李 峰，張偉群，陳莉萍

(上海市民政第三精神衛(wèi)生中心，上海 200435)

慢性精神病患者存在病程遷延，治療效果不理想，需要較長時(shí)期地滯留在醫(yī)院里接受常規(guī)的治療。由于精神科的特殊原因和病區(qū)環(huán)境，患者的各種社會(huì)活動(dòng)受到限制，自主的生活權(quán)利被服從病區(qū)管理的義務(wù)所代替，患者的各種活動(dòng)都需要在醫(yī)務(wù)人員的安排下進(jìn)行，變得缺乏主動(dòng)性，意志要求減退，興趣喪失，社會(huì)功能退化，形成了住院綜合征［1］。生理、心理逐漸趨于慢性衰退，健康不佳時(shí)的自理需求成為精神障礙患者的主要需求?；颊叽蟛糠植淮嬖诿黠@或嚴(yán)重的軀體疾病，卻主觀表現(xiàn)出無力、乏力或整體自我感覺差，以疏懶為主要臨床癥狀。奧瑞姆自理模式的部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持教育系統(tǒng)在護(hù)理工作中的應(yīng)用顯得尤為重要，護(hù)士在患者現(xiàn)有的自理能力基礎(chǔ)上，幫助患者補(bǔ)償其不足，改變其疏懶行為，同時(shí)幫助其克服自理的缺陷性，從而提高患者的自理能力。護(hù)士不應(yīng)無原則地包攬患者全部的自理活動(dòng)，也不能找借口把護(hù)理工作推給患者和家屬完成。自理模式指導(dǎo)護(hù)士科學(xué)的評估患者的自理需要、自理能力和基本條件因素，合理設(shè)計(jì)護(hù)理系統(tǒng)，安排護(hù)理計(jì)劃;能促進(jìn)個(gè)體對自己健康的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者及其家屬共同參與護(hù)理活動(dòng)，增強(qiáng)患者自護(hù)能力，成為恢復(fù)、維護(hù)和促進(jìn)健康的主體［2-3］。

1 對象與方法

1．1 對象 采用目的抽樣法，選取2012年10月—2013年10月收治于我院的衰退期慢性精神分裂癥患者42例，男30例，女12例，年齡31～64歲，平均年齡(49．5 ±10．1)歲，平均病程(12．9 ±5．6)年。文化程度:小學(xué)5例，初中26例，高中及中專10例，大學(xué)3例;用藥情況:服用利培酮28例，平均劑量(5．57±2．35)mg/d;服用氯氮平20例，平均劑量(12．4±5．0)粒/d;服用氯丙嗪 16例，平均劑量(137．5±85．5)mg/d;二級護(hù)理，所有患者初次發(fā)病前均生活正常。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷為精神分裂癥，以疏懶為主要臨床癥狀2年以上，社會(huì)功能嚴(yán)重受損，均為精神殘疾;經(jīng)過醫(yī)院系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練;四肢活動(dòng)度自如，無嚴(yán)重軀體疾病;通過評估并由患者及其家屬自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):精神癥狀發(fā)作;生命體征異常;患者或家屬提出終止該協(xié)議;患者外診請假出院期間。

1．2 倫理要求 奧瑞姆指出，護(hù)理的特殊要點(diǎn)就是關(guān)心人的自理需要，護(hù)理的目的就是幫助個(gè)體維持、促進(jìn)和恢復(fù)自理能力，以改善生活和健康狀況，從疾病和損傷中康復(fù)，積極有效地應(yīng)付、處理疾病和創(chuàng)傷對個(gè)體的沖擊［4］。遵循知情同意的原則，在該護(hù)理活動(dòng)實(shí)施前，對患者監(jiān)護(hù)人及患者本人說明研究目的和方法，告知其在活動(dòng)過程中有權(quán)隨時(shí)終止或退出，不參加、終止或退出活動(dòng)不會(huì)對其本人有任何不利，整個(gè)活動(dòng)過程均由固定指派的15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師帶領(lǐng)，保證患者自身安全。42例患者均由患者本人及監(jiān)護(hù)人簽字。患者精神殘疾，主要表現(xiàn)為陰性癥狀，消極因素占主導(dǎo)地位，疏懶使其日常生活能力表現(xiàn)為明顯下降。但患者對戰(zhàn)勝疾病、重返家庭和重返社會(huì)有堅(jiān)定的要求，患者及家屬都存在進(jìn)行患者自我護(hù)理的需求［5］。

1．3 方法

1．3．1 評估患者疏懶狀態(tài) 個(gè)人衛(wèi)生差，衣著不整、骯臟;每天睡眠時(shí)間較長，不督促一直坐著、躺著、趴著睡覺;非督促無任何運(yùn)動(dòng)或行動(dòng)緩慢;不主動(dòng)參加集體活動(dòng);不愿和周圍人接觸交往，疏遠(yuǎn)親友，回避社交;意志減退，對周圍活動(dòng)不感興趣，自覺無能為力，不遵守作息時(shí)間，難以完成簡單任務(wù)。

1．3．2 自護(hù)模式實(shí)施過程 依據(jù)患者的臨床癥狀，床位醫(yī)師對患者的臨床評估、精神科護(hù)士觀察量表評分結(jié)果，在全院篩選出符合條件的42例患者，每4～5例為1組，分為部分補(bǔ)償性護(hù)理和支持教育2個(gè)階段實(shí)施。

1．3．2．1 部分補(bǔ)償性護(hù)理總體條目分6個(gè)階段逐步實(shí)施:第1階段，護(hù)士長與患者及其監(jiān)護(hù)人簽訂協(xié)議。第2階段，進(jìn)行疾病有關(guān)知識(shí)的宣教，一定程度上改變患者對自身疾病的認(rèn)知，樹立信心。第3階段，從行為上逐步改善患者的疏懶狀態(tài)。首先培養(yǎng)患者簡單的軀體自理行為，以行走、吃飯、穿衣、梳頭、刷牙、洗澡和如廁為主。其次培養(yǎng)患者工具性日常生活行為，以洗衣、整理衣物、鋪床、參加廣播操、唱歌、擦桌、掃地和拖地為主。在這一階段要做好進(jìn)一步的引導(dǎo)和解釋。第4階段，讓患者體會(huì)疏懶改變后的自我認(rèn)同感。讓患者學(xué)會(huì)并掌握人際交往技巧，每天觀看電視新聞并交流感受，與家庭成員計(jì)劃出院后的生活安排，關(guān)心自己的進(jìn)步，努力完成計(jì)劃任務(wù)。從行為上促進(jìn)患者對外界事物的關(guān)心與興趣，減少社會(huì)退縮，適應(yīng)環(huán)境，產(chǎn)生主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)的責(zé)任性和計(jì)劃性。第5階段，培養(yǎng)社會(huì)功能，讓患者意識(shí)到疏懶改變后的社會(huì)責(zé)任。對有條件的家庭，安排患者請假出院，在家屬監(jiān)護(hù)下，分擔(dān)家務(wù)，討論家庭事務(wù)，照顧子女或父母，盡家庭角色職能。以上5個(gè)階段均以患者能夠完全獨(dú)立完成階段項(xiàng)目為培養(yǎng)目標(biāo)，經(jīng)評估后，進(jìn)行下1個(gè)階段，保持5個(gè)階段的連續(xù)性。每個(gè)階段主要以手把手督促指導(dǎo)的形式開始，且堅(jiān)持每日數(shù)次，結(jié)合適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，持之以恒，加以督促。在整個(gè)過程中，要求職工態(tài)度和藹，使患者保持自尊，讓患者自主完成每天計(jì)劃。發(fā)現(xiàn)患者有不配合情況時(shí)，及時(shí)詢問患者原因，解除患者的顧慮;若是軀體原因應(yīng)立即停止并做好相應(yīng)護(hù)理，要求患者每天向職工正確表達(dá)自己的感受。

1．3．2．2 支持教育疏懶是慢性精神病患者的主要癥狀，產(chǎn)生這一癥狀的主要原因是對自己疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，此時(shí)護(hù)士結(jié)合針對患者的部分補(bǔ)償性護(hù)理，給予患者心理和行為上的支持。責(zé)任護(hù)士每周應(yīng)根據(jù)患者情況給予患者及家屬有關(guān)健康宣教，共同維持患者的學(xué)習(xí)功能。從患者的每一點(diǎn)進(jìn)步上，鼓勵(lì)患者，增加患者的成功感和自信心，在接觸過程中，注意消除患者的羞恥感，指導(dǎo)患者和家屬增加對精神疾病的正確認(rèn)識(shí)，護(hù)理和治療在疾病的不同時(shí)期所起的作用，常見不良反應(yīng)及常規(guī)應(yīng)對方法。指導(dǎo)患者藥物管理技能和患者的疾病癥狀自我監(jiān)控技能，當(dāng)病情出現(xiàn)波動(dòng)或復(fù)發(fā)先兆癥狀時(shí)，能及時(shí)向醫(yī)師和護(hù)士報(bào)告，提出自己的治療要求。自我護(hù)理的指導(dǎo)，在患者自我護(hù)理過程中，每天給予患者溝通、督促、指導(dǎo)、鼓勵(lì)、評價(jià)和調(diào)整，鼓勵(lì)家屬經(jīng)常來醫(yī)院看望，給予患者心理上的安慰支持。請假出院期間，要求患者保持在院期間的生活主動(dòng)性，不對患者生活包攬。鼓勵(lì)患者培養(yǎng)自己的興趣愛好，選擇性地參加康復(fù)科集體活動(dòng)，如體育活動(dòng)、手工活動(dòng)和學(xué)習(xí)樂器演奏，增強(qiáng)患者的體質(zhì)，培養(yǎng)患者的情趣，學(xué)會(huì)或恢復(fù)與人交往能力。實(shí)行半開放管理制度，每周4次，在指定區(qū)域自由活動(dòng)，也可以在家屬陪同下到院外活動(dòng)，根據(jù)病情實(shí)行周末度假或每月度假，使患者思維活動(dòng)擴(kuò)展，鍛煉其接觸社會(huì)和適應(yīng)社會(huì)的能力。

1．4 評估工具 本研究采用1965年Honigfeld編制的護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIE)，適用于住院的成年精神病患者，特別是慢性精神病患者［6］。該量表共有30項(xiàng)，每項(xiàng)為一描述性短語。結(jié)果分析共4部分，因子分、總積極因素、總消極因素和病情總估計(jì);共7類因子分，分值越高，表示對應(yīng)因子狀態(tài)越明顯;總積極因素分值越高，病情越輕;總消極因素分值越高，病情越重。病情總估計(jì)分值越高，病情越輕。入組時(shí)和6個(gè)月后分別采用該量表評估患者。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 患者前后NOSIE因子分比較 見表1。

表1 患者前后NOSIE因子分比較(分，n=42，±s)

表1 患者前后NOSIE因子分比較(分，n=42，±s)

NOSIE 入組時(shí) 6個(gè)月 t值 P值社會(huì)能力 27．52±7．12 33．29±4．28 4．70 ＜0．01社會(huì)興趣 15．57±8．16 24．48±9．42 4．99 ＜0．01個(gè)人整潔 16．38±7．25 24．71±6．91 5．43 ＜0．01激惹 14．05 ±7．49 7．26 ±4．48 -7．76 ＜0．01精神病表現(xiàn) 8．76 ±5．04 2．81 ±3．22 -9．45 ＜0．01退縮 9．43 ±4．58 4．98 ±4．12 -12．67 ＜0．01抑郁 4．43 ±2．63 1．95 ±1．95 -7．29 ＜0．01總積極因素 59．57 ±12．48 82．52 ±15．38 7．20 ＜0．01總消極因素 35．90 ±11．91 14．48 ±9．34 -15．52 ＜0．01病情總估計(jì) 151．67 ±17．15 195．62 ±21．36 12．76 ＜0．01

2．2 患者前后疏懶狀態(tài)情況 見表2。

2．3 患者前后睡眠狀態(tài)情況 見表3。

2．4 患者前后活動(dòng)情況 見表4。

表2 患者前后疏懶狀態(tài)情況 (n=42)

表3 患者前后睡眠狀態(tài)情況

表4 患者前后活動(dòng)情況

2．5 復(fù)發(fā)率 住院精神分裂癥患者在持續(xù)服藥的基礎(chǔ)上，經(jīng)過奧瑞姆自理模式的訓(xùn)練，6～12個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)率為0，患者已經(jīng)形成了積極的心態(tài)，促使他們努力做健康人的行為，自認(rèn)為與其他疏懶患者不同。42例患者中，2例已經(jīng)出院，并未出現(xiàn)病情反復(fù)和再入院現(xiàn)象，隨訪顯示，家庭和睦，完全回歸家庭。6例處于周末度假2 d，1例處于月末度假7 d，其余患者消極因素均減弱或較少發(fā)生，積極因素明顯提高，臨床表現(xiàn)為日常生活中沒有過分疏懶現(xiàn)象，情緒樂觀，主動(dòng)關(guān)心周圍人和事，參與周圍事物，一定程度上恢復(fù)自信心，增強(qiáng)了自尊心，改善了人際關(guān)系，家屬滿意度明顯提升，提高了醫(yī)患之間的依靠和信任。同時(shí)，以他們?yōu)榘駱?，結(jié)合患者疏懶狀況的改善，提高了部分患者和家屬對參與其中的興趣和要求。由于精神病患者的病程是一個(gè)長期遷延的衰退過程，疏懶性的降低有待護(hù)理上的進(jìn)一步觀察及探討。此外，由于精神病的特殊性，本研究中，患者疏懶行為的改變僅限于一般的日常生活，復(fù)雜的疏懶性行為，如學(xué)習(xí)行為和自我改進(jìn)行為等均須系統(tǒng)的行為認(rèn)知治療及其他治療才能得以改變。

3 討論

3．1 慢性精神分裂癥患者護(hù)理的特點(diǎn)及現(xiàn)況 慢性精神分裂癥患者的總病程均在2年以上，在臨床護(hù)理中，由于長期患病，以疏懶為主要癥狀之一，受到患者家屬及護(hù)理人員的過度照料，才能使其基本生活質(zhì)量得到保障，以致患者在生活主動(dòng)性方面有所降低，精神癥狀逐漸強(qiáng)化，缺乏自知力，不承認(rèn)有病，認(rèn)為自己的病態(tài)行為都是正確合理的;又都不臥床，活動(dòng)自由，決定了護(hù)理工作的特點(diǎn)和難度［7］。一般來說，護(hù)理人員應(yīng)針對精神病患者的不同情況，采取與之相適應(yīng)的護(hù)理措施。慢性精神分裂癥患者主要護(hù)理問題有生活疏懶，睡眠情況異常，缺少活動(dòng)，不知料理，飲食無節(jié)制，治愈率低，病程長，藥物治療無明顯療效。表1顯示，實(shí)驗(yàn)后患者的精神癥狀明顯改善;表2和表3顯示，患者睡眠情況、活動(dòng)情況和各疏懶因子均有明顯改善。

3．2 對不同疏懶狀態(tài)的精神分裂癥患者采用不同的護(hù)理措施 常規(guī)精神科護(hù)理中，患者表現(xiàn)出自理能力部分缺失，既往獲得的能力減退，隨著病情的發(fā)展，臨床表現(xiàn)的疏懶程度也不同，表現(xiàn)方式也不同。為保護(hù)患者安全和護(hù)理人員的自身保護(hù)意識(shí)，工作中多數(shù)以督促協(xié)助完成患者的基本生活和基本治療為常規(guī)，反而增加了患者的衰退速度，疏懶狀態(tài)表現(xiàn)明顯，患者的生活能力和社會(huì)功能趨于減退，意志活動(dòng)缺乏，對自身生活質(zhì)量要求減低，認(rèn)為自己不能干任何事，不愿去做最基本的事情。因此，運(yùn)用奧瑞姆自理理論中的部分性補(bǔ)償護(hù)理來護(hù)理患者，針對患者疏懶程度動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)的宣教，護(hù)理人員有重點(diǎn)的進(jìn)行護(hù)理，分階段改變患者的疏懶習(xí)慣，從自理生活的每一個(gè)細(xì)節(jié)糾正，使患者找回遠(yuǎn)期記憶，逐步恢復(fù)遠(yuǎn)期生活習(xí)慣，使患者的生活自理能力顯著提高，提高患者的自信心。

3．3 支持教育系統(tǒng)在改變慢性精神分裂癥患者疏懶狀態(tài)中的應(yīng)用 精神病患者的疏懶一定程度上是由于患者的錯(cuò)誤認(rèn)知決定的。對他們而言，疏懶不僅僅是一種行為，更是一種心態(tài)的表現(xiàn)。臨床護(hù)理結(jié)合奧瑞姆部分性補(bǔ)償性護(hù)理，給予患者心理和行為上的支持教育，且支持來源于醫(yī)務(wù)人員和家庭成員以及社會(huì)力量的幫助，給予患者各種肯定、鼓勵(lì)和支持，讓患者在行為改變和自知力改變上交錯(cuò)提高。讓患者認(rèn)識(shí)到自己的疏懶，以及疏懶帶來的不良后果，主觀意識(shí)上要改變自己的疏懶行為，從而在行動(dòng)上努力完成護(hù)理計(jì)劃，持續(xù)改善疏懶狀態(tài)。

4 小結(jié)

約25%精神分裂癥患者治療后能完全康復(fù)［8］。而大多數(shù)患者則或多或少殘留部分癥狀，常常導(dǎo)致自理缺陷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［9］。奧瑞姆自理模式，強(qiáng)調(diào)自理的概念，認(rèn)為自我護(hù)理是人類為保證生活，維持和促進(jìn)健康的完整性而創(chuàng)造和采取的行為，根據(jù)個(gè)體自理缺陷程度給予3種護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)［10］。運(yùn)用奧瑞姆自理模式對慢性精神分裂癥患者的自護(hù)能力進(jìn)行評估，本研究中慢性精神分裂癥患者的生活疏懶為主要癥狀。我們針對病情設(shè)立計(jì)劃，制定階段性康復(fù)指導(dǎo)作業(yè)，根據(jù)患者及家屬的個(gè)體心理需求和接受能力進(jìn)行健康指導(dǎo)，康復(fù)督導(dǎo)，從護(hù)理角度，根據(jù)護(hù)士觀察量表的評價(jià)，患者在實(shí)驗(yàn)前后疏懶狀態(tài)均有明顯改進(jìn)，表現(xiàn)為日常生活自理能力明顯提升，社會(huì)能力、社會(huì)興趣和個(gè)人整潔得到提高，改變了行動(dòng)遲緩的程度，主要表現(xiàn)為總積極因素增強(qiáng)，總消極因素減弱，增加了患者的自信心，以積極樂觀的態(tài)度面對疾病，使患者的行為逐漸接近正常人。首先從生活上自理，然后恢復(fù)或增加患者的自制力，產(chǎn)生自己獨(dú)立的思想及家庭社會(huì)責(zé)任感，定位家庭和社會(huì)角色，同時(shí)給其他家屬及患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心。在半封閉管理的精神病房中，奧瑞姆自理理論對削弱患者的疏懶狀態(tài)具有重要的指導(dǎo)意義。

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