鐘銀珍，鐘惠玉，陳菊蘭

(廣東省五華縣人民醫(yī)院，梅州 514400)

由于新生兒的免疫系統(tǒng)不成熟，各器官功能不完善，容易受到外界環(huán)境及內(nèi)在因素的影響，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群。2012年起我們通過采取集束化的各項(xiàng)措施，對(duì)降低新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生起到較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選取2010年1月—2013年12月我院新生兒科收治的患兒3 118例。按照入院日期，以2012年1月之前收治的新生兒為對(duì)照組;2012年1月之后收治的新生兒為觀察組。對(duì)照組1 535例，觀察組1 583例。納入標(biāo)準(zhǔn):出生1 h～28 d的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn):入院時(shí)已診斷為宮內(nèi)感染的新生兒和診斷有合并感染的新生兒。

1．2 方法 集束化措施

1．2．1 環(huán)境改造

1．2．1．1 重新改造病區(qū)環(huán)境格局 將使用了將近10年的病區(qū)布局進(jìn)行重新改造，將原來的開放式管理變?yōu)閰^(qū)域獨(dú)立、全封閉式管理。嚴(yán)格劃分污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)，避免原來的不同區(qū)域有交叉現(xiàn)象;改變原來的雙通道模式，增設(shè)為三通道:工作人員通道、患者通道和污物通道。增設(shè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、隔離室、家屬探視接待室等。

1．2．1．2 增加配套消毒設(shè)施 各室增加配套雙制空調(diào)、動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)各1臺(tái)、增設(shè)暖箱紫外線消毒燈，改變原來手動(dòng)模式的洗手設(shè)施，配備感應(yīng)水龍頭、干手設(shè)施或干手物品。

1．2．1．3 增加病房面積 擴(kuò)大病房面積，每床占地面積由原來的1．5～2 m2增加到3 m2，床間距不少于90 cm，重癥監(jiān)護(hù)室每床占地面積是一般新生兒床位的2倍以上［1］。

1．2．2 護(hù)理改進(jìn)方法

1．2．2．1 入室人員消毒隔離要求 強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入新生兒室必須洗手、更換隔離衣帽、鞋子及戴口罩。推行使用快速手消毒液，方便醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后進(jìn)行手消毒。每月進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員洗手監(jiān)控及手衛(wèi)生抽查、消毒隔離知識(shí)抽查。

1．2．2．2 加強(qiáng)空氣及物品、儀器消毒 保持空氣流通，通風(fēng)換氣由1次/d增加到2次/d，每次15～30 min;原來單純使用紫外線消毒病房，增加使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行病室空氣消毒，2次/d，每次1 h;每日更換使用中的溫箱蒸餾水;每日用含氯消毒液對(duì)各種暖箱、嬰兒床、治療車、呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療器械進(jìn)行消毒;對(duì)空氣消毒機(jī)過濾網(wǎng)及其他通風(fēng)設(shè)施進(jìn)行擦洗消毒由原來的每個(gè)月1次改為每周1次;強(qiáng)調(diào)一人一床一巾，特殊感染患兒所用器具固定使用，盡量使用一次性醫(yī)療用品。

1．2．2．3 加強(qiáng)呼吸道管理，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 在執(zhí)行氣管插管、吸痰等侵襲性操作時(shí)，要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的消毒滅菌，呼吸機(jī)管道每周更換2次;氣管插管、吸痰管采用一次性物品，不再使用可重復(fù)的管道。按常規(guī)及時(shí)、按需吸痰，每2小時(shí)翻身拍背;從2012年起，執(zhí)行聲門下吸痰;根據(jù)病情盡可能減少機(jī)械通氣時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)產(chǎn)生的冷凝水應(yīng)做到無害化處理，及時(shí)傾倒冷凝水。使用呼吸機(jī)的患兒落實(shí)床頭抬高30°，保持合適的氣囊壓力，防止胃內(nèi)食物反流等。

1．2．2．4 規(guī)范深靜脈置管及外周靜脈穿刺護(hù)理 外周靜脈置管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)格控制留置時(shí)間不超過3 d。從2012年開始，在進(jìn)行深靜脈置管時(shí)，必須由經(jīng)過培訓(xùn)考核獲得專業(yè)資質(zhì)的護(hù)理人員操作。采用最大保護(hù)屏障技術(shù)，制定導(dǎo)管維護(hù)流程，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，做到人人過關(guān)，并建立質(zhì)控記錄，隨時(shí)記錄導(dǎo)管留置情況，做好導(dǎo)管并發(fā)癥的監(jiān)控。

1．2．2．5 加強(qiáng)新生兒皮膚和口腔護(hù)理 在原來常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，每次大便后增加用嬰兒濕毛巾擦洗肛周及臀部，并涂上石蠟油預(yù)防臀紅發(fā)生。對(duì)于需要鼻飼的患兒特別注意口腔清潔，每日用生理鹽水輕輕擦洗口腔2次，同時(shí)注意觀察口腔內(nèi)有無潰瘍或鵝口瘡。

1．2．2．6 加強(qiáng)陪護(hù)管理及感染患者管理 從2012年開始，新生兒科采取無陪護(hù)全封閉式管理，病情穩(wěn)定者，家屬可定期隔窗探視或視頻。對(duì)有感染的患兒進(jìn)行隔離，并嚴(yán)格按照隔離措施實(shí)施。

1．2．3 效果評(píng)價(jià) 醫(yī)院感染發(fā)生情況:根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］。回顧新生兒人口學(xué)資料及醫(yī)院感染資料(醫(yī)院感染個(gè)案登記表及醫(yī)院感染監(jiān)測匯總表)。收集實(shí)施集束化措施前后新生兒醫(yī)院感染的數(shù)據(jù)。

1．3 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用EIPDATA 3．1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與整理，數(shù)據(jù)采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料采用統(tǒng)計(jì)描述。定性資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組新生兒的一般情況 見表1。

表1 兩組新生兒一般情況

2．2 新生兒病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果 集束化措施實(shí)施前后對(duì)新生兒病區(qū)的空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手表面進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測采樣，觀察組共采集標(biāo)本245份，合格241份，合格率為98．36%。對(duì)照組共采集標(biāo)本143份，合格122份，合格率為85．31%。具體見表2。

表2 集束化措施實(shí)施前后病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

2．3 集束化措施實(shí)施前后兩組新生兒醫(yī)院感染發(fā)生情況 觀察組1 583例患兒中，發(fā)生感染29例，占1．83%，對(duì)照組1 583例患兒中，發(fā)生感染56例，占3．6%。具體見表3。

表3 集束化措施實(shí)施前后兩組新生兒醫(yī)院感染發(fā)生情況

3 討論

3．1 集束化措施的特點(diǎn) 集束化措施是指通過集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，以解決臨床復(fù)雜的問題［2］。集束化措施是一種捆綁式護(hù)理模式，避免了臨床護(hù)理中單一的模式，體現(xiàn)了系統(tǒng)性，能夠從各個(gè)環(huán)節(jié)考慮患者的護(hù)理需求，并提供整體的護(hù)理服務(wù)。近年來，該項(xiàng)措施被廣泛地應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室，用于解決各類導(dǎo)管相關(guān)性感染的問題。有報(bào)道顯示，應(yīng)用集束化措施有效降低了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率［3-4］;Pronovost等［5］通過采取針對(duì)性的集束化措施降低了中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究一致。

3．2 新生兒住院環(huán)境質(zhì)量及人員管理對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染的重要性 新生兒居住環(huán)境是影響感染的重要因素，空氣質(zhì)量在新生兒感染中起重要作用。合理的環(huán)境布局，及適宜的溫濕度、保持一定的空氣流通，能有效減少病房的細(xì)菌及病毒的生長［6］。表2顯示，實(shí)施集束化措施后，空氣、物品表面的消毒合格數(shù)上升。主要是因?yàn)榧訌?qiáng)了空間的設(shè)置，降低病床密度，流通區(qū)域的合理化建設(shè)以及環(huán)境的消毒，從而有效地降低了外源性感染的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離意識(shí)及依從性是減少醫(yī)院感染的關(guān)鍵［7］。包括洗手、操作的無菌觀念依從性。本研究顯示，通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員的洗手監(jiān)控及消毒隔離制度執(zhí)行監(jiān)督，是預(yù)防醫(yī)院感染的有效措施。定期對(duì)新生兒的環(huán)境進(jìn)行優(yōu)化，加上嚴(yán)格的消毒措施，能在一定程度上降低新生兒的醫(yī)院感染［8］。

3．3 加強(qiáng)管道護(hù)理是降低醫(yī)院感染的有效措施 接受侵襲性操作(使用呼吸機(jī)、吸痰、鼻飼、靜脈置管)的患兒大多數(shù)是早產(chǎn)兒、低體重兒，主要原因除與新生兒基礎(chǔ)疾病有關(guān)外，還與氣管插管后空氣未經(jīng)鼻腔的過濾和濕潤而直接吸入氣管，使呼吸道黏膜分泌及纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙，加之吸痰過頻，使呼吸道黏膜屏障功能降低有關(guān)［9］。另外，插管過程也可把鼻腔、喉部的細(xì)菌帶到氣管而繼發(fā)感染［10］。因此，加強(qiáng)各種管道的護(hù)理能有效降低院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。本研究顯示，實(shí)施集束化措施后，新生兒各部位的感染率均下降。同時(shí)，研究顯示，新生兒機(jī)械通氣時(shí)間縮短，能有效減少呼吸道感染的發(fā)生，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。因此，減少有創(chuàng)治療及縮短置管時(shí)間是降低醫(yī)院感染的有效措施之一。

4 小結(jié)

新生兒是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群，除了與新生兒的免疫缺陷有關(guān)之外，還與環(huán)境及各項(xiàng)治療手段密切相關(guān)。尤其是早產(chǎn)兒、高危兒，其接受的各項(xiàng)侵襲性操作的機(jī)會(huì)增大，導(dǎo)致發(fā)生感染的機(jī)會(huì)增加。集束化措施是一種基于循證的護(hù)理方法，從疾病的病因、病理考慮患者護(hù)理需求，著重護(hù)理重要環(huán)節(jié)管理來解決患者的護(hù)理問題。在新生兒的醫(yī)院感染預(yù)防中，科學(xué)的環(huán)境、物品管理、人員管理、導(dǎo)管護(hù)理和患兒管理能有效地降低新生兒的醫(yī)院感染的發(fā)生率。

［1］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)．關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知［EB/OL］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號(hào)．http://www． moh． gov． cn/yzygj/s3593/200804/e19e4448378643a09913ccf2a055c79d．shtml

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