楊延硯，張巧云，谷莉，劉楠，葛杰，呂錚，吳同絢，王慧，邢劍，周謀望

近年來我國康復醫(yī)療需求的迅速增長，對康復醫(yī)學教育尤其是繼續(xù)教育提出越來越高的要求[1]。國內現(xiàn)有的康復醫(yī)學繼續(xù)教育模式以醫(yī)師授課為主，治療師授課為輔，在面對不同的聽課人群時，其授課效果不能盡如人意。近幾年，我們在臨床工作的基礎上，大膽改革現(xiàn)有康復醫(yī)學繼續(xù)教育模式，由康復醫(yī)師及治療師同臺授課，優(yōu)勢互補，將理論與實踐更好地結合在一起，取得非常好的效果。

1 對象與方法

1.1 授課對象

參加本院2012年度第九屆全國骨科康復學習班的學員55人。

1.2 授課內容

肘關節(jié)傷病的康復、腕關節(jié)傷病的康復。

1.3 授課方法

分別采取兩種不同授課模式授課。

1.3.1 授課內容、版塊討論 首先兩組授課教師集中討論、備課，規(guī)定授課內容結構包括功能解剖、生物力學、康復評定、常見傷病的特點、臨床處理、常見并發(fā)癥及處理、康復治療、手法示范、病例討論等；之后每組授課教師進行組內討論。腕關節(jié)傷病康復組采取授課教師分別授課的模式，即醫(yī)師先講，治療師后講，二者自行分配授課內容；肘關節(jié)傷病康復組則采取授課教師同臺授課的模式，即醫(yī)師和治療師交互上臺，根據(jù)康復臨床的工作流程分擔授課內容，病例討論時同時在臺上，重現(xiàn)一體化的臨床工作模式。

1.3.2 課件準備、授課演練 各自準備課件并將內容合并，分組交流、演練，確保授課效果。

1.4 調查問卷

要求同時出席兩次課的學員填寫調查問卷，問卷內容包括兩部分。

1.4.1 滿意度調查 內容參考國家級繼續(xù)教育項目要求，包括內容安排、教材、信息量、理論教學、實例教學、理論與實踐相結合、授課形式、課堂互動、對教學工作的幫助、對臨床工作的幫助。每個項目有非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個選項。

1.4.2 與授課模式相關的調查問卷 選擇題：①以前是否運用過或見過醫(yī)師和治療師分別授課的授課模式；②以前是否運用過或見過醫(yī)師和治療師同臺授課的授課模式；③如果不考慮授課內容和授課教師水平，更為喜歡哪種授課模式；④在以后的工作中是否會運用醫(yī)師和治療師分別授課的方式；⑤在以后的工作中是否會運用醫(yī)師和治療師同臺授課的方式。除了選擇題，還要求學員用文字的形式描述兩種授課模式的優(yōu)缺點。

2 結果

2.1 一般資料

學員共55人，收回問卷48份，去除無效問卷3份(沒有同時出席兩次講座)，有效問卷45份。一般情況見表1。

表1 學員一般資料(n=45)

2.2 課程滿意度調查

兩次課程的學員滿意度均>90%。見表2。

2.3 授課模式相關調查

學員中運用或見過醫(yī)師和治療師分別授課的有32名(71.1%)，而沒有人運用或見過醫(yī)師和治療師同臺授課。77.8%學員更喜歡醫(yī)師和治療師同臺授課模式，22.2%選擇分別授課。93.3%學員表示在今后的教學工作中一定或可能會應用分別授課模式，88.9%一定或可能會應用同臺授課模式(χ2=0.549,P=0.459)。見表3。

表2 課程滿意度調查(%,n=45)

表3 授課模式相關調查(n=45)

3 討論

3.1 中國康復醫(yī)學教育現(xiàn)狀

康復醫(yī)學在我國起步較晚，大量康復醫(yī)師由骨科、神經內科、中醫(yī)科、內科等其他科室“轉行”而來，治療師則可能畢業(yè)于醫(yī)學、護理、體育等多個不同專業(yè)，教育背景更加復雜[2]。我們本次學習班的內容主要為骨科康復，45名學員中雖然97.8%都在康復科工作，但只有53.3%學員所學專業(yè)為康復醫(yī)學，另外46.7%學員的康復相關知識則依靠自學及繼續(xù)教育。雖然從上個世紀90年代開始，有些醫(yī)學院校陸續(xù)設置康復醫(yī)學課程，可是不過十幾至幾十學時，且課程內容設置隨意性很強，不能完全滿足康復工作的需要。有些院校雖然在近幾年開設了康復與物理治療專業(yè)用于培養(yǎng)康復治療師，但各院校教學目標、教學計劃、學時安排和課程設置差異較大，且?guī)熧Y力量和硬件設施等未能滿足學生增長的需求，教學質量無法保證，教學內容及模式遠遠落后于美國、日本等國家[3-5]。因此，可以說，無論康復醫(yī)師還是治療師，當真正步入臨床時，其相關專業(yè)理論知識與技能都是不夠的，繼續(xù)教育對其今后在專業(yè)上的發(fā)展至關重要。就像某些學者提出的：利用現(xiàn)職醫(yī)務人員在較短時間內，通過繼續(xù)教育提高對康復醫(yī)學的認識，向康復醫(yī)學專業(yè)轉化是一種節(jié)省人力、物力、財力及時間而行之有效的方法[6]。而遺憾的是，國內近幾年雖有一些關于康復醫(yī)學教育的研究[7-9]，而針對康復醫(yī)學繼續(xù)教育的則罕有報道。

臨床康復醫(yī)學工作團隊由康復醫(yī)師和治療師、護士等共同組成，其中康復醫(yī)師和治療師是團隊的核心。目前國內的現(xiàn)狀是，康復醫(yī)師的平均學歷高于治療師，導致國內康復醫(yī)師處于領導地位，再加上國內繼續(xù)教育對職稱的要求，造成了繼續(xù)教育幾乎只能由康復醫(yī)師授課的局面?？墒?，康復治療實踐中，手法治療是由治療師完成的，這些操作的經驗并不是康復醫(yī)師能夠講得清楚、說得明白的。以教授“肘關節(jié)傷病的康復”為例，康復醫(yī)師可以講授的是解剖、運動力學、疾病、手術、康復評定等相關基礎知識，可是涉及到具體康復治療，如以手法進行的關節(jié)松動術療法，手法強度、頻度、患者的反應等，康復治療師的經驗則毫無疑問地超過了康復醫(yī)師。目前國內治療師的來源除一部分畢業(yè)于醫(yī)學院?？祻团c物理醫(yī)學系外，還有畢業(yè)于體育院校、護理院?；蛴善渌恍┽t(yī)技科室轉行過來等，總體特點是有實踐經驗，但理論知識相對不足。所以，康復醫(yī)學的繼續(xù)教育，無論康復醫(yī)師還是治療師，獨立授課都存在不足之處。

3.2 康復醫(yī)師和治療師同臺授課教學模式的建立及應用

我們在前期教學工作的基礎上發(fā)現(xiàn)，中國的康復醫(yī)學繼續(xù)教育模式必須符合中國國情[10]。因此，在康復醫(yī)學科醫(yī)師和治療師一體化的臨床工作模式基礎之上，我們大膽改革了現(xiàn)有康復醫(yī)學繼續(xù)教育模式，由康復醫(yī)師和治療師同臺授課，師資力量優(yōu)勢互補，將理論與實踐更好地結合在一起，使得各類學員能夠充分受益。這一教學模式的建立靈感來自于臨床工作。在康復醫(yī)學臨床，康復醫(yī)師和治療師必須不斷交流，共同確定患者的康復目標、康復方案?？祻歪t(yī)師負責主導方向，但由治療師進行具體操作，并將在治療中遇到的問題隨時反饋給康復醫(yī)師，以便及時更改治療方案。既然工作模式如此，那么教學模式是否也可以借鑒呢？康復醫(yī)師和治療師同臺教學，由康復醫(yī)師負責講授基本概念、理論及臨床相關知識，治療師負責教授手法、物理因子治療的方法、操作步驟及實踐經驗。例如，肘關節(jié)傷病的康復，醫(yī)師負責講授肘關節(jié)解剖、生物力學、常見傷病的特點、臨床治療方法、手術術式、圍手術期并發(fā)癥的處理、康復評定等，而治療師則負責講授圍手術期康復治療具體操作、手法示范、強度、頻度的掌握等，并發(fā)癥中強調骨化性肌炎，講解時二位講師同時在臺上，介紹醫(yī)師和治療師在這個常見并發(fā)癥中各自需要關注以及臨床處理的重點及注意事項，病例分析時二人再次同臺，以討論的形式共同展示具體工作中康復治療每一步驟具體處理時需要注意的問題。這樣可以發(fā)揮二者的優(yōu)勢，而雙方在講臺上的互動也能夠增加教學的趣味性，更好地激發(fā)學員的興趣。

經過反復演練，我們在承擔的以下繼續(xù)教育項目中應用了這種新的繼續(xù)教育模式：國家級繼續(xù)教育項目“全國骨科康復學習班”(連續(xù)3屆)；荷蘭政府資助的四川省阿壩地區(qū)大骨節(jié)病及震后傷員康復培訓項目(共6期培訓)；衛(wèi)生部國際合作司及美國世健會合作的四川震后康復醫(yī)學培訓項目(共3期培訓)。實踐證明，這一新的授課模式得到了學員的一致好評。我們在2009年荷蘭政府資助的“四川省阿壩地區(qū)大骨節(jié)病及震后傷員康復培訓項目”中，進行了調查及培訓前、后測驗，結果顯示，100%學員對這種授課模式“非常滿意”，培訓后的平均測驗成績比培訓前提高51分。培訓后的工作回訪顯示，學員經過如此培訓，對自己在康復醫(yī)學工作中的定位有了更深刻的體會，可以很快地將所學應用于臨床，成為當?shù)氐目祻蛯I(yè)骨干，科內康復醫(yī)師和治療師之間的交流也更加順暢。這既解決了汶川地震后康復治療缺乏的燃眉之急，又為當?shù)乜祻歪t(yī)學的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎。

3.3 兩種不同授課模式的比較

醫(yī)師和治療師分別授課在各地的康復醫(yī)學繼續(xù)教育中已是屢見不鮮，而同臺授課卻是個創(chuàng)新之舉。學員中運用或見過醫(yī)師和治療師分別授課的有32名(71.1%)，而沒有人運用或見過醫(yī)師和治療師同臺授課。對于學習班形式的繼續(xù)教育，我們沒有辦法對同一內容進行不同模式的授課，因此在研究中選擇了兩個相似題目——“腕關節(jié)傷病的康復”及“肘關節(jié)傷病的康復”，在考察學員對課程滿意度的基礎之上，調查學員對不同授課模式的認可度。

3.3.1 學員對課程的滿意度 滿意度調查顯示，學員對兩個題目的內容安排、教材、信息量、理論教學、實例教學、理論與實踐相結合、授課形式、課堂互動、對教學工作的幫助以及對臨床工作的幫助的滿意度均在90%以上。可以說，學員對兩個題目的教學內容、效果以及授課教員都很滿意。也可以據(jù)此認為，我們在考察學員對授課模式的看法時，可以排除授課內容和授課教師水平的影響。

3.3.2 學員對授課模式的認可度 本研究中，雖然所有學員在之前都沒有見過醫(yī)師和治療師同臺授課，但對此種授課模式的認可度卻非常好。在問題“如果排除授課內容和教員授課水平的影響，你更喜歡哪種授課模式？”中，77.8%選擇了同臺授課。從文字反饋中可以看到，醫(yī)師和治療師同臺授課的主要優(yōu)勢包括：①方式更為接近臨床，兼顧了臨床康復醫(yī)師及治療師，優(yōu)勢互補，知識更系統(tǒng)、全面，所傳授不同層面的知識及技能更容易為臨床康復醫(yī)師及治療師接受、掌握；②課堂氣氛好，兩位教師同臺授課，間或交流，讓課堂氣氛更為輕松，有更多的興奮點，能夠更好地吸引學員的注意力，更容易在授課中增加互動；對臨床工作更有指導意義，學員在學習知識的同時，直接觀摩了康復醫(yī)師和治療師的良好交流、溝通模式，對自己在康復醫(yī)學工作中的定位更清楚，這對實際工作大有裨益；③體現(xiàn)了良好的團隊精神，尤其在病例分析環(huán)節(jié)，醫(yī)師和治療師可以相互提醒、討論抑或是爭辯，“交流的火花讓人倍感興奮”，甚至有學員提出“上課前不應該溝通病例，任憑理論和方法碰撞，在課堂上解決”，這未嘗不是一個值得探討的方向；④為本科康復醫(yī)師及治療師提供了一個新的交流平臺，在這種不斷的交流中，臨床醫(yī)師和治療師的臨床技能和授課水平都獲得了長足的進步，得到促進教學相長的意外效果。有學者提出，當代醫(yī)生的角色應當具備7個方面的要素：醫(yī)學專家/臨床決策者、交流者、合作者、管理者、健康促進者、學者及職業(yè)家[11]。溝通與交流，不止針對醫(yī)患之間，在康復科的醫(yī)師和治療師之間也同樣重要。在目前國內各家醫(yī)院的康復醫(yī)學科中，可以說康復醫(yī)師與治療師之間的工作關系十分微妙，很多醫(yī)院的醫(yī)師和治療師甚至沒有交流，反映在患者身上即出現(xiàn)治療脫節(jié)、醫(yī)囑與治療不相符的情況，有效的溝通才能保證患者治療的最優(yōu)化。在這一點上，醫(yī)師和治療師同臺授課顯然是優(yōu)于分別授課的。

3.4 醫(yī)師和治療師同臺授課教學模式的推廣應用前景

繼續(xù)教育學員都是在職人員，他們對授課模式的認可除了表現(xiàn)為接受這種授課模式下的學習之外，還應包括在自身工作中運用這種授課模式。因此，在本研究中，我們提出了問題“你在今后的教學工作中是否會運用這種授課模式？”。42人(93.3%)選擇“一定會”或“可能會”在工作中運用分別授課模式，40人(88.9%)選擇“一定會”或“可能會”運用同臺授課模式，可見兩種授課模式都有在教學工作中推廣的前景。不過，從數(shù)字上，我們可以看到似乎有更多的學員對于以后運用醫(yī)師和治療師分別授課的模式比較篤定(23例選擇“一定會”，19例選擇”可能會”)，而對于運用醫(yī)師和治療師同臺授課的模式則不是那么肯定(12例選擇“一定會”，28例選擇“可能會”)。這一方面跟學員本身的臨床、教學經驗、性格等相關，另一方面則反映出醫(yī)師和治療師同臺授課的局限性。根據(jù)文字反饋，醫(yī)師和治療師同臺授課的缺點主要包括：①課前準備費時多，要多次討論、磨合，壓力大，要求教員之間有足夠的默契；②授課教師在授課中有時顯得互相遷就，影響各自發(fā)揮，病例討論時教員有時過于投入，速度過快，影響學員理解。因此，要想充分發(fā)揮這種授課模式的優(yōu)勢、避免不足，還需教員之間反復溝通，積累更多的默契及經驗。

醫(yī)師和治療師同臺授課模式研究作為我科的教學創(chuàng)新項目榮獲“2012年度北京大學醫(yī)學部教學成果獎”，目前我科的繼續(xù)教育和進修醫(yī)師授課仍在采用此種授課模式。康復醫(yī)師和治療師在多次授課中反復交流，培養(yǎng)出越來越多的默契，這種默契不著痕跡地融入臨床工作，為科室工作也帶來了不容小覷的益處。希望這種新型繼續(xù)教育模式能夠進一步推廣、應用，讓更多康復從業(yè)人員受益。

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