錢錕 楊鳳云

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)研究生 南昌330004；2江西省中醫(yī)院 南昌330006）

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科臨床常見的髖部骨折之一，占髖部骨折的50%以上。老年人因骨質(zhì)疏松癥的因素，是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的高危人群，其發(fā)病原因多為老年人摔倒時(shí)產(chǎn)生的直接撞擊暴力或間接扭轉(zhuǎn)暴力作用于轉(zhuǎn)子所致。隨著人類平均壽命的延長(zhǎng)和人口老齡化的到來，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年上升。死于骨折后相關(guān)并發(fā)癥的老年患者約為15%～20%，而保守治療的死亡率更高達(dá)41%[1]，臨床多采用手術(shù)治療。股骨近端鎖定加壓鋼板（PFLCP）與亞洲型股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）是國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用較廣泛的兩種內(nèi)固定方式，筆者回顧性分析了2012年4月～2013年1月江西省中醫(yī)院分別采用股骨近端鎖定加壓鋼板（PFLCP）與亞洲型股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（PFNA-Ⅱ）兩種內(nèi)固定方式治療59例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病歷資料，現(xiàn)將兩者的臨床療效和安全性做回顧性比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧江西省中醫(yī)院2012年4月～2013年1月老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者59例，男19例，女40例；左39例，右20例；年齡61～85歲，平均年齡76.9歲；均為新鮮骨折。按手術(shù)方法分為PFLCP組和PFNA-Ⅱ組：PFLCP組29例，男8例，女21例，左19例，右10例，年齡61～85歲，平均年齡75.4歲；PFNA-Ⅱ組30例，男11例，女19例，左20例，右10例，年齡62～84歲，平均年齡78.4歲。骨折分型按照Evans-Jensen分型：PFLCP組：Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型13例，Ⅳ型9例；PFNA-Ⅱ組：Ⅱ型4例，Ⅳ型11例，Ⅴ型15例。兩組患者在性別、年齡、骨折分型等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）有明確外傷史；（2）患側(cè)髖部疼痛，患肢短縮，外旋畸形，功能受限；（3）髖部正側(cè)位X線片可見股骨轉(zhuǎn)子間骨小梁連續(xù)性中斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60歲；（3）新鮮閉合性單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（4）同意加入本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）全身情況較差，不能耐受手術(shù)者；（2）合并主要血管、神經(jīng)損傷者；（3）病理性骨折者；（4）合并強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等原因所致的髖關(guān)節(jié)功能障礙者。

1.5 治療方法

1.5.1 PFLCP組 患者麻醉后，仰臥于骨科牽引床上，C臂機(jī)監(jiān)視下先盡可能閉合復(fù)位成功后維持牽引。然后在大轉(zhuǎn)子上2 cm取大腿近端外側(cè)切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)。復(fù)位滿意后將準(zhǔn)備好的解剖鋼板置于股骨大轉(zhuǎn)子與股骨干外側(cè)。鋼板近端固定螺孔內(nèi)，先以3枚導(dǎo)針沿股骨頸方向鉆入，注意頸干角和前傾角，確保導(dǎo)針尖與關(guān)節(jié)面之間距離為2 cm，拔出克氏針，擰入3枚螺釘。用C臂機(jī)透視正側(cè)位，螺釘在股骨頭內(nèi)位置滿意后，再依次擰入合適長(zhǎng)度的雙皮質(zhì)骨鎖定螺釘。C臂機(jī)透視檢查復(fù)位情況及螺釘位置滿意后，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.5.2 PFNA-Ⅱ組 患者麻醉后，仰臥于骨科牽引床上，C臂機(jī)監(jiān)視下先盡可能閉合復(fù)位成功后維持牽引。自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向股骨近端做一長(zhǎng)3～5 cm的直切口，平行切開筋膜，鈍性分離臀中肌。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，透視下插入導(dǎo)針，開口擴(kuò)髓，旋入主釘。然后安裝側(cè)方瞄準(zhǔn)器，經(jīng)過側(cè)方瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒，透視下經(jīng)保護(hù)套筒打入導(dǎo)針，保證導(dǎo)針尖距關(guān)節(jié)面0.5 cm，測(cè)深、擴(kuò)孔后選擇長(zhǎng)度合適的螺旋刀片直接打入，透視下位置滿意后鎖定螺旋刀片，再根據(jù)骨折情況選擇動(dòng)態(tài)或者靜態(tài)鎖定，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.5.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者患肢均保持外展、中立位，術(shù)后均予抗生素1～3 d預(yù)防感染；術(shù)后6 h后均開始使用低分子肝素5～7 d抗凝治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松情況決定何時(shí)負(fù)重。PFLCP組術(shù)后4周開始下床部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后6～10周拍片復(fù)查，根據(jù)X線片復(fù)查情況決定下地時(shí)間。PFNA-Ⅱ組術(shù)后2～4周，扶拐不負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后8～12周，X線檢查見有骨痂形成后，逐漸開始負(fù)重活動(dòng)。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄兩種手術(shù)方法的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，以及術(shù)后10～18個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[3]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示，組間比較采用方差檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 PFNA-Ⅱ組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間與PFLCP組比較，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 (±S)

表1 兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 (±S)

注：與PFLCP組比較，*P＜0.05。

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2.2 Harris評(píng)分比較 兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間10～18個(gè)月，平均15個(gè)月。PFNA-Ⅱ組Harris評(píng)分為（84.3±6.12）分，PFLCP 組為（82.3±8.12）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 末次隨訪時(shí)PFLCP組1例鋼板斷裂，2例髖內(nèi)翻；PFNA-Ⅱ組1例發(fā)生髖內(nèi)翻。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要原因是骨質(zhì)疏松與外傷，老年患者多伴有心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，長(zhǎng)期臥床容易引發(fā)褥瘡、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。手術(shù)的目的是使患者早日下地功能鍛煉，盡可能縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前大多數(shù)學(xué)者主張，在患者可以耐受麻醉的情況下，應(yīng)盡早積極的進(jìn)行手術(shù)治療[4]。

PFLCP術(shù)中不需過多剝離骨膜，鋼板不與骨皮質(zhì)直接接觸，降低了骨膜損傷；螺釘與鋼板的鎖定系統(tǒng)是一個(gè)整體結(jié)構(gòu)，它將骨上的旋轉(zhuǎn)、壓應(yīng)力和剪切力等應(yīng)力有效地分散到各個(gè)螺釘上，使任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性，可防止骨塊的再次移位和內(nèi)固定物松動(dòng)[5]。股骨頸內(nèi)呈“品”形固定的松質(zhì)骨螺釘多角度鎖定，形成強(qiáng)大的抗拔出力及抗旋轉(zhuǎn)作用[6]。

PFNA-Ⅱ針對(duì)亞洲人矮小體型改良設(shè)計(jì)了新型股骨近端防旋髓內(nèi)釘，它是AO堅(jiān)強(qiáng)固定的理念與BO微創(chuàng)外科精髓的結(jié)合，既可以讓患者早期下地行走，又明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷[7]。螺旋刀片在打入的過程中，通過填壓松質(zhì)骨，增強(qiáng)錨合力，提高了穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)及塌陷，從而獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和支撐作用。防旋刀片打入時(shí)形成的四邊形骨道也具有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用。螺旋刀片與主釘之間的自動(dòng)鎖定加壓裝置[8]，限制了螺旋刀片的旋轉(zhuǎn)，有效防止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)。其遠(yuǎn)端的鎖定孔可以根據(jù)骨折的穩(wěn)定性調(diào)整成動(dòng)態(tài)或者靜態(tài)鎖定，以促進(jìn)骨折愈合；主釘5°外翻角設(shè)計(jì)，更便于手術(shù)操作，減少大轉(zhuǎn)子暴力劈裂的風(fēng)險(xiǎn)性[9]。PFNA-Ⅱ不要求骨折塊完全解剖復(fù)位，大大縮短手術(shù)操作時(shí)間。PFLCP治療時(shí)如股骨小轉(zhuǎn)子區(qū)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻，甚至鋼板疲勞斷裂，術(shù)中小轉(zhuǎn)子區(qū)骨塊復(fù)位，必然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。PFNA-Ⅱ術(shù)中手術(shù)切口小、保護(hù)軟組織，非擴(kuò)髓操作更保護(hù)了血運(yùn)，有利于骨折早期愈合。在下地鍛煉時(shí)間上相比，PFLCP鎖定螺釘直徑較細(xì)，抗剪切能力不如螺旋刀片，過早下床負(fù)重易導(dǎo)致鎖定螺釘斷裂，所以下地負(fù)重時(shí)間較PFNA-Ⅱ略晚，而老年人如臥床太久，容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。PFNA-Ⅱ具有手術(shù)切口小、操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)操作等優(yōu)點(diǎn)，有利于骨折早期愈合。特別是對(duì)于股骨小轉(zhuǎn)子區(qū)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，可在不恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性前提下，同時(shí)提供穩(wěn)定的支撐，相對(duì)PFLCP能有效避免髖內(nèi)翻、鋼板斷裂。在下地鍛煉時(shí)間上相比，PFNA-Ⅱ的螺旋刀片比PFLCP的螺釘具有更強(qiáng)的抗垂直剪切能力，在同一時(shí)間下地活動(dòng)其內(nèi)固定失效率更小。

綜上所述，結(jié)合老年人體質(zhì)特點(diǎn)，PFNA-Ⅱ尤其適合于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。但沒有一種內(nèi)固定方式是完美的，PFNA-Ⅱ與PFLCP相比，PFNA-Ⅱ術(shù)中所需的透視次數(shù)明顯增加，醫(yī)護(hù)人員與患者的X線傷害明顯增大。本研究結(jié)果提示PFLCP與PFNA-Ⅱ均是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效手段，但PFNA-Ⅱ固定具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

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