譚清澈 張家堂△ 崔榮太 徐全剛 邢小微 孫婷婷

焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)是綜合醫(yī)院最常見的精神衛(wèi)生問題，可表現(xiàn)為情緒和軀體的癥狀。就診于綜合醫(yī)院的患者往往以突出的軀體不適掩蓋了情緒癥狀，加之醫(yī)生對焦慮抑郁狀態(tài)認識不足，造成漏診及誤診，嚴重影響患者生活質(zhì)量，造成醫(yī)療資源的極大浪費。本研究針對解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)內(nèi)科就診的焦慮抑郁狀態(tài)患者進行整體調(diào)查，分析三級綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的焦慮抑郁狀態(tài)患者的特點，以提高門診醫(yī)生對焦慮抑郁狀態(tài)患者的識別，及早進行轉(zhuǎn)診及治療，減輕患者痛苦。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年11月1 日-2013年3月31 日解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)內(nèi)科門診就診患者3857人，其中焦慮抑郁狀態(tài)患者1684例，無焦慮抑郁患者2173例。排除標準:①精神或軀體嚴重功能障礙不能配合完成調(diào)查者;②拒絕簽署知情同意書不配合調(diào)查者。

1.2 方法 調(diào)查期間在解放軍總醫(yī)院海南分院各神經(jīng)內(nèi)科診室進行患者登記，以問卷調(diào)查方式登錄患者信息。對就診患者進行ZUNG 氏焦慮自評量表(SAS)及ZUNG 氏抑郁自評量表(SDS)評分，評估心理狀態(tài)。國內(nèi)外研究均顯示焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)常同時存在［1-2］，因此本研究對焦慮抑郁狀態(tài)進行共同研究。根據(jù)SAS 及SDS 評估結(jié)果，至少有1 種心理障礙即入病例組，無焦慮抑郁者入對照組。由于焦慮抑郁狀態(tài)的患者通常主訴內(nèi)容較多，為更好的反映綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的焦慮抑郁狀態(tài)患者臨床特點，本研究僅記錄統(tǒng)計患者4 項或少于4 項最主要的主訴內(nèi)容。本研究屬于流行病調(diào)查的斷面研究，按就診人次統(tǒng)計。該研究符合解放軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會所制定倫理學標準，并得到批準。所有患者均被告知研究方法及目的，均獲知情同意。

SAS 及SDS 是了解焦慮抑郁狀態(tài)的自評工具，具有較高的信度及效度［3-4］，且簡單易用，實用性強。由經(jīng)過心理科培訓的醫(yī)生指導患者回答量表，文化水平較低患者采取問答方式。

自制登記表調(diào)查表包括基本信息、臨床表現(xiàn)及就診意向幾個方面?；拘畔ɑ颊咝詣e、年齡、工作、就診醫(yī)院數(shù)目、就診次數(shù)、就診科室數(shù)。臨床表現(xiàn)包括精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀以及其他臨床表現(xiàn)。就診意向包括神經(jīng)內(nèi)科藥物治療、心理科就診及拒絕治療。

1.3 統(tǒng)計處理 采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。應(yīng)用卡方分析及t 檢驗分別對定性數(shù)據(jù)及定量數(shù)據(jù)進行分析。取P=0.05 為檢驗標準。

2 結(jié)果

2.1 焦慮抑郁狀態(tài)的患病率 研究期間解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)內(nèi)科門診患者共3972人，參加本研究的患者數(shù)為3857人，其中1684(43.66%)例存在焦慮抑郁狀態(tài)。經(jīng)卡方分析，未參加本研究的患者與參加本研究患者在年齡、性別及職業(yè)分布上無統(tǒng)計學差異。

2.2 焦慮抑郁狀態(tài)的人口學特征 見表1。中年、女性焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)病率較高，無業(yè)者與離退休人群亦為焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)病的危險人群。

2.3 焦慮抑郁狀態(tài)患者的臨床特點

2.3.1 既往就診情況 至我院神經(jīng)內(nèi)科門診焦慮抑郁狀態(tài)患者既往就診次數(shù)、就診醫(yī)院數(shù)及就診科室數(shù)均高于無焦慮抑郁組患者，見表2。焦慮抑郁狀態(tài)患者中就診醫(yī)院超過3個以及4個的患者分別有995(59.08%)名和585(34.74%)名，平均每個焦慮抑郁狀態(tài)患者就診于4.66個科室，就診超過5個科室的焦慮抑郁狀態(tài)患者有661(39.26%)名。

2.3.2 臨床表現(xiàn) 焦慮抑郁狀態(tài)患者主訴內(nèi)容明顯多于無焦慮抑郁組患者。焦慮抑郁狀態(tài)患者平均有3.06 項主訴，高于無焦慮抑郁組患者的1.82個(t=3.24，P=0.03)。主訴內(nèi)容以失眠最多，頭痛、頭暈、肢體無力、發(fā)麻次之。神經(jīng)內(nèi)科門診焦慮抑郁狀態(tài)患者以輕、中度焦慮抑郁狀態(tài)多見，見表3。

表1 焦慮抑郁狀態(tài)患者與無焦慮抑郁患者人口學特征比較(n)

2.4 治療意向 多數(shù)焦慮抑郁狀態(tài)患者能配合治療，以選擇神經(jīng)內(nèi)科給予藥物治療者多見。只有極少部分拒絕治療，見表4。

表2 焦慮抑郁狀態(tài)患者與無焦慮抑郁患者既往就診情況比較(±s)

表2 焦慮抑郁狀態(tài)患者與無焦慮抑郁患者既往就診情況比較(±s)

表3 焦慮抑郁狀態(tài)患者臨床特點

表4 焦慮抑郁狀態(tài)患者治療意向［n(%)］

3 討論

3.1 三級綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者焦慮抑郁狀態(tài)患者發(fā)病率 三級綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者中，43.66%存在不同程度的焦慮抑郁狀態(tài)，這要高于既往的一級以及二級［5-7］醫(yī)院報道。原因可能為:①三級醫(yī)院患者多病情較復雜，已承受長期病痛折磨，易發(fā)生焦慮抑郁狀態(tài);②焦慮抑郁狀態(tài)患者對一、二級醫(yī)院不信任，認為三級醫(yī)院較前兩者可靠，傾向選擇三級醫(yī)院就診;③三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對焦慮抑郁狀態(tài)識別能力高于一、二級醫(yī)院，能夠及時識別出焦慮抑郁狀態(tài)的患者。

3.2 三級綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者焦慮抑郁狀態(tài)患者人口學特征 中年女性為焦慮抑郁狀態(tài)的高危人群，這與既往的研究類似［8-9］，可能與激素分泌情況、思維方式、心理特點以及社會角色有關(guān)。

傳統(tǒng)觀點認為，現(xiàn)代社會，由于生活節(jié)奏加快，人們工作學習壓力增大，精神高度緊張，導致了焦慮抑郁狀態(tài)患者的增多。而本研究發(fā)現(xiàn)，無業(yè)及退休人員約占焦慮抑郁狀態(tài)人群的50%，體力活動較少的管理人員亦占有較高的比例(12.65%)。這說明沒有適當?shù)膲毫蛣恿?，沒有適當?shù)捏w力活動也會引起焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生。在普通人群中，規(guī)律的體力活動對人們心理狀態(tài)調(diào)節(jié)有益，能夠幫助調(diào)整焦慮及抑郁狀態(tài)［10］，減小生活中不良事件對情緒的影響［11］。國外曾有學者進行文獻總結(jié)，發(fā)現(xiàn)即使是輕微的體力活動對降低抑郁狀態(tài)的發(fā)生也有一定作用［12］。因此，建議無業(yè)者或退休人員每天保持一定運動量，以預防或輔助治療焦慮抑郁狀態(tài)。

3.3 三級綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者焦慮抑郁狀態(tài)患者臨床特點

3.3.1 反復就醫(yī) 患者至我院神經(jīng)內(nèi)科就診時，已在多家醫(yī)院就診。部分患者至我院后，同一天就診于3個以上科室。焦慮抑郁狀態(tài)患者對自身疾病關(guān)注度較高，不相信陰性檢查結(jié)果，不愿意接受焦慮抑郁狀態(tài)的診斷，同時擔心藥物副作用，需頻繁更換醫(yī)生以尋求保證，是患者反復求醫(yī)的最重要原因。由于大多數(shù)焦慮抑郁狀態(tài)患者存在軀體不適至綜合醫(yī)院就診，內(nèi)科醫(yī)生對焦慮抑郁狀態(tài)認識的不足以及沒有充分的時間仔細詢問病史，導致焦慮抑郁狀態(tài)誤診及漏診，患者得不到及時的診治，拖延病程，也是導致患者多次就診的重要原因。癥狀累及多個系統(tǒng)，是患者就診于不同科室的主要原因。

3.3.2 主訴內(nèi)容多 有一半以上(59.08%)焦慮抑郁狀態(tài)患者主訴內(nèi)容超過3 項，1/3 以上(38.90%)超過4 項。除神經(jīng)系統(tǒng)外，最常見合并精神癥狀、消化系統(tǒng)癥狀及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀。

失眠在焦慮抑郁狀態(tài)患者癥狀中占有最高比例(78.5%)。這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相類似。焦慮抑郁狀態(tài)是引起失眠的最常見原因，失眠也會引起精神心理發(fā)生改變，兩者常相互促進，形成惡性循環(huán)。失眠的程度與焦慮抑郁狀態(tài)的嚴重程度呈正相關(guān)［13］。兩者的共同機制在于:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5-HT 含量的減少，而5-HT 涉及情感、睡眠、警覺、記憶和食欲的調(diào)節(jié)。這也是5-HT 再攝取抑制劑治療焦慮抑郁有效的生理機制［14］。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)褪黑素減少［15］。③去甲腎上腺素水平降低等。

頭痛［16］、頭昏及肢體發(fā)麻、無力等神經(jīng)科相關(guān)主訴在神經(jīng)內(nèi)科門診焦慮抑郁狀態(tài)患者最常見，也是患者至神經(jīng)內(nèi)科就診的主要原因?；颊咄ǔＶ饔^感覺異常，客觀查體及輔助檢查無明顯異常，且癥狀不能或不能完全用某種器質(zhì)性疾病解釋。

3.3.3 關(guān)注無意義檢查結(jié)果 焦慮抑郁狀態(tài)患者往往特別關(guān)注既往一些無意義、與臨床癥狀無關(guān)甚至不符合檢查原理的檢查結(jié)果，并堅信這些異常是引起自身癥狀的原因。對三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生所做的結(jié)果解釋有一定懷疑態(tài)度，要求醫(yī)生反復解釋，并不斷強調(diào)既往診斷相關(guān)疾病。這些結(jié)果包括頸椎退行性病變、腦血管痙攣、腦灌注不足、顱內(nèi)散在缺血灶、腦動脈硬化等，患者通常將這些結(jié)果與頭痛、頭昏沉感聯(lián)系。用該類無意義甚至錯誤的檢查結(jié)果解釋軀體不適在焦慮抑郁狀態(tài)患者中多見，可能有以下幾個原因:①焦慮抑郁狀態(tài)患者長期承受病痛折磨，內(nèi)心痛苦，求醫(yī)心切，因此關(guān)注每一項異常的檢查結(jié)果;②醫(yī)生對這些結(jié)果不合理的解釋也是導致患者產(chǎn)生錯誤認識的重要原因;③種種原因?qū)е骂i椎病、腦血管痙攣等診斷在我國群眾中所受關(guān)注度較高，甚至部分患者在體檢或其他偶然情況下發(fā)現(xiàn)以上異常導致過度擔憂，引起焦慮抑郁狀態(tài)。

3.3.4 其他 臨床觀察，焦慮抑郁狀態(tài)患者還具有以下一些特點:對自身疾病的發(fā)展過程能清楚回憶，攜帶的以往治療資料整理有序，對自身疾病有一定的觀點，內(nèi)心痛苦，容易落淚，反復詢問同一個問題，甚至記錄與接診醫(yī)生的談話，對醫(yī)生的建議及治療方案反復推敲，仔細研究藥品說明書，尤其關(guān)注藥品副作用等。

3.4 三級綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診焦慮抑郁狀態(tài)患者治療意向 除了極少數(shù)患者(1.60%)拒絕接受治療外，其余患者均接受藥物治療或(和)心理科治療。這可能與本研究應(yīng)用了量表檢查有客觀焦慮抑郁狀態(tài)證據(jù)，醫(yī)生有較充足的理論知識及良好耐心的解釋有直接關(guān)系，同時與患者求治欲望強烈有關(guān)。

多數(shù)患者采用神經(jīng)內(nèi)科藥物治療，拒絕到心理科就診，這與患者心理知識缺乏，受傳統(tǒng)觀念影響，認為存在心理問題會被人歧視有關(guān)［6］。因此，三級綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)注意談話技巧，既要充分解釋病情，又要注意患者感受，讓其認識到心理疾病是一種普遍存在的可治療的疾病，以減輕對診斷的抵觸及病恥感，更容易接受治療。

綜上所述，三級綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診患者中，存在焦慮抑郁狀態(tài)的患者比例高，當患者為中年女性、無業(yè)，有反復求醫(yī)、無法用軀體疾病解釋的多項主訴內(nèi)容以及其他焦慮抑郁表現(xiàn)時，應(yīng)高度懷疑為焦慮抑郁狀態(tài)，要有針對性的詢問相關(guān)病史。由于此類患者在三級醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科依從性較好，傾向于選擇藥物治療，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該提高診斷水平的同時提高治療水平，才能真正解決患者焦慮抑郁狀態(tài)的困擾。對于接受轉(zhuǎn)診治療的患者及時轉(zhuǎn)至心理科就診，對于拒絕轉(zhuǎn)診患者及時給予藥物治療，尤其是對于較嚴重的甚至存在自殺傾向的焦慮抑郁狀態(tài)患者，應(yīng)積極的進行轉(zhuǎn)科治療，拒絕轉(zhuǎn)科者予藥物治療的同時與患者家屬交待病情，告知其應(yīng)密切看護患者以防止意外發(fā)生。

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