孫艷平

產前超聲診斷是一項非常重要的產前診斷技術?！翱刂迫丝跀盗浚岣呷丝谒刭|”是我國的一項基本國策?！皟?yōu)生優(yōu)育”是我國計劃生育政策的一項重要內容。生個健康、活潑、可愛的小寶寶是每位準媽媽及每個家庭的美好愿望[1]。胎兒先天畸形又稱胎兒出生缺陷，專指胎兒期胎兒各器官結構存在的形態(tài)結構異常，合并或不合并功能異常。阻止低智兒、畸形兒的出生對提高中華民族整體素質有著重大意義，因此產前診斷與畸形兒篩查在我國越來越受到重視。產前超聲規(guī)定了診斷內容、方法、原則，形成了一整套產前超聲診斷細則，這樣保證了每位孕婦只要接受規(guī)定項目的產前超聲檢查，使胎兒畸形產前超聲檢出率大大提高。超聲檢查由于對胎兒無創(chuàng)傷，無致畸形作用，能反復動態(tài)觀察，胎兒圖像清晰，診斷準確，安全性高，是產前診斷與篩查畸形胎兒的重要工具[2]。目前，超聲檢查已成為產前診斷的首選方法。產科超聲醫(yī)師所面對的不只是一個孕婦，而是一個家庭，其工作關系到每個家庭的幸福。隨著生活水平的提高，產前超聲診斷現(xiàn)已受到人們的廣泛關注，并對其寄予了極大的期望。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月-2013年6月分娩的接受產前檢查的500例產婦，孕婦年齡17~49歲，平均年齡33歲，檢查孕周11~39周。

1.2 儀器與方法 用Voluson730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5~7.5 MHz，孕婦仰臥位，采取經腹部檢查，對這500例孕婦進行產前胎兒系統(tǒng)篩查。胎兒早期篩查觀察內容：可以觀察妊娠部位是否正常，胚胎是否存活，胚胎數目，估計妊娠齡，胎盤與宮頸內口的關系，胎頭及腹圍的完整性，四肢的顯示，心率的快慢，NT和NF的厚度，檢測靜脈導管的血流頻譜。檢測胎兒早期一些嚴重畸形。胎兒中晚期篩查觀察內容：（1）胎兒頭顱結構：大腦、大腦鐮、側腦室、脈絡叢、第三腦室、丘腦、小腦、小腦蚓部、后顱窩池、第4腦室等結構。（2）胎兒顏面部：前額、頰、眼眶、眼瞼、眼球、晶狀體、鼻、唇、牙槽嵴、上下頜。（3）胎兒胸部：胸腔的大小形態(tài)、雙側是否對稱、肺的回聲強度、心臟大小位置、心臟軸等。（4）胎兒心臟：心臟的位置、心率快慢、心律是否整齊、心臟搏動是否有力、觀察四腔心結構及心胸比值、房室和大血管連接是否正常等。（5）腹部：肝臟、膽囊、脾臟、胃、腸道、腹部大血管、雙腎、腎上腺、膀胱、外生殖器等。（6）脊柱：排列是否整齊。（7）四肢：各長骨長度形態(tài)、手足形態(tài)結構、手與前臂的關系及手的姿勢、足與小腿的關系等。（8）臍帶、胎盤、羊水的檢查：臍帶附著部位、數目、有無繞頸繞體、臍動脈血流，血流頻譜及S/D比值。胎盤位置、大小、厚度、成熟度、與宮頸內口的位置關系。羊水的測量探頭應垂直于水平面，其內不能有肢體或臍帶、羊水量的多少，綜合檢查結合胎方位建議分娩方式。

2 結果

接受檢查的500例孕婦中共查出胎兒畸形33例，5例心臟畸形，2例脊柱裂，1例胼胝體發(fā)育不全，3例腦積水，2例足內翻，3例肺囊腺瘤，3例Dandy-Wallker綜合征，5例唇裂，1例單側腎缺如，2例腹裂，3例淋巴管水囊瘤，1例隔離肺，2例腦膨出。其中超聲產前檢查漏診3例（出生后證實，1例隱形脊柱裂，1例隔離肺，1例單側腎缺如），診斷率91.6%。另外超聲檢查中還發(fā)現(xiàn)些微小異常：頸項透明層增寬、脈絡叢囊腫、腎盂增寬、單臍動脈、心室內強回聲光點、股骨略短、腸管回聲強、透明隔腔增寬、后顱窩池增寬、前置胎盤等。

3 討論

5例心臟畸形。右室雙出口：形態(tài)學右心室與主動脈和肺動脈兩條大血管共同連接。完全型大動脈轉位：主動脈起自右心室，肺動脈起自左心室，房室連接正常，心室無轉位。法洛四聯(lián)癥：肺動脈口狹窄主動脈增寬并騎跨室間隔室間隔缺損右室壁增厚。膜周部室間隔缺損：左心室長軸切面上主動脈下方可顯示膜周部室間隔連續(xù)性中斷[3]。完全型房室間隔缺損：二維超聲四腔心切面可觀察到室間隔上部及房間隔下部的連續(xù)性中斷，僅見一組房室瓣活動，共同房室瓣關閉線呈弓狀凸向室間隔的斷端。脊柱裂：脊柱縱切面可見病變部位脊柱兩光帶間距變寬或排列紊亂，橫切面呈“V”或“U”型，還可見中斷處呈囊性包塊，常合并無腦兒或腦積水。腦積水：側腦室大于15 mm。足內翻：脛腓骨長軸切面和足底平面可在同一切面內顯示。肺囊腺瘤：是肺組織錯構畸形，表現(xiàn)為胸腔內實性強回聲或囊實混合回聲腫塊。唇裂：3例是單純上唇處裂開，表現(xiàn)為一側上唇連續(xù)性中斷，中斷處為無回聲暗帶，暗帶可延伸達鼻孔，引起受累側鼻孔變形，變扁。另2例合并腭裂，為一側或雙側原發(fā)腭與繼發(fā)腭之間未融合。單側腎缺如：單側腎區(qū)、盆腔、胎兒腹腔及胸腔內均不能顯示胎兒腎臟圖像。腹裂：也稱內臟外翻，是腹壁全層完全性缺陷，內臟外翻至腹腔外，其表面無膜覆蓋，在羊水內自由漂浮。淋巴管水囊瘤：是淋巴系統(tǒng)的發(fā)育異常，表現(xiàn)為頸部厚壁囊腫，內部常有多個分隔帶。隔離肺：指氣管和支氣管肺芽接受體循環(huán)的血液供應而形成的無功能肺組織團塊。超聲表現(xiàn)為邊界清楚的強回聲包塊。腦膨出：指顱骨缺損伴有腦膜和腦組織從缺損處膨出[4]。胼胝體發(fā)育不全：胼胝體對大腦皮質的機能發(fā)育、學習與記憶起重要作用[4-5]。胎兒顱腦正中矢狀切面對產前診斷胎兒中樞神經系統(tǒng)異常極為重要，但受胎位、顱骨聲衰減等影響，只有在正枕前位、臀位等情況下才易獲得。超聲在冠狀切面和矢狀切面上，胼胝體均呈弧形薄帶狀低回聲。胼胝體發(fā)育不全時，側腦室增大呈淚滴狀，透明隔腔消失，第三腦室不同程度增大，且向上移位時，在胎兒正中矢狀切面和冠狀切面上均不能顯示出形態(tài)特殊的胼胝體結構，或僅顯示部分胼胝體，應考慮本病的發(fā)生[6-7]。胎兒Dandy-Walker畸形，是一種罕見的由器官組織發(fā)生形成發(fā)育障礙或異常所致的先天性神經系統(tǒng)發(fā)育畸形，指小腦蚓部全部或部分缺失，第四腦室與后顱窩擴張，1/3的Dandy-Walker畸形患兒存在腦室系統(tǒng)擴張。

Dandy-Walker綜合征可以分為典型和變異型兩種類型[8]，典型的Dandy-Walker綜合征聲像圖表現(xiàn)：兩側小腦半球分開，中間無聯(lián)系，蚓部完全缺如，顱后窩池明顯增大，第四腦室擴張、兩者相互連通。Dandy-Walker變異型聲像圖表現(xiàn)：兩側小腦半球之間在顱后窩偏上方仍可見小腦蚓部將它們聯(lián)系起來，聲束平面略下移可見下蚓部缺失，兩小腦半球分開。后顱窩池擴張，可伴有第四腦室擴張，兩者相互聯(lián)通，聯(lián)通處呈細管狀[9]。凡生育過畸形兒的婦女再次分娩畸形兒的可能性較一般高得多，孕婦有過神經管畸形生產史者，再患率可增加3%~5%，有兩次神經管缺陷生產史者，再患率可增至10%~20%。另外頸項透明層增寬：在孕11~13周末或頭臀徑45~84 mm時進行測量NT（頸后透明層）檢查[10]。NT：是指胎兒頸部皮下無回聲帶，位于皮膚高回聲帶與深部軟組織高回聲帶之間。測量NT標準平面為胎兒正中矢狀切面。NT增厚的臨床意義：是染色體異常，最常見21-三體綜合征，頸部淋巴水囊瘤。是多種畸形和某些綜合征的常見表現(xiàn)，如先天性心臟結構畸形、骨骼系統(tǒng)畸形，如膈疝、腹裂等。胎兒病變及不良妊娠結局的流行隨NT厚度的增加而呈指數上升。脈絡叢囊腫：在均質強回聲的脈絡叢內見到圓形或橢圓形無回結構，多為3~5 mm大小。腎盂分離：表現(xiàn)腎盂前后徑擴張，當大于7 mm時應經常復查。單臍動脈：指臍動脈只有1條，表現(xiàn)臍帶橫斷面上僅見兩個管腔，較大的為臍靜脈，較小的為臍動脈，也可用彩色多普勒顯示臍帶根部膀胱兩側源于髂動脈的臍動脈來判斷。心室內強回聲光點：為心臟四腔心切面上、心室腔內、乳頭肌或腱索部位的點狀孤立灶性強回聲。股骨的略短：如測量股骨小于相應孕周的第五百分位數而其他生長指標正常。腸管強回聲：其回聲強度接近或高于骨回聲。透明隔腔增寬：是兩側側腦室前角中間的間隔，大于10 mm為異常，需密切觀察。后顱窩池增寬：指胎兒小腦池與顱骨內側面前后徑的距離≥10 mm，應隨訪觀察。前置胎盤：孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露的情況。部分前置胎盤發(fā)病很快，病情難以控制，需盡早手術治療[11]。目前前置胎盤的主要檢查方法為B超檢查，可依照宮頸內口和胎盤下緣的關系明確類型，準確率高，可達到95%以上，且可重復操作。鼻骨缺失或發(fā)育不全：鼻骨缺失或發(fā)育不全是唐氏綜合癥非常敏感的標志物[12]。妊娠晚期羊水過少的病因現(xiàn)在認為十分明確，主要與羊水產生減少、或者羊水吸收及外漏增加有關[13]。一旦確診羊水過少，應對孕婦及胎兒進行嚴密監(jiān)測，羊水極少應立即行剖宮產術終止妊娠，提高新生兒的生存率，改善妊娠結局。

現(xiàn)代醫(yī)學已將胎兒當作一個人來看待，不再是以往認為的胎兒是母體器官的一部分[14]。超聲顯像不僅能對胎兒的形態(tài)結構進行觀察與了解，而且能實時地觀察到胎兒在宮內的運動、行為以及胎兒血流動力學變化[15]。異位妊娠是一種受精卵著床于子宮以外的部位的異常妊娠，由于子宮以外部位不能提供像子宮一樣供受精卵生長發(fā)育的良好環(huán)境，常常難以完成妊娠過程，并且由于胚胎的生長，常常導致異位妊娠部位破裂出血，嚴重危及生命[16]。近年來異位妊娠的發(fā)病率有明顯上升趨勢，保守治療的關鍵在于早期診斷，而B超影像技術及血β-hCG檢測技術的聯(lián)合應用為早期診斷提供了條件[17]。經腹超聲是傳統(tǒng)的診斷異位妊娠的方法，其優(yōu)勢在于探查范圍廣，可發(fā)現(xiàn)離盆腔較遠的異位妊娠，能較為準確地顯示腹腔的積液量，提示患者的一般狀態(tài)[18]。在由剖宮產手術引發(fā)的并發(fā)癥中，子宮峽部切口部位妊娠的患者占有一部分比例，該患者的確診難度并不高，一般可經超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶[19]。但若病情未能得到有效控制，側有可能導致胎盤植入、前置胎盤與胎盤粘連，嚴重時引發(fā)患者子宮破裂。若懷疑有染色體異常的遺傳病胎兒，可在超聲引導下抽取少量絨毛組織或羊水，再進一步遺傳學檢查。這項工作對優(yōu)生非常有價值。超聲還能觀察性別，但要注意的是，禁止有性別偏愛而造成人類性別比例失調。

三維超聲成像，提供豐富的三維空間信息，使圖像較為直觀，提供更多的診斷信息，利用三維超聲對胎兒面部、脊柱、肢體成像，是對二維超聲的重要輔助[20-21]。胎兒產前超聲診斷是一個復雜的過程，最基礎的是要掌握正常胎兒各器官產前診斷的標準切面及胎兒正常超聲解剖。正常標準切面是認識和發(fā)現(xiàn)胎兒異常的最基本條件。如顱后窩的消失，提示有脊柱裂的可能。胎兒心臟四腔心不對稱可能是左心室流出道或主動脈畸形，也可能是右心室流出道或肺動脈異常。如“雙泡征”提示十二指腸閉鎖。如節(jié)段性腸管擴張?zhí)崾灸c梗阻。胃泡極小或胃不顯示伴羊水少提示食道閉鎖可能。產前超聲檢查是篩查胎兒結構畸形的非侵入性和無創(chuàng)性影像學首選方法。

[1]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].第5版.北京：科學技術文獻出版社，2006：902.

[2]吳鐘瑜.實用婦產科超聲診斷學（修訂版）[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2000：195.

[3]王彧，張穎，蔡愛露，等.三維超聲STIC技術在診斷胎兒完全型房間隔缺損中的應用[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2013，1（16）：51-52.

[4]夏國園，陳金龍.超聲對胎兒胼胝體發(fā)育及發(fā)育不全的診斷價值[J].中華超聲影像學雜志，2005，14（12）：948-949.

[5]徐婉紅，呂國榮，金鵬，等.超聲檢測胎兒胼胝體發(fā)育及畸形[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19（3）：82-84.

[6]王雷，蔣玉鑫，程玉芳，等.胎兒Dandy-Walker畸形的產前超聲診斷[J].中國醫(yī)學影像技術，2004，20（3）：440-442.

[7]嚴英榴.產前超聲診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：203.

[8]李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：154-156.

[9]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].第4版.北京：科學技術文獻出版社，2002：1404.

[10]王晨虹，李勝利，黃季春，等.產科超聲檢查[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：23.

[11]王翠俠.妊娠合并前置胎盤46例臨床觀察及護理[J].中外醫(yī)學研究，2013，6（18）：96.

[12]曹翠華.妊娠晚期羊水過少113例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（14）：1737-1738.

[13]催谷妮.妊娠晚期羊水過少與妊娠結局的臨床研究[J].中外醫(yī)學研究，2012，2（4）：121.

[14]李勝利.胎兒畸形產前超聲診斷學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：2.

[15]任曉坤.異位妊娠患者尿β-hCG水平變化的觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，1（1）：101.

[16]陳嵐.米非司酮與甲氨喋呤聯(lián)合治療異位妊娠的臨床觀察[J].中外醫(yī)學研究，2013，6（18）：12-13.

[17]魏志杰.經腹超聲及經陰道超聲診斷異位妊娠的價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合志，2011，20（19）：2422-2423.

[18] Juarez Ocana S J， Fajardo Gutierrez A， Perez Palacios G， et al. The trend in pregnancies terminated by a cesarean operation in Mexico during 2002-2006[J]. Ginecol Obstet Mex，2010，67（7）：308-318.

[19]李瓊，馮淑英，李小毛，等.子宮峽部剖宮產切口部位妊娠30例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（13）：145-148.

[20]張碧波.超聲診斷胎兒畸形的價值及其局限性[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，1（5）：85.

[21]張曉紅，陳文惠，陳建芳，等.三維動態(tài)彩色多普勒超聲在產前診斷胎兒畸形中的應用研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（19）：76-78.