孫媛媛，呂陳灝，王衛(wèi)衛(wèi)，張長麗，白燕，吳丹，呂軍

意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本義的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。意外傷害死亡已成為兒童死亡的首位死因[1-2]，美國每年有1.6萬兒童死于傷害，其中70%以上死于意外傷害[3]。我國每年有7.1萬兒童死于跌落、中毒、溺水、交通事故等意外傷害，意外死亡占兒童總死亡率的26.1%[4]。意外傷害也是兒童致殘的主因，我國每年有上千萬兒童因意外事故而受傷或致殘[5-6]。意外傷害還造成兒童身心發(fā)育障礙，如怨恨、責(zé)備、犯罪感等[7]。兒童意外傷害還給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明，我國交通事故、燙傷、中毒三類傷害的患者總負(fù)擔(dān)分別為7525.8萬元、878.4萬元和40.2萬元[8]。意外傷害已成為重大公共衛(wèi)生問題[9]。

兒童意外傷害一直是我國關(guān)注的重點。自1991年加入兒童權(quán)利公約后，全國中小學(xué)生安全教育日制度、公共安全教育指導(dǎo)綱要等政策文件出臺，表現(xiàn)了我國對兒童意外預(yù)防干預(yù)的態(tài)度。但我國兒童意外傷害干預(yù)研究尚不足以指導(dǎo)實踐以構(gòu)建全面的社會安全網(wǎng)絡(luò)。因此，根據(jù)傷害類型和危險行為因素，探索系統(tǒng)完善的預(yù)防策略是非常必要與迫切的。本文擬采用文獻(xiàn)內(nèi)容分析方法分析兒童意外傷害的研究現(xiàn)狀，為形成具有科學(xué)性和可操作性的干預(yù)策略奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

檢索數(shù)據(jù)庫：《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》

檢索時間：2000年1月1日～2011年8月31日。

檢索式：

1#：題名=兒童or題名=青少年

2#：題名=嬰兒or題名=新生兒

3#：1#or 2#

4#：摘要=意外傷害

5#：摘要=意外死亡

6#：4#or 5#

7#：3#and 6#

檢索結(jié)果：524篇

剔除重復(fù)文獻(xiàn)和非學(xué)術(shù)文獻(xiàn)95篇，429篇文獻(xiàn)符合評閱標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合本文的研究需要，構(gòu)建文獻(xiàn)評閱數(shù)據(jù)庫。包括兩類指標(biāo)：第一類指標(biāo)反映文獻(xiàn)的基本信息，如文題、作者單位級別、雜志來源、發(fā)表年份、項目來源、研究主題、資料收集方法、研究設(shè)計等；第二類指標(biāo)針對研究內(nèi)容及領(lǐng)域，包括兒童意外定義、流行病學(xué)特征、現(xiàn)狀問題、影響因素、問卷設(shè)計、監(jiān)測、干預(yù)措施、可行性研究和效果評價等。對每項指標(biāo)都進(jìn)行嚴(yán)格的定義和界定，并予以各項指標(biāo)一定的編碼，通過EXCEL建立文獻(xiàn)評閱數(shù)據(jù)庫，根據(jù)對每一篇文獻(xiàn)的評閱情況，錄入相應(yīng)的文字或代碼。將EXCEL文獻(xiàn)評閱數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入SPSS 18.0，并對各項指標(biāo)進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 兒童意外傷害研究基本情況

2.1.1 兒童意外傷害研究數(shù)量并未成穩(wěn)定增長趨勢2000年～2010年兒童意外傷害研究的文獻(xiàn)并未形成穩(wěn)定的逐年增長趨勢，其中2009年文獻(xiàn)數(shù)量最多。見圖1。

對文獻(xiàn)來源進(jìn)行分析顯示呈散狀分布，并未形成非常聚焦的領(lǐng)域。對第一作者的單位級別進(jìn)行分析顯示，前三位為地市級、縣市級和國家級。見圖2。

圖2 第一作者所在單位級別構(gòu)成情況

對研究受資助情況分析顯示受到資助的研究僅占5.5%，在受資助的24篇中，省級課題最多(10篇)，其次是地市級(7篇)，國際和國家級分別為3篇。

2.1.2 研究方法多以實證研究為主 兒童意外傷害的研究大多采用實證研究，占93.5%，其他為理論研究。實證研究中，歷史性常規(guī)資料研究和現(xiàn)況研究較為多見，分別占54.6%和35.2%；病例對照研究、隊列研究、實驗研究和類實驗研究較少，分別占7.5%、0.2%、1.7%和0.7%。資料來源以二手資料為主，包括兒童死亡報告卡、醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)、自擬問卷調(diào)查、其他監(jiān)測數(shù)據(jù)、公安部門資料等。資料來源是死亡報告卡的文獻(xiàn)有200篇，占46.6%，其次是通過醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)和自擬問卷，分別占20.7%和19.6%。見表1。

表1 數(shù)據(jù)收集方法

2.1.3 研究對象和傷害類型多綜合提及 在研究對象上，關(guān)于學(xué)齡前兒童的研究占比最高，為53.8%，其次是沒有針對具體年齡段的兒童，占35.4%。學(xué)齡兒童、青少年的專題研究分別占3.0%和2.8%。傷害類型包括中毒、跌落、失火燒傷、溺水窒息、運(yùn)動休閑、產(chǎn)品傷害等，對兒童意外傷害類型的論述大多未細(xì)分到具體類型，401篇文獻(xiàn)是對兒童意外綜合論述，僅7篇對中毒專題論述，6篇對溺水窒息專題論述，3篇對失火燒傷論述，1篇是醫(yī)療事故導(dǎo)致的兒童意外傷害。兒童意外傷害地點主要為家里、社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)院等，283篇文獻(xiàn)對傷害地點綜合提及，針對家里的專題研究的僅12篇，針對社區(qū)的僅3篇，針對學(xué)校的僅4篇。見表2～表4。

2.2 兒童意外傷害研究的主要內(nèi)容

研究的內(nèi)容涉及兒童意外傷害定義、流行病學(xué)特征、現(xiàn)狀問題、影響因素、問卷設(shè)計、監(jiān)測、干預(yù)措施、可行性研究和效果評價等諸多方面，針對如何開展兒童意外傷害的預(yù)防干預(yù)，圍繞“流行特征—影響因素—實施預(yù)防干預(yù)”的思路，主要涉及三個方面的研究：一是描述流行特征；二是分析影響因素；三是研究兒童意外傷害的預(yù)防干預(yù)方法。見表5。

表2 研究對象年齡情況

表3 兒童意外傷害類型

表4 兒童意外傷害地點

表5 文獻(xiàn)涉及研究主要內(nèi)容的構(gòu)成情況

2.2.1 流行病學(xué)特征 在流行病學(xué)特征的研究上，多數(shù)研究者都從人群、時間和空間分布的角度來進(jìn)行分析。人群分布上，多數(shù)研究者認(rèn)為兒童意外傷害存在明顯的年齡差異和性別差異，兒童意外傷害總體的發(fā)生率呈“雙峰狀”分布，其中一個高峰是3～5歲，第二高峰為7～14歲。男童更易發(fā)生意外傷害[10]。在空間分布和時間分布上，李向利等論述了城鄉(xiāng)兒童意外傷害存在差異和兒童意外傷害存在時間和季節(jié)差異的問題[11]。

2.2.2 兒童意外傷害的影響因素研究 兒童意外傷害的影響因素主要包括宿主因素、作用物因素和環(huán)境因素。兒童意外的影響因素綜合復(fù)雜，各個研究者的結(jié)論并不統(tǒng)一，從多個角度進(jìn)行了闡述，但結(jié)果主要集中在以下方面：①人口學(xué)特征：低學(xué)齡期、男童；②兒童心理因素和行為特點：不良心理情緒和行為問題；③幼童對危險因素的認(rèn)識不足；④社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境：貧窮、兒童看護(hù)的缺失、社會支持少；⑤家庭環(huán)境：家庭收入低，父母文化程度低，家庭居住環(huán)境布局不合理；⑥醫(yī)療環(huán)境：醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理業(yè)務(wù)技能低；⑦學(xué)校環(huán)境：幼兒教師對意外傷害的認(rèn)知程度低。蔣武[12]、季成葉[13]等不同程度提到這些影響因素。

2.2.3 兒童意外預(yù)防干預(yù)方法研究 國內(nèi)關(guān)于預(yù)防干預(yù)方法的研究主要采用Haddon模型：教育干預(yù)、工程干預(yù)、強(qiáng)制干預(yù)和經(jīng)濟(jì)干預(yù)[14]。國內(nèi)對兒童意外傷害預(yù)防干預(yù)的看法較為一致，大多數(shù)均認(rèn)為干預(yù)有效。目前國內(nèi)開展的干預(yù)研究僅涉及教育干預(yù)，工程干預(yù)、強(qiáng)制干預(yù)和經(jīng)濟(jì)干預(yù)均未見相關(guān)研究。對家長、兒童或者教師的干預(yù)結(jié)果顯示，干預(yù)后認(rèn)知水平提高，各類傷害發(fā)生率下降[15-16]。

2.2.4 干預(yù)效果評價 目前國內(nèi)對兒童意外傷害的干預(yù)效果主要用直接和間接指標(biāo)評價。直接指標(biāo)指傷害發(fā)生率的下降程度，傷害干預(yù)的經(jīng)濟(jì)效果，相關(guān)研究者為王聲涌等[17]。間接指標(biāo)是指干預(yù)對象傷害預(yù)防知識、信念和行為的改變等，相關(guān)研究者為楊冬梅等[18]。

3 討論

3.1 應(yīng)開展針對性的兒童意外傷害研究

我國目前在研究對象的確定上，多不區(qū)分具體年齡段，但是不同年齡段面臨不同風(fēng)險，如1歲以內(nèi)嬰兒意外傷害依次為窒息、車禍、燒傷[19]；1～4歲幼兒的意外傷害第1位為溺水，其次為車禍[20]；3～5歲小兒智能發(fā)育迅速，接觸社會事物漸多，極易發(fā)生吸入性窒息、中毒和跌落傷等意外[10]；7～14歲兒童在生理上很快成熟接近成人，表現(xiàn)為叛逆冒險，主要傷害為車禍，其次為溺水[21]。因此在對兒童的研究上應(yīng)區(qū)分具體年齡段，才能針對不同的風(fēng)險確定針對性的措施。

從研究深度來看，針對具體地區(qū)具體傷害類型的研究尚較少，大多數(shù)都是一概而論，針對學(xué)校和家庭的專題研究分別僅有3篇和12篇。而實際上，兒童在不同地點面臨的風(fēng)險存在很大差異，如家庭的風(fēng)險因素包括居室結(jié)構(gòu)和布局不合理；家中藥品、滅鼠殺蟲劑、滅菌消毒劑及熱源存放不當(dāng)、管理不嚴(yán)[22]。而學(xué)校的風(fēng)險因素與教師的認(rèn)知程度有關(guān)。因此在兒童意外傷害的預(yù)防上，應(yīng)明確地點和傷害類型才能深入制定適宜的策略。

從研究設(shè)計來看，目前的研究尚存在一些難點。一是抽樣的局限性：為尋求便利，非隨機(jī)對照，樣本不合理等。二是干預(yù)方法缺陷：方法不規(guī)范，未能排除混雜因素干擾。三是干預(yù)實施障礙：經(jīng)費(fèi)和時間的限制導(dǎo)致干預(yù)時間短，更細(xì)致的變化和更遠(yuǎn)期的效果無法評價；實施不便利，外部支持不足，導(dǎo)致干預(yù)對象不配合，回收率差。

目前兒童意外傷害發(fā)生率逐漸增加，但現(xiàn)階段這方面的研究并沒有形成體系，大多數(shù)研究者只是在各自原有的領(lǐng)域中探索與兒童意外相關(guān)的研究內(nèi)容，國家級和省級單位對兒童意外傷害的研究開展較少，而且絕大多數(shù)研究缺乏相應(yīng)的資金資助。因此，研究的代表性、影響力、資助強(qiáng)度、關(guān)注度還需要加強(qiáng)。

3.2 研究范圍要具有系統(tǒng)性

要預(yù)防兒童意外傷害的發(fā)生，不僅需要知道流行病學(xué)的分布和影響因素，還需要明確干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，為完善干預(yù)措施提供反饋。但是通過對現(xiàn)有研究范圍的分析發(fā)現(xiàn)，針對兒童意外傷害的流行病學(xué)特征和影響因素研究，國內(nèi)已有較多的研究成果，占93%以上，但是針對干預(yù)方法研究的較少，僅占4.9%，并且基本為教育干預(yù)，目前并未形成普遍認(rèn)可和可操作的干預(yù)模式。

未形成適宜干預(yù)方案的關(guān)鍵難點是：①干預(yù)措施單一，大多數(shù)干預(yù)研究僅是教育干預(yù)，但實際上綜合干預(yù)效果更明顯；②大多數(shù)研究未針對地方特色分析傷害類型和影響因素，未能區(qū)分真正有效果的干預(yù)手段；③干預(yù)效果評價缺陷，缺乏客觀指標(biāo)，如兒童意外傷害的發(fā)生率、死亡率、危險因素減少率等；④未考慮干預(yù)方案的外部性，未評價干預(yù)方案在非樣本地區(qū)的推廣。

理論研究的不足造成實踐中缺乏實施指南，很多地區(qū)雖然提出需要采取兒童意外的預(yù)防干預(yù)工作，卻因沒有適宜的干預(yù)實施方案而僅僅將需求停留在口頭上。由此可見，需加大干預(yù)研究的力度，為現(xiàn)實中兒童意外傷害干預(yù)實施提供正確的策略和可操作性的干預(yù)模式。

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