黃亞青，時(shí)俊宇

(常州市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇常州 213003)

子宮平滑肌瘤是育齡婦女最常見(jiàn)的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50 歲婦女，35 歲以上婦女發(fā)病率約20%［1］，占女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤的52%［2］，但特殊類型的子宮平滑肌瘤臨床較少見(jiàn)，主要是指富于細(xì)胞性、奇異性、核分裂活躍的平滑肌瘤［3-4］等等。這類肌瘤術(shù)前難以診斷，需術(shù)中冰凍及術(shù)后病理確診，是具有特殊組織學(xué)形態(tài)特征的良性平滑肌瘤?，F(xiàn)就我院收治的44 例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，探討其診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008 年1 月至2012 年12 月經(jīng)手術(shù)確診為特殊類型子宮肌瘤44 例，年齡25～62 歲，中位年齡40 歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 44 例中24 例表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，其中6 例同時(shí)合并下腹隱痛;12 例以腹部包塊為主要表現(xiàn)，其中2 例包塊短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速;8 例無(wú)癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn);術(shù)前影像學(xué)檢查及其它輔助檢查術(shù)前均行盆腔超聲檢查，部分患者行CT 檢查，提示子宮漿膜下肌瘤10，肌壁間肌瘤24例，闊韌帶肌瘤8 例，粘膜下肌瘤2 例，同時(shí)行TCT，HPV 檢查，排除宮頸癌，有不規(guī)則陰道出血者行診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜病變，常規(guī)CA125檢查。

1.3 治療方式 子宮肌瘤剔除10 例，全子宮切除術(shù)26 例，全子宮雙附件切除8 例。

2 結(jié) 果

2.1 病理類型 根據(jù)中華婦產(chǎn)科學(xué)［5］關(guān)于特殊類型子宮平滑肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，44 例患者中富于細(xì)胞性平滑肌瘤30 例，奇異性平滑肌瘤3 例，核分裂活躍的平滑肌瘤4 例，粘液樣平滑肌瘤1 例，上皮樣平滑肌瘤2 例，淋巴管平滑肌瘤1 例，靜脈內(nèi)平滑肌瘤3 例。

2.2 隨訪與復(fù)發(fā) 全部患者隨訪至今。復(fù)發(fā)2 例，為子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤行肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，行全子宮切除，病理仍為富于細(xì)胞性平滑肌瘤，其余患者均存活，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

本組病例的發(fā)病年齡，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查，大體標(biāo)本與普通子宮肌瘤相似［6］，確診主要依靠病理組織學(xué)檢查［7］，因組織形態(tài)具有特殊性而容易誤診為惡性腫瘤，所以需要病理醫(yī)師對(duì)這些特殊類型的肌瘤提高認(rèn)識(shí)，明確性質(zhì)，指導(dǎo)臨床，其病理特征分別描述如下。

富于細(xì)胞性平滑肌瘤:瘤細(xì)胞豐富，排列緊密，呈編織狀，細(xì)胞大小形態(tài)尚一致，無(wú)異型性或僅個(gè)別細(xì)胞有異型性，核分裂相0～4 個(gè)/10 HPF;高度富于細(xì)胞性子宮平滑肌瘤的主要特征有:細(xì)胞構(gòu)成類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，具有突出的大的厚壁血管成分和裂隙樣間隙，至少在腫瘤的某個(gè)部位可以發(fā)現(xiàn)成束狀排列的平滑肌瘤的生長(zhǎng)方式，腫瘤邊緣與周圍的子宮肌層混為一體，缺乏泡沫樣組織細(xì)胞，容易與子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤混淆［8］。高度富于細(xì)胞性子宮平滑肌瘤(HCL)和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(EST)的特征見(jiàn)表1。

表1 高度富于細(xì)胞性子宮平滑肌瘤(HCL)和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(EST)的特征

奇異性平滑肌瘤:瘤細(xì)胞異型性明顯，胞核形態(tài)奇異，有的分葉狀，或有多核瘤巨細(xì)胞，易與平滑肌肉瘤混淆。但此型核分裂相少見(jiàn)，多見(jiàn)于妊娠或有外源性孕激素治療的生育期婦女［9］。

核分裂活躍的平滑肌瘤:某些典型的平滑肌瘤或富于細(xì)胞的平滑肌瘤中核分裂相可達(dá)15 個(gè)/10HPF 之多，細(xì)胞異型性不明顯，無(wú)凝固性壞死，無(wú)病理性核分裂，腫瘤邊緣無(wú)浸潤(rùn)性，注意臨床有無(wú)妊娠或口服避孕藥。

粘液樣平滑肌瘤:梭形和星形腫瘤細(xì)胞被豐富的弱嗜堿性，嗜Alcian 藍(lán)物質(zhì)分開(kāi)。粘液樣改變可能僅僅累及平滑肌瘤的一部分，在這樣的病例中伴有非粘液樣成分的腫瘤邊緣可能犬牙交錯(cuò)，如果沒(méi)有認(rèn)識(shí)到非粘液樣區(qū)域是腫瘤的一部分，這種表現(xiàn)可能酷似子宮肌層浸潤(rùn)。

上皮樣平滑肌瘤:由上皮樣細(xì)胞組成，切面呈黃色或灰黃色，鏡下腫瘤細(xì)胞通常排列成片塊、巢狀或條索狀，有時(shí)局灶呈叢狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核圓形，具有細(xì)點(diǎn)彩狀染色體的單個(gè)小核仁。通常分為三種亞型:平滑肌母細(xì)胞瘤、透明細(xì)胞平滑肌瘤、叢狀平滑肌瘤。需要和癌及間質(zhì)細(xì)胞肉瘤伴腺樣分化鑒別［10］。上皮樣平滑肌瘤通常核分裂相＜5/10 HPF，無(wú)細(xì)胞凝固性壞死，無(wú)細(xì)胞異型性或僅輕度細(xì)胞異形。上皮樣平滑肌肉瘤有兩種情況:(1)核分裂相≥5 個(gè)/10 HPF，無(wú)細(xì)胞凝固性壞死，有細(xì)胞異型性;(2)有細(xì)胞凝固性壞死伴有不同程度的細(xì)胞異型性和多少不一的核分裂相。目前很多學(xué)者都很重視腫瘤邊緣的檢查，需要多取材觀察有無(wú)邊緣浸潤(rùn)，結(jié)合其他形態(tài)學(xué)指標(biāo)，腫瘤邊緣有浸潤(rùn)者為惡性。

淋巴管平滑肌瘤:子宮肌層內(nèi)有境界不清的平滑肌結(jié)節(jié)，圍繞淋巴管并突入淋巴管腔內(nèi)。平滑肌細(xì)胞HMB-45 免疫染色陽(yáng)性。

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病:是一種非常少見(jiàn)的平滑肌瘤，特征為良性的平滑肌結(jié)節(jié)狀腫物及條索在靜脈管腔內(nèi)生長(zhǎng)。常擴(kuò)展到盆腔靜脈，偶進(jìn)入右心［11］。手術(shù)時(shí)如見(jiàn)到子宮表面有一種特殊的靜脈形態(tài)或暗紅色結(jié)節(jié)，或闊韌帶內(nèi)有結(jié)節(jié)或暗紅色包塊，或膀胱腹膜反折處?kù)o脈、宮旁靜脈、卵巢靜脈增粗或質(zhì)硬，應(yīng)提高警惕。

特殊類型子宮平滑肌瘤的處理方法與普通肌瘤相似，依據(jù)患者年齡，肌瘤部位，對(duì)生育的要求進(jìn)行相應(yīng)的適度的治療，應(yīng)避免過(guò)度治療，尤其對(duì)年輕尚未生育的患者，不必要的子宮切除屬過(guò)度治療，將對(duì)患者造成巨大的心理、生理創(chuàng)傷。但少數(shù)患者有復(fù)發(fā)傾向［12-13］，甚至子宮切除術(shù)后數(shù)年仍有復(fù)發(fā)，如子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，本組病例中2例子宮富于細(xì)胞性平滑肌瘤行肌瘤剝除術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)，所以術(shù)后需定期隨訪，本組患者隨訪期限內(nèi)全部存活，與國(guó)內(nèi)的報(bào)道一致［14-15］，所以預(yù)后良好。

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