī)拔管指征后，采取相同的拔管前后干預(yù)措施。②撤機(jī)拔管指征?；颊呱裰厩宄?，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后，無活動(dòng)性出血，無肺部并發(fā)癥，2 h內(nèi)停止使用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑，血?dú)夥治稣?pH 7．35～7．45，PO2≥100 mmHg，PCO2≤45 mmHg，BE ±3)逐步減呼吸機(jī)輔助呼吸次數(shù)至4次后，停用呼吸機(jī)輔助呼吸，予氣管插管內(nèi)吸氧5 L/min 30 min，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓Y(jié)果正常，即可拔除氣管插管。③拔管前后干預(yù)措施。拔管前10 min靜脈注射地塞米松0．2 mg/kg;80～150 mmHg的吸引負(fù)壓充分吸凈呼吸道及口咽部分泌物，抽吸排空胃內(nèi)氣體及液體，開放胃管;拔管后立即予生理鹽水20 mL+慶大霉素4萬U+地塞米松2 mg面罩霧化吸氧8 L/min 20～30 min后改為單純面罩吸氧。④拔管方法。觀察組采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法拔管。將配有壓力表的搶救復(fù)蘇囊連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量8～10 L/min，使儲(chǔ)氣袋充滿氧氣，然后將復(fù)蘇囊與氣管插管連接，順著患者呼吸，于吸氣時(shí)擠壓復(fù)蘇囊給予15～25 cmH2O壓力，同時(shí)在吸氣末屏氣2～3 s后迅速輕柔地拔除氣管插管;拔管后立即予生理鹽水10 mL+腎上腺素0．1 mg+特布他林5 mg+布地奈德1 mg喉頭噴霧;對(duì)照組采用常規(guī)拔管方法拔管，將有側(cè)孔的吸痰管放入氣管插管內(nèi)，邊吸引邊拔除氣管插管。

1．3 觀察指標(biāo) 利用菲利普多功能心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測并記錄患兒拔管即刻及拔管后1 min、5 min、10 min、15 min 的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用±s表示，重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者拔管前后各觀察指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者拔管前后各觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者拔管前后各觀察指標(biāo)比較(±s)

min MAP(mm/Hg)內(nèi)容 n 拔管前 拔管即刻拔管后1 min 5 min 10 min 15觀察組 40 70．46 ±8．69 75．12 ±8．37 70．67 ±8．20 68．45 ±7．26 67．37 ±7．82 67．68 ±7．41對(duì)照組 40 69．37 ±7．88 75．04 ±8．32 67．88 ±7．39 65．48 ±6．39 65．21 ±6．37 64．46 ±6．72 HR(次/min)觀察組 40 128．69 ±27．31 140．67 ±23．61 135．38 ±22．36 126．21 ±22．43 125．34 ±22．40 123．41 ±21．34對(duì)照組 40 130．42 ±24．63 157．41 ±16．68 144．61 ±16．92 141．69 ±16．81 140．51 ±16．21 138．62 ±14．36 SPO2(%)觀察組 40 98．62 ±0．86 94．63 ±0．72 96．82 ±1．24 96．98 ±1．67 97．12 ±1．68 97．92 ±1．64對(duì)照組 40 98．08 ±0．89 91．21 ±0．84 93．61 ±1．40 94．60 ±1．52 94．68 ±1．62 94．90 ±2．32

3 討論

3．1 對(duì)照組氣管插管拔管法對(duì)嬰幼兒血流動(dòng)力學(xué)的影響。從表1可以看出對(duì)照組患者采用常規(guī)邊吸引邊拔管方法拔管MAP、HR拔管即刻明顯升高持續(xù)到拔管后15 min仍高于拔管前水平，SPO2拔管即刻則明顯下降，持續(xù)到拔管后15 min仍低于拔管前水平。其原因在負(fù)壓吸引過程中，邊吸引停止了通氣和供氧，在吸引的同時(shí)也帶走部分氣道和肺泡內(nèi)富含氧氣的氣體，導(dǎo)致吸入氧濃度較低［3］，同時(shí)從吸痰管周圍卷入的氣體量不足，使功能殘氣量下降，致使換氣面積減少，使流經(jīng)肺泡的血液得不到充分的氧合，影響氣體交換，引起低氧血癥。而嬰幼兒心臟術(shù)后早期心功能不穩(wěn)定，加之負(fù)壓吸引刺激使患者不耐受躁動(dòng)出現(xiàn)心率加快，耗氧量增加，體力消耗增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，低氧血癥更為明顯，嚴(yán)重者可心臟驟停。

3．2 觀察組氣管插管拔管法對(duì)嬰幼兒血流動(dòng)力學(xué)的影響。觀察組采用吸氣期正壓通氣膨肺，于呼氣期拔管在整個(gè)拔管期間均未中斷供氧，且減少了吸引對(duì)氣道和咽部的刺激，在拔管期間能夠使患者維持穩(wěn)定的氧合狀態(tài)，保證足夠的功能殘氣量進(jìn)行氣體交換，從而保持SPO2在拔管前基礎(chǔ)水平，從根本上阻止了拔管引起的低氧血癥，使患者順利度過拔管期，避免組織缺氧，兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張吉玲等［4］對(duì)腦外傷患者采用氧氣霧化進(jìn)行吸入治療，有效提高了血氧飽和度，改善了通氣功能。

4 小結(jié)

嬰幼兒心臟術(shù)后采用正壓通氣膨肺加喉頭噴霧法拔管與傳統(tǒng)邊吸引邊拔管方法相比，可有效預(yù)防拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變，改善通氣功能，使患兒在拔管期及拔管后一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，安全度過拔管期，是一種安全的拔管方法。

［1］任海波，許衛(wèi)江，劉彬．心臟術(shù)后血管麻痹綜合征的血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝研究［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(1):100-102．

［2］邱永升，徐慶．嬰幼兒體外循環(huán)中應(yīng)用右美托咪啶對(duì)S-100β蛋白及 NSE 的影響［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(18):3100-3101．

［3］于萍，崔雪．急性阻塞性肺疾病患兒采用不同霧化吸入方式對(duì)血氧飽和度的影響急［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(20):1899-1901．

［4］張吉玲，于進(jìn)超，彭青．顱腦外傷患者應(yīng)用超聲霧化吸入與氧氣霧化吸入對(duì)SPO2影響的觀察及護(hù)理［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25(5A):9-10．