周建華

(江蘇省如東縣中醫(yī)院，江蘇如東226400)

抑郁癥為臨床常見的精神障礙性疾病，以顯著而持續(xù)的與處境不相符合的情緒低落為特征，可導致思維遲緩、意志活動減退以及軀體癥狀。隨著社會的不斷進步，人們的生活及工作方式逐漸改變，心理壓力逐步加大，因此，抑郁癥的發(fā)病率逐年上升，且復發(fā)率及自殺率均較高，給社會帶來許多負面影響。但是，到目前為止，抑郁癥的發(fā)病原因及病理機制還未完全明確，臨床上主要依據心理治療、藥物治療、物理刺激等方式緩解病情［1］。帕羅西汀為選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRI)類藥物，與氟西汀、阿米替林、舍曲林或氯丙咪嗪等相比，起效快，耐受性好［2］。文法拉辛為去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)類藥物，同時擁有抗抑郁及抗焦慮的作用，對難治性抑郁亦有顯著療效［3］。為了比較兩藥治療抑郁癥患者的臨床療效，本研究進行了隨機對照研究，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院精神科門診2011年1月—2012年10月收治的抑郁癥患者150例，均符合“中國精神障礙分類與診斷標準”第3版中抑郁癥的診斷標準［4］，均為首次發(fā)病，入組前均未使用過抗抑郁、抗焦慮類藥物，年齡18～75歲，漢密爾頓抑郁量表17項(HAMD－17)評分總和≥18分，簽署知情同意書。排除合并有嚴重軀體疾病以及器質性疾病者，有嚴重自殺傾向者，哺乳期及妊娠期婦女，對本次研究中所使用藥物過敏者，有嚴重心、肝、腎功能不全者。其中男71例，女79例;年齡18～66(32.5±8.4)歲;文化程度:初中11例，高中/中專58例，大專及以上81例;病程2～15(10.2±5.6)個月;HAMD－17評分18～42(29.25±8.53)分。將150例患者隨機分為治療組及對照組各75例，2組患者的性別、年齡、文化程度、病程及HAMD－17評分等均衡，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組給予文拉法辛緩釋片口服，起始劑量為75 mg/d，依據病情緩解情況調節(jié)劑量，最大不超過225 mg/d。對照組給予鹽酸帕羅西汀片口服，起始劑量為20 mg/日，依據病情緩解情況調節(jié)劑量，最大不超過60 mg/d。2組總療程均為8周，治療期間均不可使用其他抗抑郁藥物，若伴有失眠患者可短期服用苯二氮類藥物改善睡眠。

1.3 療效判斷 2組患者均于治療前、治療2周、4周及8周末評價HAMD－17，治療前及治療8周末評價認知功能，治療2周、4周及8周末評價不良反應量表(TESS)，并統(tǒng)計不良反應發(fā)生率。認知功能的評價:①注意功能，采用數字劃消測驗(NCT)進行評估，計算NCT凈分及失誤率;②記憶功能，采用韋氏成人記憶量表(WMS－RC)進行評估，包括長時記憶分、短時記憶分、瞬間記憶分，計算總量表分，并查得記憶商數;③執(zhí)行功能，采用威斯康星卡片分類測驗(WCST)進行評估，統(tǒng)計總測驗次數、正確數、持續(xù)錯誤數、隨機錯誤數以及分類完成數。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 HAMD－17評分 2組治療前HAMD－17評分比較無顯著性差異，治療2周、4周及8周后均較治療前顯著下降(P均＜0.01);治療2周末時，治療組HAMD－17評分顯著低于對照組(P＜0.01)，治療4周、8周末時，治療組略低于對照組，但無顯著性差異(P均＞0.05)。見表1。

表1 2組治療前后HAMD－17評分比較(±s，分)

表1 2組治療前后HAMD－17評分比較(±s，分)

注:①與本組治療前比較，P ＜0.01;②與對照組比較，P ＜0.01。

組別 n 治療前 治療2周 治療4周 治療8周治療組 75 28.68±9.02 17.53±5.10①② 13.53 ±5.39① 8.52 ±4.59①對照組 75 29.32±8.49 21.58±5.59① 15.16 ±6.02① 9.39 ±5.01①

2.2 認知功能 2組治療前認知功能各項評分比較無顯著性差異，治療8周末時，除WCST正確數及分類完成數與治療前比較無顯著改變外，其余各項評分均較治療前顯著改善(P＜0.05或0.01)，但2組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 2組治療前后認知功能改善情況(±s，分)

表2 2組治療前后認知功能改善情況(±s，分)

注:①與本組治療前比較，P＜0.05;②與本組治療前比較，P＜0.01。

認知功能治療組(n=75)治療前 治療8周對照組(n=75)治療前 治療8周注意功能NCT凈分 103.42±35.28 128.53±39.85② 103.53±33.85126.26±38.40①失誤率 20.21±10.59 11.52±5.93② 20.33±11.14 11.86±6.05②記憶功能 WMS－R記憶商數 88.51±14.23 112.53±18.53② 89.01±12.58 112.86±15.93②執(zhí)行功能WCST總測驗次數 75.31±19.86 65.42±9.86② 76.02±18.99 64.53±11.30①正確數 23.75±2.20 24.21±2.18 24.05±2.08 24.10±2.11持續(xù)錯誤數 22.53±10.53 15.26±6.31② 22.45±10.91 15.52±6.52①隨機錯誤數 28.96±10.42 23.10±7.50② 29.25±9.86 22.86±6.25①分類完成數4.86±0.39 4.96±0.28 4.91±0.44 4.93±0.50

2.3 不良反應 2組TESS評分治療4周及8周末時均較治療2周時顯著下降(P＜0.05或 P＜0.01)，但2組間比較無顯著性差異(P＞0.05)，見表3。治療組出現惡心2例，頭暈3例，失眠5例，口干1例，便秘2例，共13例(17%);對照組出現惡心3例，食欲下降1例，頭暈2例，頭痛2例，嗜睡1例，口干2例，共11(15%)。2組不良反應發(fā)生率比較無顯著性差異，且程度均較輕微，未影響療程進行。

表3 2組治療前后TESS評分比較(±s，分)

表3 2組治療前后TESS評分比較(±s，分)

注:①與本組治療2周比較，P＜0.05;②與本組治療2周比較，P＜0.01。

組別 n 治療2周 治療4周 治療8周治療組 75 7.20 ±3.21 6.05 ±3.21① 4.65 ±3.12②對照組 75 7.36 ±4.10 6.10 ±3.56① 4.88 ±3.04②

3 討 論

研究認為，抑郁癥患者除了伴有生物學改變的臨床癥狀外，還伴有認知功能的障礙，而后者可能是導致其在發(fā)作期或緩解期均不能擁有正常社會功能的原因之一［5］。認知功能障礙的范圍較廣，如注意功能、記憶功能、執(zhí)行功能、學習功能等的損害。研究表明［6］，抑郁癥患者大腦前額葉及前扣帶皮質發(fā)生異常改變，而皮質下的白質及室周密度較正常人群顯著升高，基底神經節(jié)、尾狀核等體積則顯著下降，其中，認知功能障礙中可能以額葉執(zhí)行功能損害最為突出，如持續(xù)錯誤數增多、正確數減少等。因此，對治療前后認知功能的評價是判斷療效的重要手段。

抗抑郁藥物目前較多應用的是SSRI類、SNRI類、NaSSAs類、TCAs類、NDRIs類及SARIs類等;在治療過程中，如出現焦慮明顯、伴有睡眠障礙者，可短期合并給予苯二氮定類)藥物或唑吡坦、佐匹克隆等一些新型助眠藥以幫助緩解抑郁癥的癥狀。新型與傳統(tǒng)抗抑郁藥在改善抑郁癥狀的作用上基本相當，但是不同作用機制的藥物對認知功能的影響是值得關注與深入探討的問題。依據是否改善認知功能，可將抗抑郁藥分為改善認知功能、損害認知功能及對認識功能基本無影響3類。傳統(tǒng)的三環(huán)類(TCAs)藥物可作用于H1受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，但這一過程阻礙了感覺運動信息的產生，抗膽堿能作用又可限制記憶信息轉化，加重記憶功能的損害。

β2受體、5－HT1及5－HT2受體均參與大腦學習及記憶過程。帕羅西汀為選擇性5－HT再攝取抑制劑，該藥口服后可完全吸收，基本不受食物及其他藥物的影響，可阻止5－HT的再吸收，使得神經突觸間隙內5－HT濃度顯著升高，進而發(fā)揮抗抑郁作用［7］。該藥對5－HT的選擇性強于氟西汀、舍曲林等藥物，可改善認知功能，且對精神運動性基本無損害。文拉法辛為新型抗抑郁藥，是5－HT、NE和多巴胺的再攝取抑制劑，主要通過阻斷NE及5－HT的再攝取，提高其濃度來發(fā)揮雙重抗抑郁作用，其中對5－HT的抑制作用最強，僅通過較小劑量即可發(fā)揮作用，而對多巴胺的再攝取具有輕微抑制作用。動物實驗表明［8］，該藥單次或多次給藥都可顯著降低異丙腎上腺素刺激的大鼠松果體產生的“腺苷－3＇，5＇－環(huán)化一磷酸(cAMP)”濃度，迅速下調腎上腺素β受體，而TCAs則需長期給藥才可達到此作用。另外，該藥可使正常人群注意力、記憶力、智力及反應速度得到提高，而對于抑郁癥患者，該藥使用1～2周后即可發(fā)揮顯著作用，起效較其他藥物快。

本研究結果發(fā)現，文拉法辛組治療2周末時HAMD－17評分的改善程度顯著大于帕羅西汀組，而治療4周、8周末時2組比較無顯著性差異，說明兩種藥物對抑郁癥的癥狀改善作用相似，而文拉法辛起效更快，這是由于文拉法辛對NE及5－HT受體的雙重作用所導致。在認知功能方面，2組比較無顯著性差異，說明兩藥在改善抑郁癥患者認知功能方面療效相當。在不良反應方面，2組以惡心、頭暈、頭痛、失眠、嗜睡、口干、便秘等較為多見，且程度較為輕微，在治療2周末時TESS評分最高，隨著療程進行而逐漸下降，說明患者對藥物的耐受性較好。

綜上所述，文拉法辛與帕羅西汀治療首次發(fā)病抑郁癥患者均可顯著改善抑郁癥狀及認知功能，且兩藥安全性均較高，患者耐受性好，依從性高，但文拉法辛對抑郁癥狀的改善作用起效更快，應依據患者具體情況及意愿靈活應用。

［1］吳國偉，劉哲寧.臨床評估和抑郁癥治療［J］.中華精神科雜志，2013，46(2):113 －114

［2］路亞洲，李曉虹，任艷萍，等.SSRI和SNRI藥物對未治抑郁癥患者執(zhí)行功能影響的對照研究［J］.精神醫(yī)學雜志，2010，23(5):330－333

［3］王皋茂.米氮平與文法拉辛治療老年抑郁癥對照研究［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2009，19(4):268 －268

［4］余志剛，劉金鵬，劉軍，等.中國精神障礙分類與診斷標準第3版臨床使用情況調查［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2007，17(5):312－313

［5］陳景清，張麗，付鳳珍，等.帕羅西汀、文拉法辛、阿米替林對首發(fā)抑郁癥認知功能的影響［J］.精神醫(yī)學雜志，2011，24(4):263－266

［6］王瓊，羅曉敏，邵楓，等.兩種慢性應激誘導的抑郁模型大鼠前額葉認知功能的比較研究［J］.中國神經精神疾病雜志，2012，38(8):449－453

［7］鄭暉，馬光瑜，許崇濤.帕羅西汀對抑郁模型大鼠不同腦區(qū)環(huán)磷酸腺苷反應元件結合蛋白的影響［J］.中華精神科雜志，2007，40(2):113－116

［8］Fenli S，Feng W，Ronghua Z，et al.Biochemical mechanism studies of venlafaxine by metabonomic method in rat model of depression［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17(1):41 －48