劉亞輝 張鳳宇 李淑芳

（1.河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院，河北 唐山 064000；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

近年來(lái)，社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率及死亡率呈上升趨勢(shì)，由于抗生素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生，且人口老齡化及有基礎(chǔ)疾病等因素，使肺炎成為難治性疾病。筆者在抗感染基礎(chǔ)上，加用中藥輔助治療本病，取得了較滿意的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)規(guī)范應(yīng)用抗生素治療7 d以上，效果不佳，仍有①體溫＞38℃；②有典型的肺部感染癥狀及體征（發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肺部可聞及濕啰音）；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L；④胸部X線檢查或CT可見(jiàn)片狀浸潤(rùn)陰影，無(wú)明顯吸收；⑤部分痰培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌；⑥C反應(yīng)蛋白（CRP）＞50 mg/L。符合以上3條或3條以上的患者即為難治性肺炎。（2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合中醫(yī)辨證屬肺熱壅盛證［1］。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合難治性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)證型“肺熱壅盛”證；年齡18～70歲；知情同意。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：可造成發(fā)熱、咳嗽的其他疾病患者。妊娠或哺乳期婦女。已知對(duì)本藥過(guò)敏者。嚴(yán)重肝腎不足。免疫系統(tǒng)疾病者。血液系統(tǒng)疾病者。已知對(duì)研究中涉及的中藥過(guò)敏者。

1.2 臨床資料 選取本院2009年1月至2014年1月呼吸科住院患者60例，對(duì)照組30例，男性患者15例，女性15例；年齡25～63歲，平均（40±12.9）歲；社區(qū)獲得性肺炎16例，院內(nèi)獲得性肺炎14例。治療組30例，男性14例，女性16例；年齡22～65歲，平均（43±13）歲；社區(qū)獲得性肺炎14例，院內(nèi)獲得性肺炎16例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均依據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素治療，部分病例經(jīng)驗(yàn)性用藥，常用藥物有頭孢替胺、頭孢哌酮鈉+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦等、并給予吸氧、止咳化痰等治療。對(duì)照組予以單純的一般治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯加味。方劑組成：麻黃 6 g，杏仁 15 g，炙甘草 6 g，石膏 15 g，川貝母9 g，金蕎麥20 g，枇杷葉15 g，喘憋者加葶藶子15 g。每日1劑，濃煎100 mL，分早晚2次服用。兩組療程均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療后兩組患者咳嗽、咯痰、氣急、精神飲食等癥狀及肺部體征的改善情況。觀察治療后CRP及降鈣素原（PCT）數(shù)值變化情況（CRP檢測(cè)：治療前和治療結(jié)束后，清晨采集靜脈血2 mL，采用透射比濁法，上?；骺萍脊咎峁┰噭┖校凑f(shuō)明書操作。PCT檢測(cè)：治療前和治療結(jié)束后，清晨采集靜脈血2 mL，采用免疫化學(xué)發(fā)光法，德國(guó)Brahms Diagnostica公司LUMⅠtest PCT試劑盒，按說(shuō)明書操作）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛等臨床癥狀消失，胸部CT示病灶完全吸收或僅遺留少許纖維索條陰影者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常，CRP及PCT明顯降低。顯效：臨床癥狀基本消失，胸部CT示病灶明顯吸收，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常，CRP及PCT降低。好轉(zhuǎn)：體溫下降，咳嗽減輕，痰量減少，白細(xì)胞總數(shù)下降，CRP及PCT降低。無(wú)效：癥狀無(wú)緩解，胸部CT示病灶不吸收或擴(kuò)大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不降或升高，CRP及PCT不降低或升高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料用（）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后CRP及PCT水平比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示兩組治療后CRP及PCT均較治療前下降 （P＜0.01）；兩組比較，治療組比對(duì)照組下降更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CRP及PCT水平比較（）

表2 兩組治療前后CRP及PCT水平比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

3 討 論

所謂難治性肺炎，到目前為止尚無(wú)確切的定義［2］，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，臨床上針對(duì)肺部感染，雖然有全面有效的措施，包括使用大量廣譜抗菌素，仍不能達(dá)到理想效果的肺炎就是難治性肺炎。2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)認(rèn)為，出現(xiàn)下列情況應(yīng)視為治療無(wú)效：經(jīng)驗(yàn)治療24 h后臨床癥狀惡化；72 h臨床癥狀不穩(wěn)定；或到第7日臨床癥狀無(wú)緩解，仍持續(xù)發(fā)熱者［3］。

近年來(lái)血清PCT作為一個(gè)診斷細(xì)菌感染的新指標(biāo)，在感染性疾病的診斷中得到廣泛應(yīng)用［4］。PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，在全身細(xì)菌感染后4 h即可檢測(cè)到，6 h急劇上升，并在6～24 h維持該水平，其不會(huì)降解為降鈣素，不受體內(nèi)激素水平的影響，穩(wěn)定性好，PCT在健康人血清中水平極低，甚至不能被檢測(cè)到，在細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)時(shí)顯著增高，且其增高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［5］。CRP和PCT聯(lián)合檢測(cè)，有利于細(xì)菌感染性疾病的診斷及對(duì)預(yù)后的判斷。

麻杏石甘湯根據(jù)病情加味，方中以麻黃為君，宣肺開(kāi)表使里熱得以外達(dá)，是“火郁發(fā)之”之義，兼散表邪。麻黃性溫，故配伍辛甘大寒之石膏為臣，清泄肺胃，兼透熱生津。此君臣相合，溫寒相制，共奏辛涼宣泄之功。杏仁降氣，佐麻黃宣降肺氣以止咳平喘。炙甘草益氣和中，與麻黃相配，使宣散肺邪而無(wú)耗氣之憂；與石膏相合，清熱生津而無(wú)傷中之弊，兼能調(diào)和佐使。枇杷葉化痰止咳、和胃降逆、清化痰熱、下氣止咳、抑制流感病毒、消炎殺菌、止咳平喘。川貝母功效為潤(rùn)肺化痰止咳。它所含之川貝堿、西貝素等成分具有明顯的鎮(zhèn)咳祛痰效果，此外還能解痙、抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌的生長(zhǎng)繁殖。金蕎麥具有抗炎、抑制血小板聚集和增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能作用，可提高免疫力，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性分泌，達(dá)到改善血液循環(huán)治療肺炎的目的。

綜上所述，采用中藥聯(lián)合全身應(yīng)用抗生素提高了患者的免疫功能，降低氣道炎癥指標(biāo)，改善了臨床癥狀，為臨床治療難治性肺炎提供了新的思路，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］謝鳴.方劑學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：54-55.

［2］胡成平.拓展臨床思維，提高難治性肺炎的診斷水平［J］.中國(guó)感染控制雜志，2007，6（6）：365-367.

［3］Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44（suppl 2）：S27-S72.

［4］Assicot M，Gendrel D，Carsin H，et al.High senrum procalcition in concentrations in patients with sepsis and infection［J］.Lancet，1993，341（8844）：515-518.

［5］Sinon I，Gauvin F，Amre DK，et al.Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection a systematic review and meta-analysis［J］.Clin lnfect Dis，2004，39（2）：206-217.