劉建強(qiáng) 杜曉英 謝進(jìn)

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生 濟(jì)南250014；2山東省昌樂縣人民醫(yī)院 昌樂262400；3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟(jì)南250014）

脛骨平臺骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占全部骨折的1%，外側(cè)平臺骨折占55%～70%[1]，脛骨平臺Schatzker分型[2]Ⅱ型、Ⅲ型（以下簡稱Ⅱ型、Ⅲ型）骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，現(xiàn)治療多采取切開復(fù)位、植骨、鋼板內(nèi)固定。2011年8月～2012年2月，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院采用切開復(fù)位、植骨并鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺Ⅱ型、Ⅲ型骨折79例，其中應(yīng)用開窗夯實(shí)植骨43例，填塞植骨36例。本文就兩種不同方法的療效進(jìn)行比較，并報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組79例患者中，男52例，女27例；年齡22～75歲，平均54歲；左膝46例，右膝33例；車禍傷48例，高處墜落傷13例，跌倒及運(yùn)動損傷18例；合并腓骨近端骨折者22例，半月板損傷者7例，側(cè)副韌帶損傷者6例；按Schatzker分型，Ⅱ型（外側(cè)平臺劈裂塌陷）57例，Ⅲ型（單純中央型塌陷關(guān)節(jié)面被沖擊下陷，外側(cè)皮質(zhì)仍保持完整）22例。手術(shù)指征：王亦璁認(rèn)為塌陷超過5 mm以上，且膝關(guān)節(jié)存在側(cè)向不穩(wěn)定，伴韌帶損傷；劈裂骨塊較大，波及負(fù)重面，經(jīng)手法不能滿意復(fù)位者[3]；CT掃描證實(shí)有關(guān)節(jié)面塌陷者。排除原有膝關(guān)節(jié)退行性變者。將79例患者分成開窗夯實(shí)植骨鋼板內(nèi)固定組和填塞植骨鋼板內(nèi)固定組，開窗夯實(shí)植骨組43例，其中男25例，女18例，左膝27例，右膝16例，車禍傷23例，高處墜落傷8例，跌倒及運(yùn)動損傷12例，Ⅱ型28例，Ⅲ型15例；填塞植骨組為其余36例。兩組患者在年齡、側(cè)別、身高、體重、性別以及骨折分型構(gòu)成上采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶，腘窩下墊高。取膝外側(cè)切口，自膝外側(cè)副韌帶前開始，沿關(guān)節(jié)線向前內(nèi)側(cè)做切口，經(jīng)髕腱外側(cè)緣處拐向下達(dá)脛骨嵴外緣，切開后將脛前肌起點(diǎn)從骨膜下向外下翻開，顯露脛骨上外側(cè)及外髁，沿脛骨關(guān)節(jié)緣水平切開部分關(guān)節(jié)囊，從半月板下進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，用半月板拉鉤向上拉開半月板，膝關(guān)節(jié)屈曲并適當(dāng)內(nèi)翻，顯露劈裂塌陷的脛骨平臺關(guān)節(jié)面，開窗植骨組在直視下用骨膜剝離器撬撥復(fù)位劈裂塌陷的脛骨外側(cè)髁（不用要求完全矯正塌陷，稍有塌陷可在后期夯實(shí)植骨中調(diào)整），用克氏針或者復(fù)位鉗臨時固定骨塊，在關(guān)節(jié)面下3～5 cm處脛骨嵴的前外側(cè)緣用骨鑿開0.5 cm×0.5 cm骨窗（盡量在鋼板內(nèi)固定區(qū)域設(shè)計(jì)開窗位置，這樣方便放置鋼板后能將開窗的骨塊壓實(shí)），將鋼棒通過骨窗將塌陷的部分松質(zhì)骨連同軟骨關(guān)節(jié)面一同向上沖起，直視下復(fù)位使關(guān)節(jié)面平整，將適量人工骨通過骨窗植入骺端骨缺損處，并再次用鋼棒打壓夯實(shí)，使塌陷之骨折關(guān)節(jié)面略高出少許（1～2 mm）即可，若有不平或者高出太多，可用骨膜剝離器從關(guān)節(jié)腔中壓實(shí)高起的平臺關(guān)節(jié)面，C型臂透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好及脛骨近段力線恢復(fù)，在關(guān)節(jié)面下5～10 mm處放置與其相匹配的解剖型鎖定鋼板于外側(cè)，必要時預(yù)先塑形。檢查半月板、前后交叉韌帶、副韌帶，若有損傷則做相應(yīng)處理。填塞植骨組經(jīng)劈裂的骨折塊完成塌陷骨折的復(fù)位和植骨，用骨膜剝離器撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面（要求關(guān)節(jié)面盡量平整），變關(guān)節(jié)面缺損為關(guān)節(jié)面下骺端缺損并填塞植骨，再復(fù)位劈裂骨折塊，其余操作同前。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周后開始膝功能鍛煉，自行或持續(xù)被動運(yùn)動機(jī)（CPM）輔助進(jìn)行鍛煉。爭取出院前關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°左右，術(shù)后6周內(nèi)免負(fù)重行走，可用活血止痛散熏洗患膝配合適當(dāng)功能鍛煉以增加膝關(guān)節(jié)的活動范圍，6～12周雙拐部分負(fù)重行走，12周后全負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2個以上樣本量的定量資料以 (±S)表示。在簡單脛骨平臺骨折的內(nèi)固定治療中，男女比例、側(cè)別、外傷類型、合并損傷及骨折分型、患肢膝關(guān)節(jié)活動度、功能評價及骨性關(guān)節(jié)炎評價（優(yōu)良率）比較采用χ2檢驗(yàn)，患者年齡、手術(shù)時間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 79例均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12.5個月，所有患者主觀感覺滿意。根據(jù)膝關(guān)節(jié)有無疼痛、活動范圍以及X線表現(xiàn)，參考Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，將其功能評定為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：無疼痛，關(guān)節(jié)活動度0～130°，X線示關(guān)節(jié)面無塌陷，髁部無變寬，無成角畸形，內(nèi)固定無松動；良：偶有疼痛，關(guān)節(jié)活動度0～130°，X線示關(guān)節(jié)面塌陷＜5 mm或髁部變寬＜5 mm或成角畸形＜10°；可：活動時中度疼痛，休息后緩解，關(guān)節(jié)活動范圍0～90°，X線示關(guān)節(jié)面塌陷 6～10 mm或髁部變寬 6～10 mm或成角畸形10～20°；差：活動時重度疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍0～30°，X線示關(guān)節(jié)面塌陷＞10 mm或髁部變寬＞10 mm或成角畸形＞20°。所有患者無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，且均獲骨性愈合，植骨融合率100%。兩組患者術(shù)后最終隨訪膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況見表1。采用配對設(shè)計(jì)分類資料的卡方檢驗(yàn)，兩組比較具有顯著性差異（P=0.005）。

表1 兩組患者術(shù)后最終隨訪膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 例

2.2 X線評價 所有患者在術(shù)后3 d、2周、6周、12周、6個月拍X片，根據(jù)X片測量患者脛骨平臺術(shù)后再塌陷情況。結(jié)果兩組脛骨平臺術(shù)后再塌陷者都＜5 mm，脛骨平臺術(shù)后再塌陷＞2 mm的患者，開窗夯實(shí)植骨組共有4例，占9.30%，填塞植骨組11例，占30.56%，兩組比較具有顯著性差異（P=0.022）。兩組患者脛骨平臺術(shù)后再塌陷發(fā)生時間見表2。

表2 術(shù)后不同時間兩組患者發(fā)生脛骨平臺再塌陷＞2 mm的例數(shù) 例

3 討論

脛骨平臺骨折的分類有多種，如Hohl分型、AO分型、Schatzker分型等，目前較常用的有Schatzker分型和AO分型。北美地區(qū)的文獻(xiàn)報(bào)道多采用Schatzker分型，因?yàn)槠洳粌H簡單易記，而且還能反映與其損傷機(jī)制所相應(yīng)的能量大小。SchatzkerⅡ型、Ⅲ型骨折多數(shù)由低能量損傷所致，軟組織損傷輕，骨折位于脛骨平臺外側(cè)，手術(shù)相對容易，預(yù)后較好。

目前治療脛骨平臺骨折的目的是獲得良好的對位關(guān)系，活動正常且無痛的膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。王亦璁[6]認(rèn)為，凡在X線片上顯示有塌陷的均應(yīng)予切開復(fù)位，并且多數(shù)學(xué)者同意對脛骨平臺骨折施行手術(shù)治療，行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，解剖復(fù)位，重建關(guān)節(jié)的正常平整關(guān)系，重新恢復(fù)脛骨的對線[7]。對于塌陷型骨折，平臺下方的干骺區(qū)在其解剖復(fù)位后，常遺留較大的松質(zhì)骨缺損，如不進(jìn)行有效的植骨和固定，日后負(fù)重行走必導(dǎo)致再塌陷移位[8]。因此，治療此類骨折的關(guān)鍵是糾正臺階樣移位，防止再塌陷。

由于脛骨平臺髁部骨為疏松海綿狀骨，所以受外力擠壓或撞擊后，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷骨折，為達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整的治療原則，撬起軟骨下骨抬平關(guān)節(jié)面是必不可少的，但由于骨折塌陷后撬起的骨質(zhì)下面沒有足夠的支撐力而不能抵抗負(fù)重引起的剪、壓應(yīng)力，往往導(dǎo)致術(shù)后脛骨平臺再塌陷，手術(shù)治療時塌陷骨折需要植骨，所以，凡是術(shù)前CT掃描證實(shí)有關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨平臺骨折，無論塌陷多少，都需要植骨支撐，防止再塌陷移位[8]。自體骨具有沒有免疫反應(yīng)、愈合良好等優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的最佳移植材料，但由于它抗壓強(qiáng)度低（僅1～2 MPa），來源有限，且取骨時易引發(fā)供區(qū)疼痛，所以臨床上對脛骨平臺Ⅱ型、Ⅲ型多采用人工骨[9]。OsteoSet人工骨即醫(yī)用可降解硫酸鈣，是一種不引起免疫反應(yīng)、能促進(jìn)骨再生的人工材料，不僅能對復(fù)位骨折塊起到支撐作用，還能誘導(dǎo)血管生成和成骨細(xì)胞遷移。目前已有利用OsteoSet人工骨修復(fù)脛骨平臺骨折所致骨缺損的報(bào)道，術(shù)后效果滿意，復(fù)位穩(wěn)定，生物相容性好，無排斥、過敏和毒性反應(yīng)[10]。本研究全部采用人工骨作為植骨材料，手術(shù)過程中關(guān)節(jié)面要求力爭解剖復(fù)位，開窗夯實(shí)植骨復(fù)位不致于使關(guān)節(jié)面由于直接撬撥而造成破碎或加重破壞，對于骺端骨缺損，該方法變關(guān)節(jié)面缺損為關(guān)節(jié)面下缺損，更好地恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，更有利于掌握關(guān)節(jié)面的平整性、關(guān)節(jié)間隙的一致性及關(guān)節(jié)面的整體寬度，從而進(jìn)一步掌握恢復(fù)肢體整體對線狀況，有效避免局部平整，關(guān)節(jié)面整體旋轉(zhuǎn)、傾斜。但應(yīng)警惕植骨量過多時外側(cè)平臺移位增寬，術(shù)后應(yīng)在C臂機(jī)透視下解剖復(fù)位，牢固固定。開窗夯實(shí)植骨雖不是所有脛骨平臺骨折的植骨方法，但對于損傷較小的SchatzkerⅡ～Ⅲ型平臺骨折，則是簡單易行、損傷小、并發(fā)癥少、利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效植骨方法。

綜上所述，對脛骨平臺Ⅱ型、Ⅲ型骨折切開復(fù)位后，通過開窗夯實(shí)植骨或者填塞植骨術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均良好，在預(yù)防關(guān)節(jié)再塌陷方面，開窗夯實(shí)植骨較填塞植骨具有優(yōu)勢，可作為簡單脛骨平臺塌陷骨折比較理想的植骨方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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