黃云聲 池響峰 江燁 袁智先 曾科學(xué)

（廣東省第二中醫(yī)院 廣州510405）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（kneeosteoarthritis，KOA）又稱膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、增生性膝關(guān)節(jié)炎、肥大性膝關(guān)節(jié)炎，是一種由于關(guān)節(jié)及軟組織退變，關(guān)節(jié)軟骨面變性、斷裂甚至是脫落，軟骨下骨質(zhì)硬化增生，關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成，繼發(fā)滑膜和關(guān)節(jié)囊的充血﹑肥厚、增生，產(chǎn)生一系列臨床癥狀的疾病，主要癥狀為反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛﹑晨僵﹑活動(dòng)時(shí)骨擦感[1]。隨著我國(guó)老齡人口的劇增，其發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。近年來，我們采用中藥加味四妙湯治療KOA，取得了較為滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）制定的骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。（1）臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)不利；主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)常有關(guān)節(jié)摩擦音或疼痛加重；晨起或久坐起立時(shí)疼痛加重，稍活動(dòng)后疼痛可減輕，若活動(dòng)過多，疼痛又可加重；秋冬季節(jié)發(fā)病者多。（2）體征：痛點(diǎn)固定，以膝內(nèi)側(cè)壓痛為多；急性期膝關(guān)節(jié)腫脹甚，浮髕陽性；膝關(guān)節(jié)伸直位按壓髕骨疼痛并有摩擦感；后期股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。（3）X線表現(xiàn)：早期無明顯變化，中后期膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)面不平整，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》確診[3]。（1）初起膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見中老年人；（3）膝部可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀啦聲和磨擦音；（4）X線檢查：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，變圓唇樣改變，骨贅形成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡40～70歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）髕骨軟化癥、膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)半月板損傷、髕下脂肪墊損傷、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等；（2）年齡大于70歲或小于40歲者，孕婦或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及多種藥物過敏者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病，肝、腎及造血系統(tǒng)疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病患者。

1.4 研究對(duì)象 2012～2013年經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科診斷為KOA的門診病患。采用隨機(jī)分組的方法分為四妙湯組50例（其中男性17例、女性33例）和對(duì)照組50例（其中男性20例、女性30例），兩組年齡、性別、病程比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.5 治療方法

1.5.1 四妙湯組 給予加味四妙湯口服，組方：薏苡仁 40 g、蒼術(shù) 20 g、黃柏 10 g、牛膝 20 g、法半夏20 g、茯苓 50 g、僵蠶 20 g、白術(shù) 30 g、三七 15 g、黃精20 g、姜黃20 g、甘草10 g。每日1劑，連續(xù)服用15 d為1個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組 給予美洛昔康片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20061231，規(guī)格：7.5 mg/片）口服，每次 7.5 mg，每日2次，連服15 d為1個(gè)療程。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 療效觀察

2.1 療效評(píng)定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。顯效：疼痛、壓痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善明顯；有效：疼痛、壓痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善；無效：癥狀無改善。兩組分別于治療前后進(jìn)行TESS量表評(píng)分判定安全性。

2.2 兩組療效比較 經(jīng)1個(gè)療程治療后，四妙湯組總有效率90%，對(duì)照組總有效率68%，四妙湯組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

2.3 兩組安全性比較 經(jīng)1個(gè)療程治療后，四妙湯組未見明顯副反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組由于藥物作用出現(xiàn)副反應(yīng)，提示加味四妙湯口服安全性優(yōu)于美洛昔康（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組TESS量表評(píng)分比較 (±S) 分

表2 兩組TESS量表評(píng)分比較 (±S) 分

注：與治療前比較，*P＞0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后四妙湯組對(duì)照組50 50 1.31±0.84 1.20±0.632 0.95±0.63*▲5.19±1.36

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA的整個(gè)疾病過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)及整個(gè)關(guān)節(jié)，但是其基本改變是以關(guān)節(jié)面軟骨退變?yōu)橹行?，逐步累及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜以及關(guān)節(jié)周圍肌肉組織等。隨著年齡的增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化異常改變，關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。伴隨著軟骨下骨質(zhì)增生，容易發(fā)生軟骨剝脫，從而使關(guān)節(jié)逐漸畸形、破壞，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)異常和功能障礙[4]。目前KOA的治療多應(yīng)用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥或者物理治療以緩解疼痛，但容易反復(fù)發(fā)作。KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹、鶴膝風(fēng)”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)·痹論篇》明確指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“地之濕氣盛則害皮膚肉筋脈?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為，本病多責(zé)之于本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，濕熱下注、痰瘀互結(jié)為標(biāo)。腎虛不能主骨，肝虛無以養(yǎng)筋，復(fù)加濕濁痰瘀之邪痹阻，血脈不通、筋骨失榮而發(fā)病，加之長(zhǎng)期負(fù)重，或勞損過度，導(dǎo)致筋骨、關(guān)節(jié)畸形。寒濕、濕熱、痰濁、瘀血是造成骨關(guān)節(jié)炎疼痛、腫脹的病理本質(zhì)，是治療的關(guān)鍵所在。治療以溫化寒濕、補(bǔ)益肝腎、清熱利濕、化痰降濁、化瘀蠲痹為大法[5]。

四妙散出自《成方便讀》，由二妙散（蒼術(shù)、黃柏）加牛膝（三妙丸）再加薏苡仁組成，具有清熱利濕、舒筋壯骨之功效，主治濕熱痹證。加味四妙湯是我們治療KOA的驗(yàn)方，其中四妙湯（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁）可清利下焦?jié)駶?，引藥直達(dá)病所；法夏、茯苓、白術(shù)健脾燥濕化痰，杜絕濕熱成痹之源；黃精補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；三七、姜黃活血祛瘀通絡(luò)，“通則不痛”；僵蠶化痰散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥：諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、清熱除濕、消腫止痛之功，獲標(biāo)本同治之效。在臨床中我們觀察到，雖然臨床上有各種不同的證型，但總體上還是以痰瘀內(nèi)阻者居多，所以在本方中法半夏、姜黃起到了至關(guān)重要的作用。本研究結(jié)果顯示四妙湯組病人的尿酸在治療后有明顯下降，而對(duì)照組治療前后相差不明顯，對(duì)照組還有部分病人出現(xiàn)肝功能異常和胃痛不適等癥狀。本研究結(jié)果表明，加味四妙湯組療效明顯優(yōu)于美洛昔康組（P＜0.01），且無不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]張金良,高尚社,楊建宇.中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎回顧[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(23):166-167

[2]Altman R,Asch E,Bloch D,etal.Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis.Classification of osteoarthritis of the knee.Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association[J].Arthritis Rheum,1986,29(8):1 039-1 049

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002.349-353

[4]王家雙.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因與診治進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(1):4-6

[5]赫軍,李麗華,何建軍,等.柳豆葉合四妙湯加味治療膝骨關(guān)節(jié)炎30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥,2014,46(1):45-47