陳 王 李銘雄 吳天然

（福建省泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

跟骨骨折在臨床上較常見(jiàn)，約占全部跗骨骨折的60%［1］，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占所有跟骨骨折 70%［2］。跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折類(lèi)型較多，治療方法多樣。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床報(bào)道多以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主，但并發(fā)癥仍較多，如切口感染、皮瓣壞死等。微創(chuàng)手術(shù)克服了切開(kāi)手術(shù)的諸多缺點(diǎn)，筆者采用急診經(jīng)皮撬撥復(fù)位跟距關(guān)節(jié)反彈外支架固定，必要時(shí)多枚克氏針固定，治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折40例共46足，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前常規(guī)行雙跟骨正側(cè)軸位X線片及雙跟骨CT掃描。

1.2 臨床資料 選擇2009年5月至2011年12月福建省泉州市正骨醫(yī)院骨傷科收治的跟骨骨折患者40例，男 37例，女 3例。 年齡18～63歲，平均（40.30±9.53）歲。單側(cè)34例，雙側(cè)6例。其中1例車(chē)禍傷，其余均為高處墜落傷。按Sanders分型，Ⅱ型36足、Ⅲ型7足，Ⅳ型3足。所有患者均在入院后急診手術(shù)，時(shí)間在傷后 1～11 h，平均（4.2±1.03） h。

1.3 治療方法 運(yùn)用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，先取仰臥位，助手握小腿中段，術(shù)者一手掌虎口握跟骨結(jié)節(jié)，一手掌握足背，進(jìn)行拔伸牽引2～3次。用跟骨夾在跟骨兩側(cè)夾擠2～3次，以恢復(fù)跟骨橫徑。如為單側(cè)，取健側(cè)臥位，患肢在上；雙側(cè)骨折取俯臥位，雙下肢屈膝外展外旋。C-型臂X光機(jī)透視下，以直徑3.5～4 mm斯氏針，自跟骨結(jié)節(jié)部取主受力的骨折塊軸向進(jìn)入，行撬撥后關(guān)節(jié)骨折塊以恢復(fù)跟骨高度及Bohler角，然后再根據(jù)骨折塊的幾何形態(tài)、大小及塌陷、翻轉(zhuǎn)程度，取直徑2.5 mm克氏針?lè)謩e從跟骨結(jié)節(jié)下方、外踝下方、跟骨體外側(cè)部等多部位進(jìn)行撬撥，以恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、高度、Bohler角、Gissane角及跟骨距下關(guān)節(jié)面平整，再取一枚直徑3.5～4 mm斯氏針自跟腱外側(cè)緣軸向進(jìn)入距骨頸，安裝外支架，行反彈固定。再根據(jù)骨折塊的不穩(wěn)定情況及大、小形態(tài)的不同，必要時(shí)以多枚直徑2 mm克氏針在跟骨外側(cè)自后外上方向前內(nèi)下方經(jīng)皮固定，加強(qiáng)固定以保持跟骨形態(tài)與關(guān)節(jié)面的平整。最后松解針道周?chē)つw及皮下組織，視情況縫合針眼皮膚。術(shù)后處理：術(shù)后無(wú)需使用抗生素。麻醉消退后即可行足趾及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第2天拍攝跟骨正側(cè)軸位X線片。術(shù)后2周開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，6～8周后解除外固定架，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個(gè)月后，根據(jù)骨折愈合情況棄拐負(fù)重行走。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)量術(shù)前術(shù)后Bohler角、Gissane角、丘部高度、寬度、長(zhǎng)度。MaryLand 足部評(píng)分［3］：優(yōu)：90～100 分。良：75～89 分?？桑?0～74 分。差：＜50 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示。采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 跟骨骨折手術(shù)前后X線片檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表1。術(shù)后與術(shù)前后X線片比較顯示，Bohler角、Gissane角、丘部高度、寬度、長(zhǎng)度等均恢復(fù)滿意（P＜0.05）。

表1 跟骨骨折手術(shù)前后X線片檢查結(jié)果比較（）

表1 跟骨骨折手術(shù)前后X線片檢查結(jié)果比較（）

與術(shù)前比較，△P＜0.05。

2.2 術(shù)后恢復(fù)、MaryLand足部評(píng)分 術(shù)后骨折均能愈合，愈合時(shí)間 42～55 d，平均（47.15±3.80） d，術(shù)后隨訪18～36個(gè)月，平均（25.00±3.43）個(gè)月。MaryLand足部評(píng)分［3］：優(yōu) 34 足，良 7 足，可 3 足，差 2 足，優(yōu)良率 89.13%。

3 討 論

急診經(jīng)皮撬撥復(fù)位跟距關(guān)節(jié)反彈外支架固定，必要時(shí)多枚克氏針固定，可用于治療各種新鮮的閉合性骨折、開(kāi)放性骨折，舌狀骨折。CT分型上，適用于SandersⅡ型、Ⅲ型和部分Ⅳ型骨折。跟骨骨折多由高處墜落引起，年輕人多見(jiàn)，暴力較大，由于是松質(zhì)骨骨折，出血量較大，足部皮膚彈性小，很快就形成腫脹，如果行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，切口閉合困難，血腫形成，易繼發(fā)感染。目前多數(shù)學(xué)者建議傷后5～12 d待水腫消退后手術(shù)［4-5］，但需要較長(zhǎng)時(shí)間等待，住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)多。有研究認(rèn)為，經(jīng)皮撬撥復(fù)位無(wú)法清理骨折端，手術(shù)宜盡早進(jìn)行［6］。筆者認(rèn)為經(jīng)皮撬撥復(fù)位可在急診進(jìn)行，只要患者無(wú)其他手術(shù)禁忌證，即使腫脹較明顯，仍可急診手術(shù)治療。骨折復(fù)位后可減輕疼痛，并有利于腫脹消退，縮短住院時(shí)間，減少患者痛苦和治療費(fèi)用。骨折復(fù)位后采用外支架固定，有利于觀察針眼和換藥。

操作應(yīng)選擇直徑3.5 mm或4.0 mm斯氏針，以免在撬拔和固定過(guò)程中折彎，影響治療效果；進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在跟腱外緣，一方面可避免損傷跟腱，另一方面可保持踝關(guān)節(jié)的部分活動(dòng)度，防止踝關(guān)節(jié)僵硬；使用多枚直徑2.0 mm克氏針固定塌陷或分離的骨折塊，以防止關(guān)節(jié)面再塌陷和小骨塊再移位。選用C-臂X光機(jī)多角度透視，經(jīng)皮撬撥復(fù)位，必要時(shí)多枚針撬撥復(fù)位，可以恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度、寬度、高度、恢復(fù)Bohler角、Gissane角，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，配合外支架反彈固定，多枚針固定，固定牢靠，可防止關(guān)節(jié)面繼發(fā)塌陷，在部分病例中，反彈固定可起到持續(xù)復(fù)位的作用；技術(shù)操作簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)性?。换颊咄纯嘈?，可減少或避免感染的危險(xiǎn)；跟骨骨折后一般疼痛劇烈，骨折復(fù)位后有利于減輕局部壓力，可早期緩解疼痛；可早期下床（不負(fù)重）活動(dòng)，方便護(hù)理；可避免二次手術(shù)；適應(yīng)證廣。外支架固定存在針眼感染可能，由于外支架僅固定6～8周即可拆除，時(shí)間較短，但只要針眼定期換藥，感染幾率很低；外支架固定期間會(huì)給日常生活帶來(lái)不便；部分粉碎嚴(yán)重的SandersⅣ型骨折，骨折端復(fù)位欠佳，影響日后功能。

本研究結(jié)果示，急診經(jīng)皮撬撥復(fù)位外支架固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有較好療效，其操作簡(jiǎn)單、療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，可縮短住院時(shí)間和減少治療費(fèi)用。

［1］胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1141.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：806.

［3］竇榆生，廖永華，師建軍.跟骨骨折的CT分類(lèi)及療效評(píng)估現(xiàn)狀和進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2008，21（3）：207-209.

［4］Fulkerson EW，Egol KA.Timing issues in fracture management：a review of current concepts［J］.Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67（1）：58-67.

［5］Zhang Q.Treatment of intra-articular calcaneal fracture by bone grafting and plastic tialloy plate internal fixation ［J］.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2009，23（6）：648-650.

［6］邵順建，武猛，宋展昭，等.跟骨骨折3種治療方法比較［J］.中國(guó)矯形外雜志，2005，13（24）：1861-1863.