王一吉，周紅俊，李建軍，劉根林，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛(wèi)波，康海瓊，逯曉蕾 譯

外傷性脊髓損傷常常遺留能改變患者和家庭生活的長期殘疾[1]。這些外傷性脊髓損傷不僅會(huì)對(duì)患者的身體和心理造成影響，還會(huì)增加因長期綜合治療和康復(fù)以及生產(chǎn)力喪失所消耗的大量社會(huì)成本[1]。

盡管一些外傷性脊髓損傷不伴有脊柱骨折，但多數(shù)情況下，脊髓損傷都與其相對(duì)應(yīng)的脊柱損傷類型和損傷部位有關(guān)[2]。這些損傷的分類和命名方法差異很大。由于急性期的處理方式常常受到這些命名和分類方法的影響，毫無疑問這些差異不僅會(huì)影響治療和療效[3-4]，還會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的教育、科學(xué)研究和調(diào)查以及整體的醫(yī)療費(fèi)用[3,5-6]。一個(gè)廣泛認(rèn)可的損傷分類系統(tǒng)將會(huì)為患者的診斷和治療提供一種通用的語言和更一致的方法，這將有助于某些特定脊柱損傷治療方案的改進(jìn)[7]，這個(gè)理想系統(tǒng)將提供描述損傷的統(tǒng)一方法，同時(shí)有助于醫(yī)師的臨床決策過程[8]。

對(duì)于脊髓損傷來說，由于每個(gè)脊椎復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和脊柱本身不同節(jié)段脊椎間的多種變化使得很難對(duì)骨折和骨折脫位進(jìn)行簡單的分類。過去半個(gè)世紀(jì)中已經(jīng)提出了許多用于評(píng)估脊柱損傷和相應(yīng)癥狀的分類方法和評(píng)分系統(tǒng)。但是尚無一種公認(rèn)的可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集的方法[7,9-14]。

2002年，國際脊髓協(xié)會(huì)(ISCoS)和美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)共同召開會(huì)議，討論了有關(guān)在脊髓損傷研究中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)收集和報(bào)告這一新的倡議[15]，這一倡議促使了國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集的開發(fā)[16]，其中包括用于比較研究人群的最少的基礎(chǔ)描述性信息，從而能夠更加準(zhǔn)確和容易地比較研究結(jié)果。由于該核心數(shù)據(jù)集收集了是否存在脊柱損傷，因此開發(fā)了收集最少量的脊柱損傷相關(guān)數(shù)據(jù)的國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，用以補(bǔ)充核心數(shù)據(jù)集。本文將介紹國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的研發(fā)過程，數(shù)據(jù)元素的內(nèi)容以及數(shù)據(jù)編碼的應(yīng)用實(shí)例。

1 方法

由一個(gè)工作組負(fù)責(zé)撰寫國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的初稿，一部分組員由組長從脊柱損傷研究領(lǐng)域的專家中挑選出來，另一部分由國際脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)集執(zhí)行委員會(huì)的代表組成[15]。數(shù)據(jù)集的設(shè)計(jì)要求是能夠在國際上使用，無需巨大的花費(fèi)和復(fù)雜或強(qiáng)大的成像能力。雖然一些分類需要依靠先進(jìn)的影像學(xué)檢查，如MRI[17]和通過熟練的形態(tài)學(xué)分析來辨別損傷機(jī)制[12]，我們?cè)噲D避免這些復(fù)雜性，并保證數(shù)據(jù)集在各種臨床環(huán)境中的有效性和在廣大臨床醫(yī)師使用中的實(shí)用性。國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的開發(fā)包括以下步驟：

②由國際脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)集項(xiàng)目執(zhí)行委員會(huì)委員對(duì)初稿和大綱進(jìn)行評(píng)估；

③工作組通過電子郵件的方式對(duì)執(zhí)行委員會(huì)委員的意見進(jìn)行討論，并對(duì)數(shù)據(jù)集進(jìn)行適當(dāng)?shù)男薷模?/p>

④對(duì)此感興趣的有關(guān)國際科學(xué)專業(yè)組織和社會(huì)團(tuán)體，以及個(gè)人也參與了數(shù)據(jù)集的修訂；

⑤工作組對(duì)國際社會(huì)的意見進(jìn)行評(píng)估，推薦和采納了部分建議；

⑥ISCoS科學(xué)委員會(huì)和ASIA委員會(huì)委員對(duì)數(shù)據(jù)集進(jìn)行評(píng)估；

⑦工作組對(duì)科學(xué)委員會(huì)和ASIA委員會(huì)委員的意見進(jìn)行討論，對(duì)數(shù)據(jù)集進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)整；

⑧數(shù)據(jù)集在2011年5月最終完成；

⑨與美國國家神經(jīng)疾病與中風(fēng)研究所(NINDS)/美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)通用數(shù)據(jù)元素(CDE)計(jì)劃合作，完成對(duì)數(shù)據(jù)集變量的標(biāo)準(zhǔn)命名[18]。

有研究顯示，在TNBC中，AR作為唯一激素受體的類型占了37%[29]，并且多數(shù)研究結(jié)果支持AR的表達(dá)與腫瘤的浸潤和侵襲能力呈負(fù)相關(guān)性。在乳腺癌中，AR的陽性表達(dá)率越高，則腫瘤的組織學(xué)分級(jí)越低，腫瘤直徑越短，淋巴結(jié)受累數(shù)目也越少，而且與ER和PR陽性表達(dá)也呈現(xiàn)正相關(guān)性[6]。

2 結(jié)果

根據(jù)國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集[18-19]已確定的協(xié)議來設(shè)計(jì)國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集。該數(shù)據(jù)集可見附錄，在ISCoS網(wǎng)站上可以使用(www.iscos.org.uk)。

數(shù)據(jù)集包含7個(gè)變量，適用于各個(gè)骨骼發(fā)育階段(包括成熟和不成熟)的外傷性脊髓損傷患者?？梢栽趥笕我鈺r(shí)間點(diǎn)進(jìn)行該數(shù)據(jù)集的收集，下面將對(duì)數(shù)據(jù)集中的每一個(gè)變量進(jìn)行描述，并用3個(gè)案例來說明如何編碼數(shù)據(jù)。見圖1～3。

2.1 貫通傷或鈍器傷

該變量表示是否存在開放性或者貫通傷，該損傷是指由穿透表皮的尖銳物體或者子彈對(duì)脊柱和神經(jīng)元造成的損傷。而另一種損傷類型鈍器傷是指由未穿透表皮的撞擊通過皮下組織的傳導(dǎo)導(dǎo)致的脊柱和神經(jīng)元的損傷。

數(shù)值：0表示鈍器傷；1表示貫通傷；9表示不詳。

圖2

圖3

2.2 脊柱損傷

該變量表示是否存在脊柱損傷，包括骨性結(jié)構(gòu)和支持韌帶、關(guān)節(jié)囊，椎間盤和其他周圍軟組織的損傷。無骨折脫位型脊柱損傷也可能造成外傷性脊髓損傷，如頸椎病和急性外傷性脊髓中央綜合征，其脊柱從結(jié)構(gòu)角度看是完好的。

數(shù)值：0表示無脊柱損傷；1表示有脊柱、椎間盤和纖維環(huán)、韌帶、關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)的損傷；9表示不確定脊柱是否存在損傷。

2.3 單一節(jié)段或多節(jié)段脊柱損傷

該變量表示是單一節(jié)段脊柱損傷還是由一個(gè)完好的脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段間隔的多節(jié)段脊柱損傷。一個(gè)脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段定義為兩個(gè)相鄰椎體以及互相連接的椎間盤和韌帶。單一節(jié)段脊柱損傷可能有以下幾種類型：

?單一椎體水平(例如C6爆裂性骨折)

?單一運(yùn)動(dòng)節(jié)段(例如C5-6雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位)

?超過2個(gè)或更多相鄰的運(yùn)動(dòng)節(jié)段(如C6的淚滴樣骨折，損傷波及C5-6和C6-7的運(yùn)動(dòng)節(jié)段)

多節(jié)段損傷是指由至少一個(gè)未受損的運(yùn)動(dòng)節(jié)段間隔的兩個(gè)或更多的單柱損傷(如C5-6小關(guān)節(jié)脫位和C2的Hangman's骨折)

數(shù)值：0表示單一節(jié)段脊柱損傷；1表示2個(gè)或更多非連續(xù)的脊柱損傷；9表示無法確認(rèn)是否存在多節(jié)段損傷。

2.4 脊柱損傷節(jié)段編號(hào)

該變量是指在患者脊柱中按從頭到尾的順序用數(shù)字來對(duì)每一損傷節(jié)段進(jìn)行編號(hào)，而與脊柱損傷的嚴(yán)重程度以及是否造成神經(jīng)損傷無關(guān)。如果一個(gè)患者有寰椎Jefferson骨折同時(shí)伴有C6爆裂性骨折和L1壓縮性骨折，那么這些非連續(xù)的脊柱損傷都可用數(shù)字來進(jìn)行編號(hào)，最開始為1：Jefferson骨折；2：C6爆裂性骨折；3：L1壓縮性骨折。在這種情況下，需要有影像學(xué)的支持來對(duì)其他節(jié)段的損傷進(jìn)行變量4到7的編號(hào)。第4個(gè)變量表示從頭到尾順序中具有代表性的損傷。

數(shù)值：1表示只有一個(gè)損傷，也可表示最頭端的2個(gè)或更多的脊柱損傷；2表示僅次于最頭端的損傷；3、4和其它數(shù)值分別表示從頭到尾方向上第3個(gè)或第4個(gè)非連續(xù)的脊柱損傷。多節(jié)段損傷按上述標(biāo)準(zhǔn)判定，具體來說，一個(gè)損傷節(jié)段是指由至少一個(gè)完整的脊椎節(jié)段間隔的1個(gè)或多個(gè)相鄰的椎體水平/運(yùn)動(dòng)節(jié)段。99表示無法對(duì)脊柱損傷水平進(jìn)行排序和編號(hào)。

2.5 脊柱損傷節(jié)段

該變量是用來標(biāo)記每個(gè)受損的脊椎，對(duì)于單一椎體水平的損傷，如T5爆裂性骨折，可以確定其影響程度。對(duì)于一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段的損傷，如：C5-6關(guān)節(jié)面骨折，相鄰椎體的頭、尾兩側(cè)都可識(shí)別，用破折號(hào)“——”分開。

前綴“v”表示一個(gè)脊柱水平(椎體水平)，這有助于區(qū)別脊柱損傷和神經(jīng)損傷。頸部用vC00～vC07來表示。枕骨是最頭端的椎體水平，用vC00來表示。胸部用vT01～vT12表示。腰部用vL01～vL05來表示。骶骨是最尾端的椎體水平，用vS01～vS05表示。當(dāng)無法確定具體的脊柱平面，但可分辨脊柱節(jié)段(頸段、胸段、腰段和骶段)時(shí)，可用vC99、vT99、vL99和vS99來分別代表頸段、胸段、腰斷和骶段。當(dāng)脊柱平面和脊柱節(jié)段都無法確定時(shí)，用vX99表示。當(dāng)存在多節(jié)段脊柱損傷時(shí)，應(yīng)記錄每個(gè)損傷節(jié)段中的每一個(gè)受損椎體。

2.6 椎間盤和/或后縱韌帶復(fù)合體損傷

此變量表示在受損脊椎中是否存在椎間盤損傷或后縱韌帶復(fù)合體損傷。椎間盤損傷是指由于纖維環(huán)牽拉、平移或者旋轉(zhuǎn)所導(dǎo)致的外傷性破裂，也包括造成脊髓損傷的外傷性椎間盤突出。后縱韌帶復(fù)合體的急性損傷包括從枕骨到骶骨之間任何脊柱節(jié)段后縱韌帶復(fù)合體的受損，需依靠影像學(xué)確診。當(dāng)影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)棘突間距分離或擴(kuò)大，半脫位、骨折移位或者急性后凸畸形伴有小關(guān)節(jié)脫位時(shí)，可診斷后縱韌帶損傷。椎間盤和纖維環(huán)的外傷性損傷可能伴有后方結(jié)構(gòu)的牽拉、半脫位或脫位，此時(shí)應(yīng)記錄為椎間盤和后縱韌帶復(fù)合體的合并損傷。在這種復(fù)雜損傷的情況下，應(yīng)記錄損傷脊柱中的每一個(gè)節(jié)段。

數(shù)值：0表示沒有椎間盤和后縱韌帶復(fù)合體損傷；1表示存在椎間盤損傷或后縱韌帶損傷或者椎間盤和后方結(jié)構(gòu)的復(fù)合傷。當(dāng)無法確定椎間盤和后縱韌帶復(fù)合體的完整性時(shí)，用9表示。

2.7 外傷性移位

該變量表示是否存在外傷性移位(矢狀面和/或冠狀面相鄰椎體的錯(cuò)位)，可用正側(cè)位X線來確診。移位是指在矢狀面或冠狀面上頸椎與相鄰椎體有3.5 mm或以上的錯(cuò)位[20]，或者胸椎[20]和腰椎與上一個(gè)相鄰椎體有2.5 mm或以上的位移。目前對(duì)于頸椎和胸椎移位的診斷采用的是參考文獻(xiàn)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但工作組中的臨床專家對(duì)上述文獻(xiàn)中腰椎脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，并獲得了廣泛認(rèn)可。

數(shù)值：0表示無外傷性移位；1表示存在外傷性移位；9表示無法確定是否存在移位。當(dāng)錯(cuò)位繼發(fā)于退行性變時(shí)，如退行性滑脫，這些情況與外傷無關(guān)，應(yīng)記為0。當(dāng)存在多節(jié)段脊柱損傷時(shí)，應(yīng)記錄每個(gè)損傷節(jié)段中的每一個(gè)受損椎體。

3 討論

本文介紹了國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的研發(fā)過程，該數(shù)據(jù)集有利于在不同研究、不同中心和不同國家間進(jìn)行脊柱損傷數(shù)據(jù)的比較。為了使數(shù)據(jù)集盡可能簡單、實(shí)用，工作組盡可能地精簡了變量的數(shù)目，最后共同確定了評(píng)估脊柱損傷最為相關(guān)的7個(gè)變量。

我們建議國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集與國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集[16]收集的相關(guān)資料聯(lián)合使用。國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集包含的信息有：出生日期、受傷日期、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、致傷原因、合并損傷、脊柱手術(shù)和出院去向，還包括入院和出院時(shí)神經(jīng)資料(感覺和運(yùn)動(dòng)平面，ASIA殘損分級(jí))。這些變量不僅對(duì)于準(zhǔn)確的掌握患者概況十分必要，而且還可以在一些研究分析中作為脊柱損傷其他數(shù)據(jù)的補(bǔ)充。因?yàn)橹饕糜谂R床和科研，國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集可能會(huì)借鑒目前正在使用的特殊分類方法，這些分類方法可以提供一些特殊脊柱損傷類型的描述和處理信息[7,10,13]。

按照統(tǒng)一的方式收集數(shù)據(jù)和使用標(biāo)準(zhǔn)化的格式(數(shù)據(jù)集)不僅是快速、準(zhǔn)確收集數(shù)據(jù)所必需的，也是為了提高對(duì)患者處理水平或者研究目的而需要進(jìn)行多站點(diǎn)數(shù)據(jù)綜合和比較的基礎(chǔ)。因此，為了促進(jìn)具有可比性的最少量數(shù)據(jù)的收集和報(bào)告，對(duì)變量和相關(guān)應(yīng)答進(jìn)行了精心挑選和明確定義。

母語非英語的個(gè)人在應(yīng)用國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集前，需要對(duì)內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)的翻譯。工作組建議應(yīng)該遵循由Biering-Sorensen等[19]發(fā)表的專門用于國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集的翻譯指南。

最后，盡管國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集通過了國際組織中專家的同行評(píng)審，預(yù)計(jì)該數(shù)據(jù)集仍需要定期評(píng)估，修訂和更新。雖然這種分類方法可能會(huì)隨時(shí)間而改變，并需要收集更多內(nèi)容，但很可能在很長一段時(shí)間內(nèi)，這種使用簡單的分類系統(tǒng)都非常實(shí)用。

附錄：國際脊髓損傷脊柱損傷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集

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