陳小燕

(廣東省羅定市人民醫(yī)院，廣東羅定527200)

宮外孕破裂以及卵巢黃體破裂均是常見的婦產(chǎn)科急腹癥。宮外孕破裂是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，最常見的類型為輸卵管妊娠。其診斷主要是以患者的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合絨毛膜促性腺激素(HCG)、超聲檢查以及后穹隆穿刺檢查等［1－3］。筆者搜集33例宮外孕破裂患者和32例卵巢黃體破裂患者，分析了其經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的表現(xiàn)，旨在探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲用于鑒別和診斷宮外孕破裂以及卵巢黃體破裂的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年1—12月我院收治的宮外孕破裂患者33例(宮外孕破裂組)，年齡22～41(29.3±4.1)歲，患者的尿HCG以及血HCG均陽性，并且均為輸卵管妊娠;其中壺腹部妊娠28例，峽部妊娠5例。選擇同期收治的卵巢黃體破裂患者32例(卵巢黃體破裂組)，年齡25～43(30.7±4.4)歲;其中26例患者的尿HCG表現(xiàn)為陰性，6例表現(xiàn)為弱陽性，均存在突發(fā)性下腹痛，其中有2例伴有休克癥狀。所有患者經(jīng)手術(shù)病理確診。

1.2 儀器和方法 選擇Aloka SSD 3500彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行診斷，經(jīng)陰道探頭的頻率為5～9 MHz。由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對所有患者進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。囑患者將膀胱排空，并取膀胱截石位，將套有避孕套并涂耦合劑的探頭放于陰道內(nèi)，做子宮、附件常規(guī)檢查，并記錄異常聲像改變。首先顯示患者的子宮，觀察子宮的大小及子宮內(nèi)膜的厚度，并觀察是否存在宮內(nèi)妊娠，然后掃查其雙附件以及雙宮角，觀察有無包塊，如有包塊，應(yīng)確定包塊的具體類型，觀察包塊的邊界以及內(nèi)部回聲情況，測量包塊的大小以及周圍的血流參數(shù)，包括脈搏指數(shù)(PI)以及阻力指數(shù)(RI)，同時探測盆腔及腹腔內(nèi)是否存在積液等［4］。各項(xiàng)指標(biāo)均測量3次后取平均值。

1.3 鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮外孕以及卵巢黃體的周圍血流定量，點(diǎn)狀血流:血流長度與寬度相當(dāng)，RI低于4.0表示極低阻力型的血流頻譜，RI在0.4～0.5表示低阻力型的血流頻譜，RI在0.51～0.99表示高阻力型的血流頻譜。條狀血流:血流在1/4～1/2圓周長;半環(huán)狀血流:血流在1/2～3/4圓周長;環(huán)狀血流:血流基本呈相連的網(wǎng)形，或者＞3/4圓周長［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析處理，采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，并行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)陰道多普勒超聲檢查顯示宮外孕破裂一側(cè)的附件區(qū)存在混合回聲，且包塊內(nèi)以及周邊呈現(xiàn)點(diǎn)狀以及條狀的血流信號，可記錄到類滋養(yǎng)層的周圍血流動脈頻譜，且血流動脈頻譜的表現(xiàn)各異，血液的連續(xù)性較差，且充盈不夠飽滿，血流分布存在不規(guī)則性。卵巢黃體的邊緣存在特征性的環(huán)狀血流信號，血流充盈比較飽滿，且色彩明亮，其多普勒血流頻譜主要呈現(xiàn)低阻力型頻譜。2組的彩色多普勒血流表現(xiàn)、血流頻譜表現(xiàn)以及血流參數(shù)均存在顯著性差異(P均＜0.05)，見表1。

3 討 論

宮外孕的發(fā)生率占妊娠總數(shù)的0.5% ～1.0%，而其中約有95%為輸卵管妊娠［6］。輸卵管妊娠主要是由于蛻膜不完整，當(dāng)植入孕囊以后，其絨毛借住蛋白分解酶的破壞作用，直接浸入到管壁肌層中。由于輸卵管的管壁較薄，不適用于受精卵發(fā)育的需要，當(dāng)受精卵發(fā)育至一定程度以后，容易引起流產(chǎn)或者破裂等［7－8］。卵巢黃體位于卵巢的表面，其表面張力較大，質(zhì)地較脆且缺乏彈性，其中含有豐富的血管，如果受到外在因素的作用導(dǎo)致破裂，則很容易引起出血。

表1 2組彩色多普勒血流檢查指標(biāo)比較

宮外孕破裂患者一般有過停經(jīng)史，或者沒有明顯的停經(jīng)史，但存在不規(guī)則的陰道出血、肛門墜脹、突發(fā)下腹疼痛甚至休克等癥狀，其尿HCG檢查顯示為陽性，而血HCG值顯著增高。而卵巢黃體破裂患者通常無停經(jīng)史，當(dāng)黃體發(fā)生破裂并出現(xiàn)腹痛時，患者多處于月經(jīng)中后期，主要是由于腹部受到外力、性交或者婦科檢查引起。發(fā)生黃體破裂以后，多會突發(fā)腹部疼痛甚至是暈厥、休克等，其血或尿HCG檢查常表現(xiàn)為陰性［3－8］。傳統(tǒng)二維超聲檢查用于鑒別和診斷宮外孕破裂與卵巢黃體破裂難度較大，容易誤診。

卵巢黃體主要是受促黃體生成素等的作用，經(jīng)成熟卵泡排卵以后，由顆粒層細(xì)胞以及卵泡膜細(xì)胞等細(xì)胞的大量增生肥大而產(chǎn)生，當(dāng)其發(fā)育直徑在3 cm以上時，可視為黃體囊腫。囊內(nèi)出血型的卵巢黃體囊腫是由于外力或者自發(fā)因素等的影響，導(dǎo)致囊腫內(nèi)壁破裂，致使血管中血液漏流，并聚集在囊內(nèi)導(dǎo)致。由于血液在囊腫內(nèi)的積聚時間不同，因而超聲圖像存在較大的差異，通常卵巢黃體呈現(xiàn)一側(cè)的卵巢增大，且在增大的卵巢中存在橢圓形或者圓形腫塊樣的回聲［7，9］。本組卵巢黃體的邊緣存在特征性的環(huán)狀血流信號，血流充盈比較飽滿，且色彩明亮。

宮外孕包塊主要表現(xiàn)為類圓形妊娠囊型包塊，復(fù)雜包塊型常存在于一側(cè)卵巢周圍，多與卵巢緊貼，或者將卵巢包裹在內(nèi)。采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可觀察到包塊的形態(tài)不規(guī)則，大小不等，包塊回聲雜亂，且包膜不清晰等。在鑒別妊娠囊型宮外孕與厚壁囊型的卵巢黃體時，注意后者無明顯的雙環(huán)征，且其內(nèi)部的液性暗區(qū)大多表現(xiàn)為偏心性［3，8，10］。在鑒別復(fù)雜包塊型宮外孕與雜亂回聲型卵巢黃體時，前者主要是由于宮外孕囊破裂而導(dǎo)致出血，進(jìn)而形成血塊，因而主要表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，這類患者大多伴有大量的盆腹腔積液、陰道流血以及腹痛等。后者的超聲表現(xiàn)通常表現(xiàn)為低回聲，且其內(nèi)部可見散在強(qiáng)回聲。

本研究采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲鑒別和診斷宮外孕破裂與卵巢黃體破裂。在宮外孕破裂組的病變部位檢測出滋養(yǎng)層周圍的血流頻譜，超聲圖像顯示主要存在點(diǎn)狀和條狀的局部血流信號，存在少量的環(huán)狀或半環(huán)狀的血流信號，血流的連續(xù)性較差，且充盈不夠飽滿，血流分布存在不規(guī)則性。發(fā)生宮外孕時，如果胚胎的著床環(huán)境較差，且絨毛組織的發(fā)育情況不佳，導(dǎo)致HCG的分泌量較少，對于黃體的刺激能力降低，可導(dǎo)致宮外孕包塊的血供不足，可能表現(xiàn)出高阻力血流頻譜。而實(shí)際上，由于胚胎的著床部位以及絨毛的成活能力均有所不同，因而宮外孕多普勒圖像存在較大的差異。當(dāng)輸卵管峽部或者間質(zhì)部妊娠時，由于該處輸卵管的管壁肌層相對較厚，且具有豐富的血流，若絨毛侵襲肌層，將導(dǎo)致假性動脈瘤樣變化或者動靜脈瘺等，前者需要記錄假性動脈瘤樣的瘤口部位，收縮期的血流從血管經(jīng)過破口流入瘤內(nèi)部，舒張期的血流從瘤內(nèi)部向外流出時的雙向血流頻譜，也就是舒張期的反向血流頻譜。而后者則表現(xiàn)為極低阻力型血流頻譜。此外，當(dāng)受精卵的著床部位出現(xiàn)血塊擠壓、組織水腫以及血管痙攣時，由于存在上述病理改變，可呈現(xiàn)無舒張期、高阻力型以及低阻力型等血流頻譜的形態(tài)改變。而卵巢黃體破裂主要是在卵泡排卵后約72 h內(nèi)，由于顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞以及新生血管等的長入而導(dǎo)致，因此其血流量相較于周圍卵巢組織內(nèi)的血流量顯著增高［7－11］。本研究中，卵巢患處的周邊存在特征性的環(huán)狀血流信號，且血流均勻連續(xù)、色彩明亮，而脈沖多普勒主要表現(xiàn)為低阻力型血流頻譜。

綜上所述，宮外孕包塊與卵巢黃體破裂患者的患處血流分布存在顯著性差異，前者主要表現(xiàn)為點(diǎn)狀和條狀血流信號，而后者主要表現(xiàn)為特殊的環(huán)狀血流信號;前者的血流頻譜存在舒張期、無張力期、高阻力、低阻力、超低阻力多種類型的血流頻譜，而后者主要是低阻力型頻譜;且前者的各項(xiàng)血流參數(shù)均顯著高于后者。因此，經(jīng)陰道多普勒超聲檢查宮外孕包塊與卵巢黃體破裂，對于兩者的臨床鑒別、診斷和治療方案的選擇以及治療、預(yù)后等可提供有價值的信息。

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