朱筱，田寶

腦卒中是臨床上最為常見的心腦血管疾病之一，涉及到由腦血管疾病引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，通常會導(dǎo)致一側(cè)身體癱瘓，行走困難，在語言、感知覺方面產(chǎn)生不同程度的障礙，同時(shí)腦卒中還會降低患者和家庭的社會-情感水平，使患者及其家庭產(chǎn)生較大的社會-情感壓力[1]。莊琴調(diào)查4萬名社區(qū)居民，有105名居民患有腦卒中，其中63例發(fā)生心理障礙，占60%[2]?？梢娔X卒中患者極易產(chǎn)生各種心理障礙，主要表現(xiàn)為情緒不安、緊張、恐懼、抑郁、焦躁、自卑等不良心理，甚至有自殺傾向，成為治療與康復(fù)的不利因素[3]。

本文從腦卒中的心理康復(fù)層面出發(fā)，采用溝通分析理論中自我狀態(tài)的概念，幫助患者、家庭和醫(yī)護(hù)人員學(xué)會識別并運(yùn)用自我狀態(tài)，更好地開展溝通，同時(shí)理解腦卒中康復(fù)過程中發(fā)生的行為反應(yīng)并最終帶來積極的康復(fù)結(jié)果。

1 自我狀態(tài)的概念

自我狀態(tài)的概念是溝通分析理論的基石。溝通分析理論(transactional analysis,TA)由美國心理學(xué)家Eric Berne及其同事于20世紀(jì)60年代創(chuàng)立，是一套心理治療、心理分析、人際溝通的理論和技術(shù)。國際溝通分析協(xié)會(ITAA)定義TA為：“一種人格理論，是針對個(gè)人的成長與改變的一種系統(tǒng)性的心理治療方法”[4]。

自我狀態(tài)(ego state)是“一種思想與感受一致的系統(tǒng)，借著一套相對應(yīng)的行為模式展現(xiàn)在外”[5]。這種內(nèi)在系統(tǒng)是無法觀察到的，但是表現(xiàn)在外的行為模式是可以觀察到的。Berne把自我狀態(tài)分為三部分：父母自我狀態(tài)(parent ego state)、成人自我狀態(tài)(adult ego state)和兒童自我狀態(tài)(child ego state)，簡稱為P-A-C模型[6]。見圖1。

每個(gè)人的人格中都包含這三個(gè)部分，只是每個(gè)人的每種自我狀態(tài)分布的能量不同，構(gòu)成了不同的人格特征。三種自我狀態(tài)的分布并不是一成不變，會隨著交流過程的內(nèi)容、對象和環(huán)境的改變而變化。在特定的時(shí)間、空間，某種自我狀態(tài)占優(yōu)勢，那么在交流中就會表現(xiàn)這種自我狀態(tài)相應(yīng)的特點(diǎn)[7]。當(dāng)某人按照父母的行為方式去感知、思維和情緒體驗(yàn)時(shí)，這個(gè)人就處在父母自我狀態(tài)；當(dāng)某人以實(shí)事求是的態(tài)度，客觀理智地進(jìn)行感知、思維和情緒體驗(yàn)時(shí)，這個(gè)人就處在成人自我狀態(tài)；當(dāng)某人像自己童年一樣，缺少控制、感情沖動、不負(fù)責(zé)任時(shí)，這個(gè)人就處在兒童自我狀態(tài)[8]，而健康的人格則是由成人自我主持大局，適時(shí)適地地表現(xiàn)三種自我狀態(tài)。

圖1 P-A-C結(jié)構(gòu)模型

2 自我狀態(tài)的判斷

Berne列出4種判斷自我狀態(tài)的方法：從行為表現(xiàn)來判斷；從社交互動來判斷；從過去經(jīng)驗(yàn)來判斷；從現(xiàn)象體驗(yàn)來判斷。完整的判斷需要把4種方法都用到，其中行為表現(xiàn)的線索最重要。

從行為表現(xiàn)上來說，是根據(jù)可觀察到的行為來判斷個(gè)體的自我狀態(tài)，包括話語、音調(diào)、手勢、姿態(tài)和面部表情，看這些不同的線索是否一致。例如，一個(gè)人端正地坐在椅子上，身體保持平衡，雙腳穩(wěn)穩(wěn)地踏在地板上，從身體姿勢中，能初步判斷這個(gè)人處在成人自我狀態(tài)中；同時(shí)，觀察面部表情和說話音調(diào)，如果臉部肌肉放松、視線向前，聲音平穩(wěn)，那么他就符合成人自我狀態(tài)的特征。

從社交互動上來說，在個(gè)體和他人互動時(shí)，雙方的自我狀態(tài)會有互補(bǔ)的情形，可以從別人和個(gè)體相處的自我狀態(tài)核對他處于什么自我狀態(tài)。

從過去經(jīng)驗(yàn)上來說，需要知道個(gè)體小時(shí)候的情況，詢問其父母或具有父母形象的人，幫助我們核對之前對他做出的判斷。

從現(xiàn)象體驗(yàn)上來說，是指個(gè)體鮮活地重新經(jīng)歷過去的事情，回憶童年的景象，根據(jù)這時(shí)的表現(xiàn)來判斷。

3 自我狀態(tài)的交流分析

交流分析是關(guān)于人與人之間以何種自我狀態(tài)進(jìn)行交流的分析。溝通的基本單位是交流，一個(gè)人的自我狀態(tài)發(fā)出的刺激加上另一個(gè)人自我狀態(tài)做出的反應(yīng)就是一次交流。具體表現(xiàn)為3種情況：互補(bǔ)的交流；交錯(cuò)的交流；曖昧的交流。

3.1 互補(bǔ)的交流

互補(bǔ)的交流指的是交流的向量彼此平行，而且反應(yīng)者的自我狀態(tài)就是原來發(fā)出刺激者所期待的自我狀態(tài)。特點(diǎn)是反應(yīng)符合原來的期待，如圖2所示，由于交流的向量始終是平行的，所以這種交流也被稱作平行的交流。

這種溝通的定律是：只要交流保持在互補(bǔ)狀態(tài)，溝通就能一直進(jìn)行下去，不會因?yàn)闇贤ㄟ^程出問題而被打斷[9]104-105。

圖2 互補(bǔ)的交流

3.2 交錯(cuò)的交流

交錯(cuò)交流指的是交流的兩個(gè)向量不平行，或者反應(yīng)者的自我狀態(tài)不是對方所期待的自我狀態(tài)。這種溝通定律是：當(dāng)一個(gè)交流呈現(xiàn)交錯(cuò)時(shí)，溝通會被打斷，只有一方或者雙方改變自我狀態(tài)，交流才能繼續(xù)下去。

圖3中，甲從自己的成人自我狀態(tài)向乙的成人自我狀態(tài)發(fā)出刺激，但是乙的回答帶有指責(zé)，是父母自我狀態(tài)的反應(yīng)，不符合甲的期待，因而形成交錯(cuò)的交流，這個(gè)溝通就不能持續(xù)下去，從這個(gè)意義上可以說交錯(cuò)的交流是失敗的。

但是交錯(cuò)的交流并不一定是不好的，當(dāng)互補(bǔ)的交流變成一種無效的循環(huán)模式或者使一方或雙方產(chǎn)生不舒服的感受時(shí)，就需要一方或雙方改變自我狀態(tài)，打破無效的互補(bǔ)交流。

圖3 交錯(cuò)的交流

3.3 曖昧的交流

曖昧的交流會同時(shí)傳達(dá)兩個(gè)層面的訊息，一個(gè)是社交層面的，即明顯的訊息；另一個(gè)是心理層面的，即曖昧的訊息。社交層面針對的自我狀態(tài)和心理層面針對的自我狀態(tài)是不一樣的。

圖4中，從社交層面來看，丈夫和妻子之間的交流是成人自我和成人自我狀態(tài)之間的交流，屬于互補(bǔ)的交流。如果加上他們的音調(diào)、表情或動作，交流就不同了[9]112-115。

丈夫(聲音嚴(yán)厲，質(zhì)問音調(diào)加重，雙眉緊皺)：你把我的襯衫放哪了？

妻子(聲音顫抖，頭低下，音調(diào)提高)：我就放在你的抽屜里。

從心理層面上看，丈夫是從父母自我狀態(tài)出發(fā)進(jìn)行質(zhì)問，而妻子則進(jìn)入兒童自我狀態(tài)，感到委屈。

圖中實(shí)線表示的是社交層面的交流，虛線表示的是心理層面的交流。由于曖昧交流中使用的自我狀態(tài)并不是雙方期待的自我狀態(tài)，所以，會使雙方或至少有一方產(chǎn)生不舒服的感覺。曖昧交流要重視非口語線索，因?yàn)樯缃粚用娴挠嵪⑹墙柚谡Z線索來傳遞的，而心理層面的訊息則必須觀察非口語的線索，包括手勢、音調(diào)、表情等，才能正確地識別這一交流模式。

圖4 曖昧的交流

4 腦卒中患者自我狀態(tài)分析

4.1 兒童自我狀態(tài)變化

和患有其他身體疾病的人一樣，腦卒中患者通常會表現(xiàn)出恐懼、焦慮、抑郁等癥狀，還可能會出現(xiàn)行為退化、自我偏見、沖動以及對他人的情感依賴[1]。他們表現(xiàn)出大量的自卑、沮喪、幼稚和任性的行為，就像是重演自己童年時(shí)的行為、想法和感受，可見腦卒中患者的兒童自我狀態(tài)行為大大增加，并占據(jù)優(yōu)勢地位。

4.2 成人自我狀態(tài)變化

腦卒中初期，由于患者的生理機(jī)能嚴(yán)重受損，客觀思維的能力也隨之減弱，加上他們的兒童自我狀態(tài)占主導(dǎo)，相應(yīng)地，成人自我部分會大大減弱?？陀^上來說，他們不能像腦卒中前那樣控制自己的身體和環(huán)境，自主性和獨(dú)立性減少，他們的成人自我不再能理智、客觀地分析問題并解決問題，只能焦慮地問自己“我還能自己走路嗎，能自己吃飯嗎？”“我還能工作嗎？”

4.3 父母自我狀態(tài)變化

隨著康復(fù)的進(jìn)行，患者的父母自我狀態(tài)也可能會慢慢增加，因?yàn)樗麄儍?nèi)在的父母自我狀態(tài)會為自己提供一些積極的、支持性的內(nèi)部信息和期望，來支撐自己度過這個(gè)時(shí)期。例如，他們會通過父母自我狀態(tài)照顧性的一面來鼓勵(lì)自己“別怕，你已經(jīng)度過了最壞的時(shí)期”“盡管你不再像從前那樣了，但你仍然很美?！碑?dāng)然，有些患者也會產(chǎn)生消極的內(nèi)部信息，比如“你不會成功的，怎么做都沒用”“如果你不懈努力，你就會完全獨(dú)立的?！边@些形式的訊息都是消極的，會使患者更加絕望，尤其是第二個(gè)信息，會導(dǎo)致患者不切實(shí)際的期望。

前面提到，健康的人格是由成人自我主持大局，適時(shí)適地地表現(xiàn)3種自我狀態(tài)，在3種自我狀態(tài)中自如地轉(zhuǎn)換。但腦卒中患者的成人自我狀態(tài)最少，兒童自我占據(jù)主導(dǎo)，這種不健康的人格特點(diǎn)不利于疾病的康復(fù)，患者甚至?xí)慌浜现委煟又夭∏椤?/p>

5 腦卒中患者的交流分析

5.1 腦卒中患者與家人的交流分析

由于身體疾病的限制，腦卒中患者的兒童自我狀態(tài)大大增加，相應(yīng)地，家人會增加父母自我狀態(tài)中照顧型的一面，提供充分的照料和護(hù)理，這在患病初期是必需的。但隨著康復(fù)的進(jìn)行，這種持續(xù)的精心照料可能會導(dǎo)致患者對家人父母自我狀態(tài)的依賴，因此，患者依賴性的兒童自我行為會增加，這又會引發(fā)家人支持性的父母自我行為增加，最終反過來又加強(qiáng)患者的兒童自我行為[10]。如此循環(huán)，會導(dǎo)致患者的過度依賴(C)和家人的過度保護(hù)(P)。

雖然患者和家人的交流中使用的自我狀態(tài)符合彼此的期待，但是長期進(jìn)行這種P-C互補(bǔ)交流，不利于雙方成人自我的發(fā)展，尤其不利于患者自主意識的發(fā)展。家人越多地減少父母自我狀態(tài)的行為，可能就會引導(dǎo)患者更多地減少兒童自我狀態(tài)的行為，Thomas Champeau(1983)曾用一個(gè)平衡板的圖示形象地描述這一過程。如圖5所示[1]。

圖5 平衡板

5.2 腦卒中患者與醫(yī)護(hù)人員的交流分析

醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療活動中最重要、最活躍的人際關(guān)系。不良的醫(yī)患溝通會引起醫(yī)患沖突和糾紛，進(jìn)而影響到患者的治療進(jìn)程和康復(fù)質(zhì)量[11]。在腦卒中康復(fù)過程中，和諧的醫(yī)患溝通也有利于腦卒中患者的心理康復(fù)。

我國醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏溝通能力的培訓(xùn)，在醫(yī)患溝通中往往存在一些不良溝通模式如權(quán)威型、指責(zé)型和賭氣型等，會加劇沖突或矛盾[12]。顏霞等調(diào)查顯示，30%的護(hù)士不知道如何與新住院的患者進(jìn)行溝通，33.3%的護(hù)士不知道如何采用不同的溝通技巧，33.3%的護(hù)士認(rèn)為沒有必要對患者解釋自己的護(hù)理操作，甚至還有83.3%護(hù)士基本不了解溝通的方式[13]。Lisa等研究發(fā)現(xiàn)放射科的醫(yī)生通常會從父母自我狀態(tài)對患者發(fā)出刺激，容易導(dǎo)致患者反感和不配合[14]。

我國醫(yī)護(hù)人員習(xí)慣用權(quán)威型的、批評型的父母自我狀態(tài)發(fā)出刺激，而患者也習(xí)慣用順從的、適應(yīng)的兒童自我狀態(tài)來回應(yīng)，從而形成一種互補(bǔ)的交流，即典型的P-C型交流模式。例：

護(hù)理人員(P)：“你的手怎么老是亂動，手上的針鼓了我可不管?！?/p>

患者(C)：“好的，我注意?！?/p>

這種P-C型的互補(bǔ)交流有助于提高工作效率，維持良好秩序，但是這種交流并不是成人之間健康的溝通方式，有待改進(jìn)。持續(xù)下去可能會陷入一種無效的模式，引起一方或雙方不舒服，這時(shí)就需要一方或雙方改變自我狀態(tài)，引發(fā)交錯(cuò)的交流，以便后面的交流更加順暢。

在上述P-C型交流中，醫(yī)護(hù)人員一味地指責(zé)，患者會一味地解釋，如果患者決定打斷這種交流，就需要改變兒童自我狀態(tài)，例如：

患者(A)：“請你教給我以后如何挪動手臂才能不鼓針呢?！?/p>

這樣，P-C型交流就被患者的成人自我狀態(tài)(A)行為交錯(cuò)開來，得以重新繼續(xù)下去。Karpmen(1971)提出，我們有能力選擇新的交流方式，來打破之前令人不舒服的交流，也可以誘導(dǎo)對方以你期望的自我狀態(tài)做出回應(yīng)[15]。

6 小結(jié)

由于腦卒中疾病的特殊性，以及康復(fù)過程長和效果不顯著的原因，腦卒中患者容易產(chǎn)生各種心理問題，不能擁有健康的人格，無法適時(shí)適地地表現(xiàn)三種自我狀態(tài)，也難以與家人和醫(yī)護(hù)人員開展健康的溝通，因而不利于腦卒中的康復(fù)。因此，對于家人和醫(yī)護(hù)人員來說，識別患者的自我狀態(tài)，調(diào)整自己的自我狀態(tài)，運(yùn)用健康的交流形式，才能不斷促進(jìn)患者的心理康復(fù)。

綜上所述，在腦卒中的初期階段，針對患者大量的兒童自我行為，醫(yī)護(hù)人員和家屬要多表現(xiàn)照顧性的父母自我狀態(tài)行為，提供悉心的照顧和關(guān)懷，讓他們產(chǎn)生積極的態(tài)度和自信。隨著康復(fù)的進(jìn)行，逐漸減少這種照顧行為，培養(yǎng)患者自身的獨(dú)立行為能力，增加成人自我狀態(tài)行為，直到慢慢恢復(fù)到腦卒中之前的AA的交流模式。圖5的平衡板模型同樣可以應(yīng)用到醫(yī)患溝通中，家人和醫(yī)護(hù)人員的下行運(yùn)動(父母自我到成人自我轉(zhuǎn)變)可以引發(fā)腦卒中患者的上行運(yùn)動(兒童自我到成人自我轉(zhuǎn)變)。在這種平衡板的上下運(yùn)動中，雙方都要盡可能地尋求腦卒中之前那種自主的、A-A交流的平衡點(diǎn)。

[1]Champeau T.Transactional analysis in stroke rehabilitation[J].Transactional Analysis J,1983,13(1):50-54.

[2]莊琴.中醫(yī)藥康復(fù)治療中風(fēng)后心理障礙的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2003,4(1):228-229.

[3]趙全榮.中風(fēng)患者的心理護(hù)理[J].臨床護(hù)理,2007,17(45):137.

[4]段琪.交互分析理論視角下大學(xué)生人際交往影響因素及提升策略[D].天津:天津大學(xué)職業(yè)技術(shù)教育學(xué)院,2011.

[5]Berne E.Transactional analysis in psychotherapy[M].New York:Grove Press,1961:11-12.

[6]Stewart I,Joines V.TA today:A new introduction to transactional analysis[M].Nottingham and Chapel Hill:Lifespace Publishing,1987.

[7]劉煊.淺談PAC相互作用理論在護(hù)患溝通中的作用[J].中國護(hù)理管理,2008,8(6):69-72.

[8]謝珊珊.相互作用分析在心理咨詢與治療中的作用[J].江蘇教育學(xué)院學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版),2009,25(3):24-28.

[9]艾恩·史都華,凡恩·瓊斯.易之新,譯.人際溝通分析練習(xí)法[M].臺北:張老師文化事業(yè)有限公司,1999.

[10]Sahs A,Hartman E.Fundamentals of Stroke Care[M].Washington D.C.:U.S.Government Printing Office,1976:228.

[11]朱蕾.淺談交互作用分析理論在護(hù)患溝通中的作用[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào),2009,(1):210-211.

[12]姚保明,黃高貴.PAC理論在醫(yī)患溝通中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(9):165-168.

[13]顏霞,張素,孟春英,等.溝通技巧對護(hù)理質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,1998,33(6):366-367.

[14]Lisa B,Manning DJ.Observations of radiographer communication:An exploratory study[J].Radiography,2006,12(4):276-282.

[15]Karpman S.Options[J].Transactional Analysis J,1971,1:79-87.