高浩騫，虞文魁，李 寧，黎介壽

0 引 言

多尿是重癥病房常見的臨床并發(fā)癥。多尿發(fā)病時大量的水分、電解質(zhì)丟失常加重患者的病情。多尿的常見病因有急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)多尿期［1］、尿崩癥［2］、高滲透性利尿［3］及水腫回吸收［4］等。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有些重癥患者在病情趨于穩(wěn)定、病程進(jìn)入恢復(fù)期存在無明顯誘因的突發(fā)多尿現(xiàn)象，無論臨床表現(xiàn)還是治療方案均與以上常見的多尿病因不同。目前重癥患者恢復(fù)期突發(fā)多尿的相關(guān)研究報(bào)道較少，其發(fā)病的臨床與治療特點(diǎn)值得探討。本文回顧性分析2006年1月至2013年6月在我院ICU住院病程中多尿患者的臨床資料，并分析其多尿的臨床與治療特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 對象篩選 收集2006年1月至2013年6月我院ICU多尿患者的資料。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡16～75歲;體重40～80kg;24h尿量＞45mL/kg，且持續(xù)時間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn):多尿期間及多尿前24 h液體出入正平衡＞1500 mL/24 h;多尿期間及多尿前24 h內(nèi)使用利尿劑;組織液體重分布致水腫回吸收;ARF多尿期;尿崩癥;高滲性利尿;既往有慢性腎病史;資料不全無法分析。

1.2 觀察指標(biāo) 一般指標(biāo):整個病程中心率、血壓、精神神志等;入ICU后24 h、每隔3天24 h、多尿發(fā)生后24 h的急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)評分。多尿特征性指標(biāo):多尿期間每小時尿量;整個病程中24 h尿量;多尿發(fā)病時間;多尿持續(xù)時間。實(shí)驗(yàn)室檢查(多尿發(fā)生前、多尿高峰、多尿痊愈后各連續(xù)3 d的檢驗(yàn)結(jié)果):血常規(guī)、血生化、動脈血?dú)?、血滲透壓;尿常規(guī)、尿生化、尿滲透壓。治療方案:整個病程中24 h液體入量;靜脈補(bǔ)液量調(diào)整的時機(jī)。

1.3 激素治療 在本組患者進(jìn)行補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡基礎(chǔ)上，其中6例患者給予垂體后葉素微量泵持續(xù)泵入治療。以是否使用垂體后葉素治療分為激素治療組和非激素治療組，激素治療組患者根據(jù)前1 h尿量逐步增加垂體后葉素用量，記錄激素用量與1 h尿量間關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量檢測結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，所有結(jié)果比較均采用t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 篩選入組 2006年1月至2013年6月我院ICU多尿患者共計(jì)514例，其中多尿病因診斷為ARF 172例、高滲性利尿68例、水腫回吸收55例、尿崩癥43例，考慮可能存在的醫(yī)源性影響，再排除既往慢性腎病史者92例，多尿期間及多尿前24 h液體出入正平衡＞1500mL/24h共32例，多尿期間及多尿前24h內(nèi)使用利尿劑27例;回顧時病例資料不全10例。剩余15例納入研究，男11例、女4例，年齡(39.5±11.0)歲，入 ICU 時平均體重(64.4 ±10.3)kg。收住ICU病因:交通事故傷9例、腹部手術(shù)后并發(fā)癥4例、刀刺傷1例、墜落傷1例。全部15例患者在入住ICU后都發(fā)生發(fā)展至MODS，其中急性肺損傷(acute lung injury，ALI)11例、ARF 7例，急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)2例、急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)3例、急性胃腸功能障礙(acute gastrointestinal dysfunction，AGD)3例，凝血功能障礙(coagulation diaorders，CD)5例。經(jīng)治療后15例全部治愈。

2.2 一般情況 入ICU后24 h APACHEⅡ評分為(24.3 ±5.7)分，且最低值為18 分;MODS 評分(12.7 ±2.5)分。需呼吸機(jī)支持者9例、需連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療者5例、需膽紅素吸附者1例;多尿發(fā)病后24 h APACHEⅡ評分為(16.1 ±5.5)分，MODS 評分為(8.4 ±3.0)分，無患者需要CRRT及膽紅素吸附治療，1例患者需繼續(xù)以呼吸機(jī)輔助呼吸，且呼吸機(jī)參數(shù)由入ICU時氧濃度60%降至45%、支持壓力22降至15cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)、呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)PEEP 9降至5cmH2O。

以隱性失水平均為800mL/d計(jì)算出量［5］，統(tǒng)計(jì)15例患者多尿發(fā)病前3d至多尿后17d液體出入平衡情況見圖1a?？梢姸嗄虬l(fā)病前3d及多尿第1天液體出入為負(fù)平衡，多尿第2、3天為正平衡，此后多尿病程中多為平衡狀態(tài)。多尿發(fā)病前3d至多尿后17 d 24 h入量及尿量趨勢見圖1b。發(fā)病前每天入量＜3000mL，尿量在正常水平，發(fā)病第1天尿量急劇上升，補(bǔ)液量隨之增多，發(fā)病前2周總體尿量變化不明顯。

圖1 15例多尿患者發(fā)病前后液體平衡及尿量趨勢Figure 1 15 cases of patients'fluid balance and urine volume trend before and after polyuria

2.3 檢驗(yàn)指標(biāo) 本組患者多尿前3 d、多尿期間、多尿痊愈后3 d的尿量、尿比重、血電解質(zhì)、酸堿狀況、血尿素、肌酐以及血、尿滲透量、自由水清除率統(tǒng)計(jì)見表1。結(jié)果表明，本組病例在多尿發(fā)病后尿量、尿鈉、尿鉀、尿滲透壓顯著升高，尿比重顯著降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);血鉀顯著降低，血鈣顯著升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);心率、血壓、血pH值、血滲透壓及血肌酐、尿素氮前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。多尿發(fā)病時血肌酐(101±22)μmol/L、血鉀(2.7±0.4)mmol/L，且排出尿液為低滲、低比重。

2.4 激素治療 以后葉素治療患者在多尿病程中的尿量、補(bǔ)液量、補(bǔ)鉀量及多尿持續(xù)時間見表2。多尿病程中激素治療組的尿量、補(bǔ)液量及補(bǔ)鉀量和非激素治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而2組的多尿持續(xù)時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

激素治療組患者根據(jù)上1 h尿量由小劑量逐步增加泵入垂體后葉素藥量，統(tǒng)計(jì)調(diào)整藥量各時間點(diǎn)前后1 h尿量，并繪制其與垂體后葉素單位時間用量(U/L)關(guān)系，見圖2。6例患者隨著激素單位時間用量的增加，全部出現(xiàn)尿量顯著減少的表現(xiàn)，單位時間藥量低于(0.74±0.33)U/h時，隨著藥量的增加1h尿量并未明顯減少;超越這一單位時間用量時，1h尿量顯著降低;而后隨著用藥量的增加，逐漸出現(xiàn)頭痛、高血壓等并發(fā)癥，但1 h尿量未見明顯減少。

表1 15例多尿患者發(fā)病前后臨床指標(biāo)比較(±s)Table 1 15 cases of patients'laboratory results before and after polyuria(±s)

表1 15例多尿患者發(fā)病前后臨床指標(biāo)比較(±s)Table 1 15 cases of patients'laboratory results before and after polyuria(±s)

與多尿前3 d比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與多尿后3 d比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

項(xiàng)目 多尿前3d 多尿期間 多尿后3d心率(次/min)85±17 89±21 91±20血壓(mmHg) 112±17/73±21 117±22/78±16 124±19/85±13尿量(mL/24h) 1625±395 3955±1064＊＊## 1525±351尿比重 1.019±0.005 1.014±0.005*## 1.021±0.006尿鈉(mmol/L) 189±35 282±41＊＊## 214±32尿鉀(mmol/L) 48±17 151±23＊＊## 62±24血鈉(mmol/L) 137.2±6.6 133.6±7.1# 140.0±6.3血鉀(mmol/L) 3.8±0.5 2.7±0.4＊＊## 3.7±0.4血鈣(mmol/L) 2.0±0.2 2.2±0.3* 2.1±0.2血磷(mmol/L) 1.32±0.21 1.44±0.16# 1.27±0.22血糖(mmol/L) 6.5±2.6 8.1±3.0 7.2±2.8血 pH 7.343±0.181 7.407±0.142 7.325±0.167血 BE -4.7±1.4 -3.6±1.5* -4.1±1.6血 BUN(mmol/L) 7.9±1.3 8.5±1.9# 6.8±1.7血Cr(μmol/L) 86±27 101±22 96±19血漿滲透壓(mosm/L) 287±9 294±10 290±12尿滲量(mosm/L) 633±39 280±43＊＊## 640±44自由水清除率(mL/h) -83±17 7±3＊＊##-65±23

表2 激素治療組與非激素治療組關(guān)鍵指標(biāo)比較Table 2 Hormone therapy groups and non hormone treatment groups'comparison of key indicators

圖2 6例多尿患者激素治療后尿量及激素用量關(guān)系Figure 2 The relations between urine volume and the amount of hormone in 6 cases of hormone treatment patients

3 討 論

3.1 多尿的發(fā)病特點(diǎn) 本組15例患者入ICU時MODS評分、APACHEⅡ評分皆較高，且需要呼吸機(jī)、CRRT支持治療患者較多，反應(yīng)本組患者器官功能損傷較大、整體病情較重。經(jīng)解除病因、對癥支持治療后，15例患者M(jìn)ODS評分、APACHEⅡ評分顯著下降，CRRT已全部撤機(jī)，僅1例患者仍需呼吸機(jī)輔助呼吸，但支持條件較入ICU時顯著下降。此時患者患者基本生命體征趨于穩(wěn)定，尿量、尿滲、血肌酐、尿素氮等各項(xiàng)指標(biāo)已恢復(fù)正常或接近正常值，在這一階段整體病情已明顯好轉(zhuǎn)時，本組患者突發(fā)大量低滲透壓的多尿現(xiàn)象，因其伴隨著大量電解質(zhì)的丟失、酸堿紊亂，極易加重器官功能的衰竭，使病情再次惡化［6］。單從臨床表現(xiàn)分析，與其他常見病因的多尿較相似，因而不易引起人們的重視，在治療上往往未明確病因地給予對癥支持治療。而目前國內(nèi)外鮮有相關(guān)研究報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制需進(jìn)一步探討。

3.2 多尿發(fā)病的鑒別 從發(fā)病的時機(jī)及實(shí)驗(yàn)室檢查分析，這種多尿有別于一般概念上的ARF多尿期與尿崩癥。根據(jù)本組病例以下特點(diǎn)，判斷其與ARF多尿期有本質(zhì)區(qū)別。多尿發(fā)病前15例患者M(jìn)ODS已明顯好轉(zhuǎn)或治愈，各項(xiàng)指標(biāo)已糾正至正?；蚪咏７秶?多數(shù)患者整個病程中從未發(fā)生ARF，7例ARF患者在多尿期痊愈后，尿量及檢驗(yàn)結(jié)果恢復(fù)正常一段時間(≥3 d)以后又突發(fā)的多尿;多尿前后血尿素氮、肌酐無明顯變化，多尿發(fā)生前尿滲量/血滲量＞2.2，且自由水清除率＜-80 mL/h，示此時腎濃縮功能正常［7］。而ARF多尿期并不具備以上特點(diǎn)。從補(bǔ)液治療方面分析，ARF多尿期治療原則是“量出為入”，即按照尿量的1/2～2/3補(bǔ)液。但本組患者在多尿的治療過程中補(bǔ)液遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這一標(biāo)準(zhǔn)。本組多尿病例與尿崩癥不同處在于:一般概念上認(rèn)為的尿崩癥所排出的低比重尿?yàn)椋?.005［5］，且常合并高血鈉一般 ＞155 mmol/L［8］，而本組病例多尿發(fā)病時排出尿液比重為 1.014±0.005、血鈉(133.6±7.1)mmol/h，與尿崩癥尿液檢驗(yàn)值存在顯著差異，故有理由認(rèn)為其與一般概念的尿崩癥不同。本組病例多尿發(fā)病時血鈣(2.2 ±0.3)mmol/L、血磷(1.44 ±0.16)mmol/L、血糖(8.1 ±3.0)mmol/L 均在正常范圍內(nèi)，與多尿發(fā)病前無顯著性差異，因此可鑒別于高滲性利尿。

3.3 多尿的發(fā)病機(jī)制 本組病例發(fā)病時自由水清除率＞0 mL/h，示腎濃縮功能嚴(yán)重受損。尿液的濃縮由于小管液中的水被重吸收而溶質(zhì)仍留在小管液中造成，水重吸收的動力來自腎髓質(zhì)滲透梯度的建立，水重吸收的途徑主要由抗利尿激素調(diào)節(jié)。據(jù)此推測，本組患者的多尿病因仍然考慮為應(yīng)激導(dǎo)致的腎髓質(zhì)滲透梯度和抗利尿激素作用受體機(jī)制的破壞，雖然試驗(yàn)觀察到多尿發(fā)生時本組患者M(jìn)ODS評分較前明顯降低且基礎(chǔ)狀況好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步推測這種矛盾的現(xiàn)象可能的原因?yàn)槎嗄虬l(fā)生前一段時間的“相對平穩(wěn)的恢復(fù)期”實(shí)則是腎應(yīng)激反應(yīng)的代償期，直到腎功能失代償后，才以多尿的形式表現(xiàn)出來。應(yīng)激破壞腎功能的可能機(jī)制包括:①應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致腎髓質(zhì)直小血管調(diào)節(jié)失控。當(dāng)直小血管內(nèi)血流過快時，會將離子和滲透性物質(zhì)“沖刷”出髓質(zhì);而通過直小血管的血流過慢時則不能及時帶走集合管回收來的水份。2種失控狀態(tài)均會破壞腎髓質(zhì)滲透梯度，引起多尿［7，9］。②應(yīng)激反應(yīng)造成集合管上皮細(xì)胞膜抗利尿激素受體結(jié)合位點(diǎn)鈍化或上調(diào)，甚至出現(xiàn)一過性的受體阻滯，抗利尿激素不能發(fā)揮作用，造成多尿［7］。③在嚴(yán)重的MODS發(fā)生后，細(xì)菌釋放的毒素和白細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)均攻擊集合管，造成集合管損傷導(dǎo)致多尿［7，9］。

3.4 治療經(jīng)驗(yàn) 本組患者多尿發(fā)病前病情趨于穩(wěn)定，考慮平均動脈壓在正常范圍、腎灌注充分，且多尿發(fā)病初期不能排除“水腫回吸收”所致多尿，故常進(jìn)行限制性液體治療。多尿發(fā)病第1天，本組15例患者心率普遍上升，部分患者出現(xiàn)血壓下降，而此時無明顯感染征象，遂及時增加補(bǔ)液量，患者生命體征逐漸好轉(zhuǎn)，由此推測本組患者出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)與有效循環(huán)容量相關(guān)。由于尿液的大量排出，電解質(zhì)隨之丟失較多，個別患者還需額外靜脈補(bǔ)鈉。本組患者多尿前后酸堿變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為治療中及時補(bǔ)充了電解質(zhì)、維持酸堿平衡等治療較積極。本組中6例患者治療上予以靜脈持續(xù)泵入垂體后葉素?；颊吣I對垂體后葉素反應(yīng)敏感度存在“閾值”。雖然發(fā)病時自由水清除率提示腎小管濃縮尿液功能嚴(yán)重受損，但當(dāng)垂體后葉素濃度超過這一“閾值”時，腎小管重吸收水分的能力仍可大大提升。本試驗(yàn)結(jié)果表明在多尿發(fā)病后，適當(dāng)予以垂體后葉素治療可有效控制尿量、減少水分及電解質(zhì)丟失、減輕維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)的壓力。

［1］ Klingebiel T，von Gise H，Bohle A.Morphometric studies on acute renal failure in humans during the oligoanuric and polyuric phases［J］.Clin Nephrol，1983，20(1):1-10.

［2］ Zerbe RL，Robertson GL.A comparison of plasma vasopressin measurements with a standard indirect test in the differential diagnosis of polyuria［J］.N Engl J Med，1981，305(26):1539-1546.

［3］ Gennari FJ，Kassirer JP.Osmotic diuresis［J］.N Engl J Med，1974，291(14):714-720.

［4］ Torimoto K，Hirayama A，Samma S，et al.The relationship between nocturnal polyuria and the distribution of body fluid:assessment by bioelectric impedance analysis［J］.J Urol，2009，181(1):219-224.

［5］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:814-820.

［6］ 倪小冬，李元新，李幼生，等.肝移植后多尿癥［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2006，19(3):283-285.

［7］ Fry DE.Multiple system organ failure［J］.Surg Clin North Am，1988，68(1):107-135.

［8］ 王國君，竇京濤，陸菊明.原發(fā)性高鈉血癥四例臨床分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2007，24(1):46-48.

［9］ 黎 鰲.創(chuàng)傷后臟器功能不全［M］.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1999:93-101，431-434.